Синдром тромбоэмболии легочной артерии

Эликвис: инструкция по применению и отзывы

Латинское название: Eliquis

Код ATX: B01AF02

Действующее вещество: апиксабан (аpixаban)

Производитель: BRISTOL-MYERS SQUIBB Manufacturing Company (Пуэрто-Рико)

Актуализация описания и фото: 23.11.2019

Цены в аптеках: от 738 руб.

Эликвис – ингибитор фактора Xa, антикоагулянт прямого действия.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма – таблетки, покрытые пленочной оболочкой:

• Эликвис 2,5 мг: круглые, двояковыпуклые, желтого цвета, на одной стороне гравировка «893», на другой – «2 1 /₂» (по 10 шт. в блистерах, в картонной пачке 1, 2, 6 или 10 блистеров);
• Эликвис 5 мг: овальные, двояковыпуклые, розового цвета, на одной стороне гравировка «894», на другой – «5» (по 10 шт. в блистерах, в картонной пачке 2, 4, 6 или 10 блистеров; по 14 шт. в блистерах, в картонной пачке 4 блистера).

Состав одной таблетки:

• активное вещество: апиксабан – 2,5 или 5 мг;
• вспомогательные компоненты: кроскармеллоза натрия, лаурилсульфат натрия, магния стеарат, микрокристаллическая целлюлоза, лактоза;
• состав пленочной оболочки: таблетки по 2,5 мг – опадрай II желтый (лактозы моногидрат, гипромеллоза 15 cps, триацетин, титана диоксид, краситель железа оксид желтый), таблетки по 5 мг – опадрай II розовый (лактозы моногидрат, гипромеллоза 15 cps, триацетин, титана диоксид, краситель железа оксид красный).

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Апиксабан – антикоагулянт прямого действия. Препарат является селективным ингибитором фактора свертывания крови Xa (FXa), избирательно и обратимо блокирующим активный центр фермента, для реализации антитромботической активности которого не требуется наличие антитромбина III. Он ингибирует как свободный, так и связанный фактор FXa, а также подавляет активность протромбиназы. Опосредованно ингибирует агрегацию тромбоцитов, индуцированную тромбином, но не оказывает прямого влияния. Вследствие ингибирования активности FXa апиксабан предотвращает образование тромбина и тромбов. Из-за подавления этого фактора изменяются некоторые показатели системы свертывания крови: увеличивается МНО (Международное нормализованное отношение), удлиняется АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) и протромбиновое время. При приеме Эликвиса в терапевтической дозе эти изменения незначительны и в основном вариабельны, поэтому данные показатели не рекомендуется использовать для оценки фармакодинамической активности апиксабана.

Способность апиксабана ингибировать активность FXa подтверждена хромогенным тестом с использованием гепарина Rotachrom. Изменение анти-FXa активности прямо пропорционально повышению плазменной концентрации апиксабана, при этом максимальная активность отмечена при достижении максимальной концентрации препарата в плазме крови. Линейная зависимость между концентрацией апиксабана и его анти-FXa активностью регистрируется в широком диапазоне терапевтических доз Эликвиса. При изменении дозы и концентрации апиксабана изменения анти-FXa активности более выражены, но менее вариабельны по сравнению с показателями свертывания крови.

У пациентов, принимающих препарат для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии при неклапанной фибрилляции предсердий, отношение максимального и минимального уровня анти-FXa активности в перерыве между приемами доз составляет менее 1,7. У пациентов, которые применяют Эликвис для лечения тромбоза глубоких вен или профилактики его рецидивов, данное отношение – менее 2,2, а у пациентов, которым препарат назначен после планового эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава – не превышает 1,6.

Во время применения апиксабана нет необходимости постоянно мониторировать его антикоагулянтный эффект, однако может быть полезным проведение калиброванного количественного теста анти-FXa активности в случаях, когда информация об уровне апиксабана в крови может повлиять на решение о продолжении терапии.

У пациентов, получающих апиксабан, регистрируется меньшее число кровотечений, чем у больных, принимающих варфарин.

Фармакокинетика

Основные фармакокинетические характеристики апиксабана:

• всасывание: после приема внутрь вещество быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация отмечается через 3–4 часа после приема. Пища не влияет на фармакокинетические показатели апиксабана. При применении Эликвиса в суточных дозах до 10 мг абсолютная биодоступность препарата составляет порядка 50%, фармакокинетика имеет линейный характер. В случаях приема препарата в дозах более 25 мг в сутки уменьшается всасывание препарата, из-за чего снижается его биодоступность. Индивидуальная вариабельность показателей метаболизма апиксабана низкая или умеренная (20–30%);
• распределение: объем распределения – примерно 21 л. Связь с белками плазмы – около 87%;
• метаболизм: основные пути биотрансформации апиксабана – это О-деметилирование и гидроксилирование по 3-оксопиперидиниловому остатку. Метаболизируется препарат преимущественно при участии изофермента CYP3A4/5, в меньшей степени – с участием изоферментов CYP1A2, 2С19, 2С9, 2С8, 2J2. В плазме крови апиксабан циркулирует в неизмененном виде, активных метаболитов, циркулирующих в кровотоке, нет. Апиксабан также является субстратом белка резистентности рака молочной железы (BCRP), P-гликопротеина и транспортных белков;
• выведение: апиксабан в основном выводится через кишечник. Почечная экскреция составляет порядка 27% от общего клиренса, который составляет

3,3 л/ч. Примерно четвертая часть принятой дозы препарата выводится в виде метаболитов. Период полувыведения – 12 часов.

Фармакокинетика в особых клинических случаях:

В концентрациях до 20 мкмоль/л апиксабан не является индуктором изоферментов CYP3A4/5, CYP2B6 и CYP1A2, поэтому при совместном применении, вероятно, не будет влиять на клиренс лекарственных средств, в метаболизме которых участвуют указанные изоферменты.

Апиксабан не оказывает значимого ингибирующего влияния на активность Р-гликопротеина.

Влияние других препаратов на фармакокинетику апиксабана

Ингибиторы изофермента CYP3A4 и Р-гликопротеина могут повышать средние значения AUC и максимальной концентрации апиксабана, поэтому при их одновременном применении следует соблюдать осторожность, коррекция доз не требуется.

Индукторы изофермента CYP3A4 и Р-гликопротеина могут приводить к снижению средних значений AUC апиксабана и его максимальной концентрации. При комбинированной терапии коррекция дозы Эликвиса не требуется, но лечение должно проводиться с осторожностью. Исключение составляют случаи, когда апиксабан назначается для лечения ТГВ и ТЭЛА – таким пациентам не рекомендуется одновременное применение мощных индукторов изофермента CYP3A4 и P-гликопротеина.

При сочетанном применении апиксабана с эноксапарином отмечается аддитивный эффект в отношении активности FXa.

Признаки взаимодействия апиксабана с ацетилсалициловой кислотой (в дозе 325 мг 1 раз в сутки) у здоровых добровольцев отсутствовали. Однако у чувствительных пациентов следует учитывать вероятность более выраженного фармакокинетического взаимодействия.

В период терапии апиксабаном не рекомендуется назначать препараты, которые могут привести к развитию серьезных кровотечений: антагонисты витамина K и другие пероральные антикоагулянты, антагонисты рецепторов к гликопротеинам IIb/IIIa, тромболитические лекарственные средства, декстран, дипиридамол, сульфинпиразон, нефракционированный гепарин или производные гепарина (в т. ч. низкомолекулярные гепарины), прямые ингибиторы тромбина II (например, дезирудин), олигосахариды, ингибирующие FXa (к примеру, фондапаринукс). Необходимо отметить, что нефракционированный гепарин может применяться в дозах, поддерживающих проходимость венозного/артериального катетера. Не рекомендуется одновременное применение других антиагрегантов или других антитромботических препаратов у пациентов после планового эндопротезирования коленного/тазобедренного сустава.

У пациентов с острым коронарным синдромом и многочисленными сопутствующими заболеваниями (кардиальными или некардиальными) значительно повышается риск кровотечений в случае совместного приема ацетилсалициловой кислотой или проведения тройной антитромботической терапии (применение комбинации апиксабан + ацетилсалициловая кислота + клопидогрел).

У пациентов с фибрилляцией предсердий риск кровотечений повышен при одновременном применении одного или двух антиагрегантов, поэтому такая комбинация препаратов может быть назначена после оценки пользы и рисков. Во время лечения требуется тщательный контроль состояния пациентов.

Мощные индукторы CYP3A4 и P-гликопротеина (такие как препараты зверобоя продырявленного, карбамазепин, фенитоин, рифампицин и фенобарбитал) могут в два раза снижать концентрацию апиксабана в плазме крови. Подобные комбинации следует применять с осторожностью. Если Эликвис назначается для лечения ТГВ или ТЭЛА, совместное применение мощных индукторов CYP3A4 и P-гликопротеина не рекомендовано.

Не было выявлено клинически значимого взаимодействия при одновременном применении атенолола, фамотидина.

Аналогами Эликвиса являются Ксарелто, Арикстра.

Сроки и условия хранения

Хранить при температуре до 30 °C в недоступном для детей месте.

Срок годности – 3 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы об Эликвисе

Согласно отзывам, Эликвис – эффективное антикоагулянтное средство. Его часто назначают для снижения риска системной тромбоэмболии и инсульта, особенно пациентам с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью, инсультом в анамнезе, а также лицам преклонного возраста. По сравнению с ривароксабаном, варфарином и антагонистами витамина K при приеме апиксабана риск развития кровотечений значительно меньше, поскольку это вещество блокирует только один этап коагуляции. Кроме того, Эликвис меньше взаимодействует с другими лекарственными средствами, его дозы легко подбираются, в отличие от варфарина.

Эликвис удобен в применении: пациентам назначается фиксированная доза 2 раза в сутки, благодаря чему отпадает необходимость постоянного лабораторного контроля. Особенно важен этот фактор при мерцательной аритмии с назначением антикоагулянтов пожизненно для предупреждения кардиоэмболического инсульта.

Отзывы о препарате преимущественно положительные. Некоторые пациенты жалуются на возникновение побочных эффектов.

Одним из осложнений при использовании апиксабана является кровотечение. Для уменьшения его риска рекомендуется проводить антитромботическую терапию как можно более короткими курсами.

Цена на Эликвис в аптеках

Примерные цены на Эликвис: таблетки по 2,5 мг (20 шт. в упаковке) – 793–920 руб., таблетки по 2,5 мг (60 шт. в упаковке) – 2288–2678 руб., таблетки по 5 мг (20 шт. в упаковке) – 794–868 руб., таблетки по 5 мг (60 шт. в упаковке) – 2289–2668 руб.

Что такое лёгочная гипертензия и как её лечить

Легочная гипертензия (ЛГ) – это заболевание, в ходе которого увеличивается давление в легочной артерии. В норме систолическое давление в малом круге кровообращения должно составлять 18-25 мм рт.ст., диастолическое — 6-10 мм рт.ст., а среднее удельное давление – в пределах 12-16 мм рт.ст. Диагноз «легочная гипертензия» ставится в случае, если среднее удельное давление превышает 30 мм рт.ст. при физической нагрузке и 25 мм рт.ст. в состоянии покоя.

Этот недуг значительно ухудшает состояние пациента и имеет неблагоприятный прогноз. В некоторых случаях он развивается медленно, поэтому пациенты могут долгое время не подозревать о том, что имеют легочную гипертензию, и начинают лечение на поздней стадии. Но помните, что в любом случае не все потеряно: если у вас диагностировали данную болезнь, вы можете улучшить свое состояние благодаря специальным народным средствам. Они уменьшают давление в легочной артерии и снимают неприятные симптомы.

Стадии легочной гипертензии

Итак, мы знаем, что такое ЛГ, теперь пора поговорить о ее стадиях. На основании давления, измеренного в легочной артерии, заболевание делится на три группы:

• легкая легочная гипертензия — соответствует среднему удельному давлению 25-36 мм ртутного столба;
• умеренная легочная гипертензия – давление составляет 35-45 мм рт.ст.;
• тяжелая легочная гипертензия – давление превышает 45 мм рт.ст.

Естественно, чем выше степень тяжести болезни, тем хуже ее прогноз.

Причины и виды ЛГ

Причина ЛГ – устойчивое повышение давления в легочных сосудах. Это может быть следствием следующих факторов:

• болезни сердца, пороки клапанов (митральная регургитация) или синдром Айзенменгера при врожденных аномалиях;
• заболевания легких, такие как пневмокониоз, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), синдром апноэ сна;
• заболевания соединительной ткани, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и пр.;
• осложнения после тромбоэмболии легочной артерии;
• другие заболевания, повреждающие легочные сосуды (ВИЧ-инфекция, портальная гипертензия, отравление токсичными препаратами).

Легочная гипертензия с точки зрения причин появления делится на 4 группы:

• легочная артериальная гипертензия — в основном вызвана заболеваниями соединительной ткани, ВИЧ — инфекцией, портальной гипертензией, пороками сердца;
• венозная легочная гипертензия – развивается в результате болезней левого клапана или левого желудочка сердца;
• легочная гипертензия, связанная с заболеваниями органов дыхания или гипоксией — в основном появляется за счет интерстициального заболевания легких, ХОБЛ, нарушений дыхания во время сна, хронической горной болезни;
• легочная гипертензия, связанная с хронической тромбоэмболией — вызвана закупоркой легочных артерий.

Первичная легочная гипертензия

Первичная форма также иногда называется термином «идиопатическая легочная гипертензия». Она возникает редко (примерно 2 случая на миллион человек), ее этиология неизвестна. Заболевание чаще диагностируется у женщин среднего возраста. Факторами риска, в дополнение к сказанному выше, является наличие в семейном анамнезе гипертонии, инфекционных заболеваний и портальной гипертензии.

Первичная легочная гипертензия протекает со спазмом сосудов в малом круге кровообращения. При этом наблюдается чрезмерная свертываемость крови. Прогноз очень неблагоприятен. Однако, если вам поставили диагноз первичная легочная гипертензия, не стоит отчаиваться. Лучше возьмите себя в руки и начните лечение народными средствами – это поможет продлить жизнь на много лет.

Вторичная легочная гипертензия

Она развивается на фоне других заболеваний – бронхиальной астмы, пороков сердца, фиброза легких, гипертонии, системной красной волчанки и пр. Таким образом, для того чтобы избавиться от ЛГ, нужно вначале вылечить первичный недуг, если это возможно.

Первые признаки легочной гипертензии – это ощущение непрерывной усталости и трудности с дыханием, особенно после физической нагрузке. Пациентам тяжело ходить, подниматься по лестнице, наклоняться и делать обычную работу по дому. На более поздних стадиях заболевания появляются такие симптомы:

• сухой кашель;
• осиплость;
• боль в груди;
• кровохарканье;
• синюшный оттенок губ;
• обмороки;
• холодные конечности.

Легочная гипертензия у новорожденных проявляется втяжением податливых мест на грудной клетке, одышкой и выраженной синюшностью кожных покровов. При этом лечение кислородом не даёт никаких результатов.

Прогноз и последствия

Любая разновидность ЛГ даёт один и тот же результат: увеличивается легочное сосудистое сопротивление. Такие условия вынуждают правый желудочек работать сильнее, что приводит к гипертрофии сердца и дилатации в пределах правого желудочка. Как следствие, развивается застойная сердечная недостаточность и недостаточность митрального клапана. Чрезмерная перегрузка правого желудочка из-за болезни легких называется «легочное сердце». Эти изменения приводят к снижению сердечного выброса, а если болезнь не лечить – то и к смерти.
Прогноз зависит от запущенности ЛГ. Если вы будете беречь себя, выполнять некоторые рекомендации и проводить лечение, то сможете приостановить развитие болезни.

Итак, вы уже знаете, что такое лёгочная гипертензия и каковы ее симптомы. Теперь пора рассмотреть лечение.
Если у вас идиопатическая (первичная) ЛГ, то проводится паллиативное лечение, которое позволяет продлить жизнь пациенту и улучшить ее качество. При вторичной легочной гипертензии устраняются заболевания, которые привели к такой проблеме.

Ниже мы дадим пациентам советы по образу жизни и представим народные средства, которые уменьшают давление в легочной артерии.

Диета и образ жизни

Пациенты должны избегать ситуаций, при которых ухудшаются симптомы заболевания. Откажитесь от физических усилий, не поднимайтесь на большие высоты, не летайте в самолетах. При ухудшении состояния здоровья можно использовать дыхание через кислородные баллоны.

Очень важно стараться избегать стрессов, так как это повышает кровяное давление и частоту сердечных сокращений. Для борьбы со стрессом используйте медитацию, прогулки по свежему воздуху, встречи с друзьями, хобби и другие подходящие способы.

Что касается диеты, то главное правило здесь — уменьшить потребление соли. Замените ее другими специями. Также пациенты должны выпивать не более 1,5 литра воды в день, чтобы не повышать давление. Естественно, алкоголь и сигареты при таком заболевании полностью запрещены.

Легкий подвид легочной гипертензии можно полностью вылечить с помощью чеснока. Дело в том, что этот продукт расширяет сосуда малого круга кровообращения, убирает заторы в венах, тем самым снижая давление. Также он очень полезен для сердца, а ведь именно сердечные проблемы часто приводят к ЛГ.

Самый простой рецепт – это каждое утро натощак съедать 2 зубчика чеснока, запивая стаканом воды. Если вы боитесь неприятного запаха изо рта, зажуйте чеснок листиком мяты.

Хорошо помогает чесночный чай. Пусть вас не пугает столь экзотическое название – такой напиток очень вкусный и полезный. Он поможет восстановить не только кровеносную и дыхательную систему, но и весь организм. Ингредиенты на одну порцию:

• 1 зубчик чеснока;
• 1 стакан воды;
• немного молотого имбиря (около 7-8 граммов);
• 1 столовая ложка лимонного сока;
• 1 столовая ложка мёда.

Поставьте воду на огонь. Когда она начнет кипеть, добавьте предварительно измельченный зубчик чеснока, имбирь и ложку меда. Все хорошо перемешайте и оставьте на малом огне вариться около 20 минут. Затем процедите полученный настой. В конце добавьте немного лимонного сока. Мы рекомендуем пить этот чай на пустой желудок дважды в день.

Клевер очень полезен для сердечнососудистой системы и поможет при вашем заболевании. Его можно использовать разными способами.

Если есть возможность, посадите у себя дома клевер в горшке, и кушайте молодые ростки этого растения. Столовой ложки травы будет достаточно.

Можете также делать чай из засушенных цветков клевера. На стакан воды понадобится чайная ложка измельченного растения. Залейте клевер кипятком, настаивайте 15 минут, затем пейте. В день принимают 2-3 стакана данного снадобья.

От болей в области груди и сильной одышки спасет наперстянка, но пить ее нужно осторожно, повышая дозировку и следя за состоянием организма.

Приготовьте спиртовую настойку из расчета 1 часть сухой травы наперстянки на 10 частей спирта крепостью 70 градусов. Настаивайте смесь 2 недели, затем процедите. Начните с дозировки 3 капли дважды в день. Настойку нужно растворять в небольшом количестве воды и пить на голодный желудок. Примерно через неделю дозировку можно увеличить до 5 капель, затем еще через неделю – до 7 капель. Затем перейдите на 10 капель настойки дважды в день. Курс лечения длится от 2 до 4 месяцев.

Боярышник расширяет сосуды, помогая уменьшить систолическое и диастолическое давление в легочной артерии. Его можно использовать несколькими способами.

Способ первый – чай. Для приготовления напитка десертную ложку высушенных цветков и листьев боярышника засыпьте в кружку и залейте стаканом кипящей воды. Подержите стакан в накрытом состоянии в течение 15 минут, затем процедите напиток. Его нужно пить по 1 стакану утром и вечером.

Способ второй – целебное вино. Вам понадобится 50 г зрелых плодов боярышника и 500 мл натурального красного сладкого вина. Ягоды раздавите в ступке, вино нагрейте до температуры примерно 80 С. В стеклянную банку или бутылку налейте теплое вино, добавьте боярышник, закройте крышкой и настаивайте 2 недели, затем процедите. Пейте каждый вечер перед сном 25 мл этого вина.

Способ третий – спиртовая настойка. Соедините цветки боярышника со спиртом в соотношении 1 к 10 и настаивайте в стеклянной емкости 10 дней, затем процедите. Пейте примерно по половине чайной ложечки этой настойки утром и вечером на голодный желудок.

Пациенту будет намного легче, если он начнет принимать омелу белую. Вечером чайную ложку травы залейте стаканом холодной воды, пусть смесь настаивается ночь. Утром слегка подогрейте ее и выпейте. Так нужно делать каждый день.

Можете также приготовить вино из омелы. Вам понадобится 50 г растения и 500 мл белого сухого вина. Соедините эти компоненты и настаивайте 1 неделю, затем процедите. Принимайте по 25 мл дважды в день перед едой.

Благотворно влияют на сердечнососудистую систему плоды рябины. Поэтому обычный чай замените чаем из этого растения. Столовую ложку плодов разомните в кружке, добавьте небольшое количество сахара и 200 мл кипятка. Размешайте и выпейте. В день рекомендуется принимать 3 порций такого чая.

Знахарский сбор

Есть хороший сбор растений, который рекомендуют опытные знахари. Соедините в равных частях траву адониса, корень валерианы, листья мяты, траву зверобоя и семена укропа. На ночь в термосе заваривайте столовую ложку это смеси с литром кипятка и настаивайте до утра. Это будет ваша порция на весь день, пить настой нужно в перерывах между едой. Курс лечения продолжайте 2 месяца, затем нужно сделать перерыв хотя бы на 2 недели.

Лечение соками и смузи

Сок – это природный лечащий врач, который поможет справиться со многими проблемами, в том числе и с ЛГ. Мы дадим несколько самых эффективных рецептов.

При легочной гипертензии нужно поддержать работу сердца. Для этого готовьте такой микс:

• 2 стакана красного винограда;
• 1 грейпфрут;
• 1 чайная ложка измельченных цветков липы;
• ¼ чайной ложки гвоздики, измельченной в порошок.

Соедините все эти ингредиенты и смешайте в блендере. Пить смузи нужно сразу после приготовления, в день рекомендуется принимать стакана. Уже через недели вы заметите позитивные сдвиги.

Сок для нормализации давления

Соедините следующие компоненты:

• сок 1 грейпфрута;
• сок из 2 апельсинов;
• 6 веточек свежей петрушки;
• 2 столовые ложки цветков боярышника;
• 3 очищенных и нарезанных киви.

Все смешайте в блендере и выпейте сразу после приготовления. Принимайте данное средств утром и вечером, чтобы артериальное и легочное давление было всегда в норме.

Если замучила одышка, проведите месячный курс лечения таким соком:

• 5-6 свежих листьев одуванчика;
• 1 столовая ложка цветков красного клевера;
• 1 красное яблоко;
• 1 стакан измельченной брюссельской капусты;
• 1 морковка большого размера;
• 0,5 стакана нарезанной петрушки.

Из яблока, морковки и брюссельской капусты выжмите сок, смешайте соки, добавьте петрушку, красный клевер и мелко нарезанные листья одуванчика. Принимайте сок на голодный желудок по 1 стакану дважды в день.

Сок для улучшения общего самочувствия

• половинка дыни;
• 1 стакан свежей клубники;
• кусочек корня имбиря длиной 2,5 см;
• 1 апельсин;
• 1 грейпфрут;
• ¼ стакана натурального йогурта (без добавок);
• половина горсти ростков пшеницы.

Из апельсина, дыни, клубники и грейпфрута выдавите сок. Имбирь натрите на терке. Соки соедините, добавьте имбирь, йогурт и пшеничные ростки. Пейте на здоровье!

Напишите в комментариях о своём опыте в лечении заболеваний, помогите другим читателям сайта!
Поделитесь материалом в соцсетях и помогите друзьям и близким!

Синдром Гийена-Барре

КОД по МКБ-10 G.61.0

Синонимы: острая демиелинизирующая полирадикуло(невро)патия, острая постинфекционная полинейропатия, синдром Ландри-Гийена-Барре, устар. восходящий паралич Ландри .

Термин синдром Гийена-Барре является эпонимом (т.е. дающим имя) для обозначения совокупности синдромов острой воспалительной полирадикулоневропатии аутоиммунной природы, характерным проявлением которых является прогрессирующий симметричный вялый паралич в мышцах конечностей и мышцах, иннервируемых черепными нервами (с возможным развитием опасных нарушений дыхания и глотания) с или без чувствительных и вегетативных нарушений (нестабильное АД, аритмии и др.) .

Наряду с тем, что классически синдром Гийена-Барре представляется как демиелинизирующая полинейропатия с восходящей слабостью, получившая название острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия и составляющая 75 – 80% случаев, в литературе описано и выделено несколько атипичных вариантов или подтипов этого синдрома, представляющих собой гетерогенную группу иммунозависимых периферических невропатий : синдром Миллера-Фишера (3 — 5%), острая моторная аксональная полиневропатия и острая сенсомоторная аксональная полиневропатия (составляют 15-20%), и более редкие острая сенсорная полиневропатия, острая пандизавтономия, острая краниальная полиневропатия, фаринго-цервико-брахиальный вариант. Как правило, эти варианты клинически обычно протекают более тяжело, чем основной.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Синдром Гийена-Барре самая частая острая полиневропатия. Заболеваемость составляет 1,7 – 3,0 на 100 000 населения в год, примерно равна у мужчин и женщин, не имеет сезонных колебаний, чаще встречается в пожилом возрасте. Заболеваемость в возрасте до 15 лет составляет 0,8 – 1,5, а в возрасте 70 – 79 лет доходит до 8,6 на 100 000. Смертность составляет от 2 до 12%.

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ

Этиология заболевания окончательно не известна.

Синдром Гийена-Барре является постинфекционным аутоиммунным заболеванием.

За 1 – 3 недели до развития синдрома у 60 — 70% больных наблюдаются респираторные или желудочно-кишечные инфекции, которые могут быть:
• вирусной природы (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр)
• бактериальной природы (вызванной Campylobacter jejuni)
• микоплазменной природы

Значительно реже синдром развивается:
•после травм периферических нервов
•оперативных вмешательств
•вакцинаций
•при клещевом боррелиоле (болезнь Лайма)
•саркоидозе
•системной красной волчанке
•СПИД
•злокачественных опухолях

Как клеточные, так и гуморальные иммунные механизмы, вероятно, играют роль в развитии заболевания.

Инфекционные агенты, по видимому, запускают аутоиммунную реакцию, направленную против антигенов периферической нервной ткани (леммоцитов и миелина), в частности с образованием антител к периферическому миелину — ганглиозидам и гликолипидам, таким как GM1 и GD1b, расположенным на миелине периферической нервной системы.

. Титр антител к GM1 и GD1b коррелирует с клиническим течением заболевания.

Также, по-видимому, между липополисахаридами Campylobacter jejuni и ганглиозидом GM1 возможна перекрестная иммунологическая реакция. Окончательного мнения о природе антигена или антигенов, вызывающих развитие каскадных иммунных реакций, до сих пор нет.

Миелиновое нервное волокно состоит из осевого цилиндра (собственно отростка, содержащего цитоплазму), покрытого миелиновой оболочкой.

В зависимости от цели поражения выделяют:
• демиелинизирующий вариант заболевания (более распространенный)
• аксональный вариант заболевания

При демиелинизирующем варианте заболевания страдают миелиновые оболочки аксонов, наблюдается демиелинизация без вовлечения осевых цилиндров аксонов, в связи с чем снижается скорость проведения по нервному волокну с развитием пареза, но данное состояние является обратимым. Указанные изменения выявляются в первую очередь в месте соединения передних и задних корешков спинного мозга, при этом могут вовлекаться только передние корешки (что объясняет варианты с чисто двигательными нарушениями), а также могут вовлекаться другие участки периферической нервной системы. Демиелинизирующий вариант, в частности, характерен для классического синдрома Гийена-Барре.

Значительно реже наблюдается аксональный вариант поражения , тяжелее протекающий, при котором развивается дегенерация уоллеровского типа (дистальнее места поражения) осевых цилиндров аксонов с развитием, как правило, грубого пареза или паралича. При аксональном варианте аутоиммунной атаке в первую очередь подвергаются антигены аксонов периферических нервов, а в крови часто обнаруживается высокий титр GM1-антител. Для этого варианта, в частности наблюдаемого при острой сенсомоторной аксональной полиневропатий, характерно более тяжелое и менее чем в первом случае, обратимое течение синдрома.

Для большинства случаев синдрома Гийена-Барре характерно самоограничение аутоиммунного поражения, в частности за счет элиминации аутоантител через определенное время, т.е. обратимый характер поражения. Для клиники это означает , что если тяжелому больному с параличами, нарушениями глотания и дыхательной недостаточностью проводить адекватную неспецифическую поддерживающую терапию (пролонгированную ИВЛ, профилактику инфекционных осложнений и др.), то восстановление нередко может быть таким же полным, как и при использовании специфической терапии, но наступит в более поздние сроки.

КЛИНИКА

Основным проявлением заболевания является:
•нарастающий в течение нескольких дней или недель (в среднем 7 – 15 дней) относительно симметричный вялый тетрапарез — слабость в руках и ногах с низким мышечным тонусом и низкими сухожильными рефлексами
•тетрапарез вначале чаще вовлекает проксимальные отделы ног, что проявляется затруднением при подъеме по лестнице или вставании со стула
•лишь через несколько часов или дней вовлекаются руки — «восходящий паралич»

Заболевание может быстро (в течение нескольких часов) привести к параличу дыхательных мышц.

Часто начальным проявлением синдрома Гийена-Барре служат парестезии (неприятное ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек) в кончиках пальцев кистей и стоп.

Реже встречаются следующие варианты начала заболевания:
•Парез в первую очередь развивается в руках («нисходящий паралич»).
•Парез развивается в руках и ногах одновременно.
•Руки остаются интактными в течение заболевания (парапаретический вариант синдрома).
•Вначале паралич односторонний, но через некоторое время обязательно присоединяется поражение другой стороны.

В зависимости от выраженности симптоматики выделяют:
• легкую степень заболевания — может пройти более 5 м без посторонней помощи
• среднюю степень заболевания — отмечаются умеренные парезы (больной не может уверенно ходить без поддержки или не может пройти самостоятельно более 5 м), болевой синдром и нарушения чувствительности
• тяжелую степень заболевания — считаются случаи, сопровождающиеся параличами или грубыми парезами конечностей нередко с дыхательными нарушениями

Течение заболевания
Фаза нарастания симптоматики в течение 7 – 15 дней сменяется фазой плато (стабилизации процесса), продолжительностью 2 – 4 недели, а затем начинается восстановление , длящееся от нескольких недель до месяцев (иногда до 1 – 2 лет).

•Полное восстановление происходит в 70% случаев.
•Грубые остаточные парезы конечностей и нарушения чувствительности сохраняются у 5 – 15% больных.
•В 5 – 10% случаев синдром рецидивирует, часто после завершения курса лечения, или же провоцируется респираторной или кишечной инфекцией.

Клинические варианты заболевания

В типичном случае синдрома Гийена-Барре:
• чувствительные нарушения , как правило, выражены умеренно и представлены парестезиями, гипалгезиями (сниженной чувствительностью), гиперестезией (повышенной чувствительностью) в дистальных отделах конечностей по типу «носков и перчаток», иногда легкими нарушениями глубокой чувствительности, болями в мышцах плечевого и тазового пояса, спине, корешковыми болями, симптомами натяжения (могут сохраняться и на фоне регресса паралича).
• миалгии обычно стихают спонтанно через неделю
• при восходящем направлении развития парез захватывает мышцы
ног, рук, туловища
дыхательную мускулатуру
краниальную мускулатуру, в основном: мимическую (характерно двустороннее поражение лицевых нервов)
бульбарную с развитием афонии — потери звучности голоса, дизартрии — нарушения речи, дисфагии -нарушения глотания вплоть до афагии — невозможности глотать
реже наружные мышцы глаз — парез отведения глазного яблока
• могут вовлекаться сгибатели шеи и мышц, поднимающих плечи, слабость межреберных мышц и диафрагмы с развитием дыхательной недостаточности.
• характерными являются одышка при напряжении, укорочение дыхания, затрудненное глотание, нарушения речи.
• у всех больных отмечается выпадение или резкое угнетение глубоких сухожильных рефлексов, степень которого может не соответствовать тяжести паралича
• также развивается мышечная гипотония и гипотрофии (в позднем периоде)
• вегетативные нарушения в остром периоде возникают более чем в половине случаев заболевания, и нередко являются причиной летального исхода; наблюдаются нарушение потоотделения, парез кишечника, повышение или падение АД, ортостатическая гипотензия, тахикардия или брадикардия, суправентрикулярные, вентрикулярные аритмии, остановка сердца.

У 17 – 30% больных может развиться (остро, в течение часов и суток) дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ, в результате поражения диафрагмального нерва, пареза диафрагмы и слабости дыхательных мышц. При парезе диафрагмы развивается парадоксальное дыхание с втягиванием живота на вдохе.

Клиническими признаками дыхательной недостаточности бывают:
•учащение дыхания (тахипноэ)
•выступание пота на лбу
•ослабление голоса
•необходимость делать паузы для вдоха во время разговора
•ослабление голоса
•тахикардия при форсированном дыхании
•также при парезе бульбарной мускулатуры возможно развитие нарушения проходимости дыхательных путей, нарушения глотания (с развитием аспирации) и речи

В начальной стадии заболевания лихорадка обычно отсутствует.

АТИПИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ синдрома Гийена-Барре

Синдром Миллера–Фишера — встречается в 5% случаев синдрома Гийена-Барре.
Проявляется:
•моторной атаксией — нарушением походки и атаксией (расстройством координации) мышц туловища
•офтальмоплегией с вовлечением наружных, реже внутренних мышц глаза
•арефлексией
•типична сохранность мышечной силы
•обычно заканчивается полным или частичным восстановлением в течение недель или месяцев
•редко в тяжелых случаях могут присоединяться тетрапарез, паралич дыхательных мышц

Острая сенсорная полинейропатия
Проявляется:
•быстрым началом с выраженных нарушений чувствительности и арефлексией, быстро вовлекающих конечности и имеющих симметричный характер
•сенситивной атаксией (нарушениями координации движений)
•прогноз чаще благоприятный

Острая моторная аксональная полинейропатия
•Тесно связана с кишечной инфекцией вызываемой C. jejuni, при чем около 70% серопозитивны на C. jejuni.
•Клинически проявляется: чисто двигательными нарушениями: нарастающим парезом восходящего типа.
•Диагностируется по данным электромиографии за чисто двигательную аксонопатию.
•Для этого типа характерна более высокая пропорция больных детского возраста.
•В большинстве случаев прогноз благоприятный.

Острая сенсомоторная аксональная полинейропатия
•Обычно представлена быстро развивающимся и грубым тетрапарезом с длительным и плохим восстановлением.
•Также, как острая моторная аксональная полиневропатия, связана с диареей, вызванной C. Jejuni.

Острая пандизавтономия
•Встречается редко.
•Протекает без значительных двигательных или чувствительных нарушений.
•Нарушения функции вегетативной нервной системы проявляются:
тяжелой постуральной гипотензией
постуральной тахикардией
фиксированным пульсом
запорами
задержкой мочеиспускания
нарушениями потоотделения
пониженным слюно- и слезоотделением
зрачковыми нарушениями

Фаринго-цервико-брахиальный выриант
Характеризуется изолированной слабостью в лицевых, ротоглоточных, шейных мышцах и мышцах верхних конечностей без вовлечения нижних конечностей.

Острая краниальная полинейропатия
Проявляется вовлечением в патологический процесс только черепных нервов.

ОСЛОЖНЕНИЯ
•Парезы и параличи в конечностях, шее.
•Стойкие выпадения чувствительности.
•Тромбоз глубоких вен голени.
•У 5% больных в последующем развивается хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия с рецидивирующим или прогрессирующим течением, чувствительная к кортикостероидам.
•Смерть в результате дыхательной недостаточности, пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, остановки сердца, сепсиса, синдрома респираторного дистресса, дисфункции автономной нервной системы.

ДИАГНОСТИКА

Полирадикулоневрит следует заподозрить при развитии у больного относительно симметричной нарастающей мышечной слабости в конечностях. Характерным для заболевания является остро или подостро нарастающий восходящий вялый тетрапарез с арефлексией.

Основные диагностические критерии синдрома Гийена-Барре:
•нарастающая мышечная слабость не менее чем в двух конечностях
•значительное снижение мышечной силы, вплоть до полного выпадения, сухожильных рефлексов

Дополнительными критериями диагностики являются:
•снижение скорости проведения нервных импульсов по мышцам с формированием блока проведения при ЭМГ
•белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости

В пользу диагноза свидетельствует:
•прогрессирование заболевания не более чем в течение 4 недель
•начало восстановления через 2 — 4 недели
•относительная симметричность симптоматики
•отсутствие выраженных нарушений чувствительности
•вовлечение черепных нервов (прежде всего двустороннее поражение лицевых нервов)
•вегетативная дисфункция
•отсутствие лихорадки в дебюте заболевания
•не характерность тазовых расстройств
(нейрогенных расстройств мочеиспускания)

Исследование цереброспинальной жидкости
•в течение 1-й недели заболевания содержание белка в спинномозговой жидкости остается нормальным
•начиная со 2 недели, выявляется белково-клеточная диссоциация — повышенное содержание белка при нормальном или слегка повышенном цитозе (не более 30 клеток в 1 мкл.)
•при более высоком цитозе следует искать иное заболевание
•на фоне высокого уровня белка возможно появление застойных сосков зрительных нервов

Электромиографическое исследование
Позволяет выявить периферический характер поражения, а также дифференцировать демиелинизирующий и аксональный вариант заболевания.
• При демиелинизирующем варианте заболевание характеризуется: снижением амплитуды М-ответа на фоне признаков демиелинизации нервных волокон — снижения скорости проведения по двигательным волокнам более чем на 10% от нормальной, удлинения дистальной латенции, частичные блоки проведения.
• При аксональном варианте снижение амплитуды М-ответа выявляется на фоне нормальной скорости проведения по двигательным волокнам (либо снижения скорости, но не более чем на 10%), нормальной величины дистальной латенции и F-ответа.

Определение аутоантител плазмы крови
•Имеет ограниченное диагностическое значение.
•Обычно не выполняется в качестве рутинного исследования.
•Исследуется в научных целях и может быть полезно в сложных, диагностически неясных случаях, в частности для диагностики острых аксональных поражений.
•Антитела к гликолипидам (ганглиозиду GM-1 и GQ1b) определяются в плазме крови у 60 – 70% больных в острой фазе заболевания.
•GM1-антитела часто находят при моторной аксональной невропатии, так и при острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (классическом варианте). Предшествующая кишечная инфекция, вызванная C. jejuni тесно связана с высокими титрами антител к GM-1.
•Антитела к GQ1b находят у больных синдромом Гийена-Барре с офтальмоплегией, включая больных синдромом Миллера-Фишера.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Следует исключить возможность следующих заболевания, которые могут сопровождаться похожей клинической картиной:
•опухоли и сосудистые миелопатии спинного мозга
•стволовой или спинальный инсульт
•дифтерийная полиневропатия
•периодический паралич
•полимиозит
•полиомиелит
•ботулизм
•миастения
•истерия
•полиневропатия «критических состояний»
•энцефалопатия Вернике
•стволовой энцефалит

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение синдрома Гийена-Барре включает две составляющие:
• неспецифическая — поддерживающая терапия
• специфическая — терапия плазмаферезом или пульс-терапия иммуноглобулином класса G.

. В связи с возможностью развития декомпенсации с тяжелой дыхательной недостаточностью в течение нескольких часов, а также нарушений сердечного ритма, необходимо относиться к синдрому Гийена-Барре в острой фазе как к неотложному состоянию.

На случаи развития острой дыхательной недостаточности в лечебном учреждении обязательно должна быть возможность проведения длительной искусственной вентиляции легких.

В тяжелых случаях с ранним развитием острой дыхательной недостаточности лечение проводят в условиях отделения реанимации или интенсивной терапии:
• проводят почасовой мониторинг ЖЕЛ, газов крови, содержание электролитов крови, сердечного ритма, артериального давления, состояния бульбарной мускулатуры (появление и нарастание нарушения глотания, не приносящего облегчения кашля, осиплости голоса, нарушения речи)
• при бульбарном параличе с нарушениями глотания, поперхиванием, выливанием питья через нос показано введение назогастрального зонда, а нередко и интубация (для профилактики аспирации и аспирационной пневмонии)
• показана интубация трахеи с проведением ИВЛ при развитии дыхательной недостаточности, если ЖЕЛ опускается ниже 12 – 15 мл/кг, а при бульбарном параличе и нарушениях глотания и речи ниже 15 – 18 мл/кг.
• при отсутствии тенденции к восстановлению спонтанного дыхания в течение 2-х недель проводят трахеостомию

. Кортикостероиды в настоящее время не используются, поскольку доказана их неэффективность. Они не улучшают исход заболевания.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Специфическая терапия с применением плазмафереза или внутривенного введения высоких доз иммуноглобулина начинается вскоре после установления диагноза. Показана приблизительно равная эффективность обоих методов лечения, равно как и отсутствие дополнительного эффекта от комбинации этих методов. В настоящее время нет консенсуса в выборе метода специфической терапии.

С легким течением синдрома Гийена-Барре с учетом того, что имеется высокая вероятность спонтанного восстановления, лечение больных можно ограничить неспецифической и поддерживающей терапией.

При средней тяжести процесса, а особенно при тяжелом течении специфическая терапия начинается как можно раньше.

Лечение иммуноглобулином имеет некоторое преимущество перед плазмаферезом, поскольку более легко и удобно в применении, имеет значительно меньшее число побочных эффектов, легче переносится пациентом, в связи с чем иммуноглобулин является препаратом выбора при лечении синдрома Гийена-Барре.

Внутривенная пульс-терапия иммуноглобулином
Внутривенная пульс-терапия иммуноглобулином (IgG, препараты – октагам, сандоглобулин, интраглобулин, иммуноглобулин человеческий нормальный) показана больным, которые не способны пройти больше 5 м без посторонней помощи, или более тяжелым (с параличами, нарушениями дыхания и глотания) пациентам, с максимальной эффективностью препарата при начале терапии в сроки не позднее 2 – 4 недель от начала заболевания. Вводится внутривенно в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 5 суток (суммарная курсовая доза 2 г/кг или около 140 г). Альтернативная схема введения той же курсовой дозы: 1 г/кг/сут в два ведения в течение двух дней. Его применение ограничивается высокой стоимостью.

Плазмаферез
Плазмаферез, назначаемый в фазе прогрессирования заболевания (приблизительно в первые две недели) почти вдвое ускоряет процесс восстановления и уменьшает остаточный дефект. Назначается в среднетяжелых и тяжелых случаях по схеме 4 – 6 сеансов через день, с обменом 50 мл/кг за сеанс (не менее 35-40 мл плазмы на кг массы тела), всего за курс суммарно 200 – 250 мл/кг (не менее 160 мл плазмы на 1 кг массы тела на курс). В легких случаях и фазе восстановления плазмаферез не показан. Плазмаферез показал достаточно высокую эффективность при назначении тяжелым больным, при начале терапии в срок более 30 дней от начала заболевания.

У 5-10% больных возникает рецидив заболевания после окончания лечения плазмаферезом или иммуноглобулином. В этом случае или возобновляют лечение тем же методом, или используют альтернативный способ.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Необходима профилактика тромбоза глубоких вен голени у лежачих больных (особенно при параличе в ногах):
•применяют перорально антикоагулянты непрямого действия фенилин или варфарин в дозах, стабилизирующих МНО на уровне 2,0, или фраксипарин (надропарин) 0,3 мл. п/к 1 — 2 раза/сут., или сулодексид (вессел Дуэ Ф) 2 раза в сутки по 1 ампуле (600 LSU) в/м в течение 5 дней, затем перорально по 1 капс (250 LSU) 2 раза в день
•профилактику проводят до того времени, как больной начнет вставать с постели
•если тромбоз развился до начала терапии, профилактику проводят по той же схеме
•также применяют бинтование эластичным бинтом ног до середины бедра (или используют чулки с градуированной компрессией) и приподнимание ног на 10-15
•показана пассивная и при возможности активная «ходьба в постели» со сгибанием ног, эмитирующим ходьбу по 5 мин 3-5 раза в день

При парезе лицевой мускулатуры проводят меры по защите роговицы:
•закапывание глазных капель
•повязка на глаза на ночь

Предупреждение контрактур и параличей:
•для этого проводят пассивные упражнения 1 – 2 раза в день
•обеспечивают правильное положение в постели — удобная постель, опоры для стоп
•проводят массаж конечностей
•в последующем подключают активную лечебную физкультуру

Профилактика пролежней:
•менять положение в постели каждые 2 часа
•протирать кожу специальными составами
•использовать противопролежневые матрасы

Профилактика легочной инфекции:
•дыхательная гимнастика
•максимально ранняя мобилизация пациента

При снижении жизненной емкости легких, затруднении отделения бронхиального секрета:
•показан массаж (поколачивание и вибрация с одновременным поворотом тела в положении лежа) каждые 2 ч в течение дня.

Симптоматическая терапия:
•антиаритмическая
•гипотензивная
•аналгетическая

При артериальной гипотензии, падении АД ( ориентировочно АД 100 – 110/60 – 70 мм. рт. ст. и ниже) осуществляют:
•в/в введение коллоидных или кристаллоидных растворов — изотонический р-р хлорида натрия, альбумин, полиглюкин
•при недостаточности эффекта в сочетании с кортикостероидами: преднизолон 120 – 150 мг., дексазон 8 – 12 мг
•при недостаточности указанных средств применяют вазопрессоры: допамин (50 – 200 мг разводят в 250 мл изотонического растворара натрия хлорида и вводят со скоростью 6 12 капель/мин), или норадреналин, или мезатон

При умеренных болях используют простые аналгетики и нестероидные противовоспалительные средства.

При выраженном болевом синдроме применяют трамал или кабамазепин (тигретол) или габапентин (нейронтин), возможно в сочетании с трициклическими антидепрессантами (имипрамин, амитриптилин, азафен и др.).

Занятия с логопедом для лечения и профилактики нарушений речи и глотания.

Реабилитация

Реабилитация включает массаж, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры. Чрескожная мышечная стимуляция выполняется при мышечных болях и парезах конечностей.

ПРОГНОЗ

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся:
•пожилой возраст
•быстрое прогрессирование заболевания в начальной фазе
•развитие острой дыхательной недостаточности с необходимостью проведения ИВЛ
•анамнестические указания на кишечную инфекцию, вызванную C. jejuni

Хотя у большинства больных с синдромом Гийена-Барре наблюдается хорошее восстановления при адекватной терапии, 2-12% умирают от осложнений и у значительной части больных сохраняется стойкий моторный дефицит.

Примерно у 75-85% наблюдается хорошее восстановление, 15-20% имеют двигательный дефицит средней выраженности и у 1-10% сохраняется глубокая инвалидизация.

Скорость восстановления двигательных функций может варьировать и занимает от нескольких недель до месяцев. При аксональной дегенерации восстановление может потребовать от 6 до 18 месяцев. В общем случае, более медленное и менее полное восстановление будет наблюдаться у пожилых больных.

Смертность при синдроме Гийена-Барре в значительной мере определяется возможностями стационара по проведению современной неспецифической поддерживающей терапии (проведение длительной ИВЛ, профилактика инфекционных осложнений и др.), и в современных стационарах составляет около 5%. Ранее смертность составляла до 30% в связи с развитием дыхательной недостаточности и вторичных осложнений.

ПРОФИЛАКТИКА

Специфические методы профилактики отсутствуют.

Больным рекомендуется избегать вакцинаций в течение 1 года от начала заболевания, поскольку они способны спровоцировать рецидив синдрома.
В дальнейшем проводят иммунизации, если для этого есть соответствующие обоснования их необходимости.

Если синдром Гийена-Барре развился в срок до 6 месяцев после какой-либо вакцинации, имеет смысл дать пациенту рекомендацию воздерживаться от этой вакцинации в дальнейшем.