Заболевания

Как начинается коклюш у взрослого

Как начинается коклюш у взрослого

С позиций «доказательной медицины» факторами риска, ассоциирующимися с остеопорозом (ОП) и обусловленными им переломами, являются:

Уровень доказательности А.

Уровень доказательности В.

  1. Предшествующие переломы. Наличие предшествующих переломов в анамнезе, возникших при минимальной травме. У людей с переломом любой локализации риск последующего перелома возрастает в 2,2 раза. Предшествующие переломы позвонков увеличивают риск последующих переломов более чем в 4 раза. Они также являются предикторами переломов других локализаций, в том числе шейки бедра.
  2. Возраст. Снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) начинается с возраста 45-50 лет, но значительное увеличение риска ОП ассоциируется с возрастом 65 лет и старше.
  3. Низкая МПК – один из наиболее значимых факторов риска ОП.
  4. Женщины имеют более высокий риск развития ОП, что связано с особенностями гормонального статуса и меньшей общей костной массой. Кроме того, женщины теряют костную массу быстрее и в большем количестве связи с менопаузой и большей продолжительностью жизни.
  5. Наследственность. У людей с семейным анамнезом остеопороза наблюдается более низкая МПК. Семейный анамнез включает не только диагноз ОП, но и наличие кифоза и перелома при минимальной травме у родственников в возрасте после 45-50 лет.
  6. Масса тела. Низкая масса тела (менее 57 кг) и низкий индекс массы тела – индикатор низкой МПК (≤20 кг/м2) и предиктор переломов, в частности шейки бедра.
  7. Гипогонадизм. Дефицит половых гормонов у женщин и мужчин ассоциируется с развитием ОП. Женщины с ранней (до 40-45 лет) менопаузой имеют более высокий риск ОП. Особенно высокий риск ОП у женщин после хирургической менопаузы (гистерэктомия, овариэктомия в анамнезе). У женщин в период менопаузы фактор риска – аменорея более 1 года.
  8. Курение. МПК у курильщиков в 1.5-2 раза ниже, чем у некурящих. Выявлено влияние на ремоделирование костной ткани количества выкуренных сигарет (более 1 пачки в день). У курящих повышен риск переломов любых локализаций.
  9. Употребление больших доз алкоголя на остеогенез связано с его прямым антипролиферативным эффектом на остеобласты. Имеются данные об изменении уровней паратиреоидного гормона, кальцитонина и витамина Д на фоне приема различных доз алкоголя, нарушения абсорбции кальция и витамина Д. При злоупотреблении алкоголем повышается склонность к падениям, а значит возрастает риск переломов. Фактор риска ОП и переломов – потребление более 36 мл чистого этанола.
  10. Потребление кальция. Уменьшение риска переломов оказывает как дополнительное потребление кальция с продуктами питания, так и медикаментозная поддержка препаратами кальция.
  11. Физическая активность. Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани. Спортсмены имеют на 25% более высокую МПК, чем люди с обычной физической активностью, а последние на 30% выше,чем люди с низкой физической активностью.
  12. Иммобилизация. При длительном постельном режиме происходит потеря 0,3% -0,4% костной ткани ежемесячно.
  13. Раса Доказано, что риск развития ОП у женщин европеоидной расы в 2,5 раза выше, чем у афро-карибских женщин.
  14. Риск повторного перелома повышается, если с момента предыдущего прошло менее 5 лет.

Среди заболеваний, увеличивающих риск развития ОП, выделяют:

  • Сахарный диабет 2 типа – повышается риск переломов бедра у мужчин и женщин (уровень доказательности А).
  • Ревматоидный артрит (уровень доказательности А).
  • Целиакия (уровень доказательности А).
  • Хронические воспалительные заболевания кишечника (НЯК, болезнь Крона) (уровень доказательности С).
  • Трансплантация неполых органов (печень, легкие. сердце. почки, костный мозг). Потери костной ткани достигают 10% в первый год после трансплантации. Риск развития ОП и переломов повышается в первые 2-3 года (уровень доказательности С).
  • Заболевания эндокринной системы (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, гипогонадизм, инсулинозависимый сахарный диабет) (уровень доказательности С).
  • Другие ревматические заболевания (СКВ, анкилозирующий спондилоартрит) (уровень доказательности С).
  • Заболевания органов пищеварения (состояние после резекции желудкк, мальабсорбция, хронические заболевания печени) (уровень доказательности С).
  • Заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, почечный канальциевый ацидоз, синдром Фанкони) (уровень доказательности С).
  • Заболевания крови (миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы) (уровень доказательности С).
  • Генетические нарушения (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло (несовершенный десмогенез), гомоцистинурия и лизинурия) (уровень доказательности С).
  • Хронические обструктивные заболевания легких (уровень доказательности С).

Фактором риска ОП может быть прием некоторых медикаментов.

Другие факторы риска, связанные с ОП и переломами:

    Увеличивают риск развития ОП и переломов:
  • Глюкокортикостероиды (ГКС). Системный прием ГКС более 3 месяцев (уровень доказательности А).
  • Психотропные препараты (длительное употребление бензодиазепинов, антиконвульсантов, антидепрессантов, противосудорожных средств, антипсихотиков, гипнотиков, опиоидов, препаратов морфина) (уровень доказательности В).
  • Длительное лечение бета-блокаторами (более 8 лет) (уровень доказательности В).
  • Снижение клиренса креатинина менее 65 мл/мин (уровень доказательности В).
  • Снижение клубочковой фильтрации. Риск ОП и переломов возрастает у пациентов на гемодиализе (уровень доказательности В).
  • Кифоз грудного отдела позвоночника (уровень доказательности С).

Факторы риска падений.

Падения – независимый фактор риска переломов. Предупреждение падений уменьшает число переломов (уровень доказательности А). Основные факторы риска падений:

  • Немощность (уровень доказательности А).
  • Снижение физической активности (уровень доказательности А).
  • Нарушение зрения (уровень доказательности В).
  • Низкая концентрация фолатов в крови (уровень доказательности В).
  • Нарушения сна (уровень доказательности В).
  • Низкая МПК и низкий ИМТ (уровень доказательности С).

Сочетание у одного пациента нескольких факторов риска ОП и переломов резко увеличивает число переломов (уровень доказательности А).

Как можно избежать развития остеопороза и переломов?

Согласно официальному заключению Европейского общества по остеопорозу (ЕРРО), она должна быть основным приоритетом в развитии здравоохранения и обучении специалистов. ВОЗ считает, что при разработке глобальной стратегии контроля заболеваемости остеопорозом в качестве главных следует выделять три направления: профилактика, лечение и обследование.

Смотрите так же:  Что после лечения уреаплазмоза

Профилактика остеопороза (ОП) является ключевой задачей в проблеме ОП. Для решения этой проблемы разрабатываются методы ранней диагностики ОП, проводятся эпидемиологические исследования для выявления групп риска по ОП.

Рано начатая активная профилактика, охватывающая значительную часть популяции, может существенно повлиять на распространенность, прогрессирование и исходы заболевания. Под профилактикой остеопороза, чаще всего, понимают профилактику переломов, которые ведут к преждевременной смерти либо утрате трудоспособности, ограничению са-мообслуживания и ухудшению качества жизни в целом. Главным фактором защиты от переломов является сохранная минеральная плотность костной ткани (МПК), поэтому профилактика ее потери служит

основным механизмом снижения риска переломов

. Поскольку все люди с возрастом теряют костную массу, и этот процесс часто протекает бессимптомно, существует необходимость в вы-работке критериев для отбора лиц, нуждающихся в профилактических вмешательствах. Среди мер профилактики приоритетная роль в области здравоохранения принадлежит недорогим мероприятиям с низким уровнем побочных эффектов. При выработке стратегии профилактики обязательно следует учитывать формирование костной системы в норме, ее эволюцию в течение жизни и патофизиологию ОП.

Когда формируются запасы кальция в организме?

Выделяют несколько возрастных периодов, связанных с достижением оптимальной минерализации, поддержанием этого уровня и затем снижением его:

– от рождения до примерно 20-летнего возраста костеобразование является частью активного процесса роста, приводящего к достижению пика костной массы. В этот период жизни процесс роста настолько интенсивен, что отложение матрикса может превысить скорость минерализации и привести к развитию юношеской остеопении.
– 20-45 лет – поддержание пика костной массы, после чего величина костной массы снижается на 1-2% в год. В период беременности и при кормлении ребенка у женщин кальция из организма выделяется больше, чем поступает с пищей. При этом отрицательный баланс кальция покрывается за счет поступления его из скелета. При дефиците кальция в ежедневном рационе костные потери могут быть составлять до 10% в год.
– 50-70 лет – менопаузальный переходный период у женщин, включающий период угасания функции яичников, при котором превалирует резорбция костной ткани,
и повышается риск переломов.
– старше 70 лет – годы повышенной хрупкости скелета. В этот период остеопороз связан с потерей минералов и ухудшением микроархитектоники костей (микропереломы).

Таким образом, количество и качество кости связано с разными периодами жизни человека от рождения, затем в период роста и перехода во взрослую жизнь, и достигает максимума к 20-45 годам, когда поддерживается пик костной массы, с последующей прогрессирующей потерей костной массы в пожилом возрасте. Чем выше пик костной массы, тем более защищен человек от хрупкости костей в последующей жизни.

Какие меры позволяют предотвратить развитие остеопороза?

Первичная профилактика остеопороза предусматривает мероприятия на создание и поддержку прочности скелета в различные периоды жизни человека, но особенно в период интенсивного роста и формирования пика костной массы, время беременности и кормления грудным молоком также в периоды пери- и постменопаузы.

К первичной профилактике можно отнести такие меры как:

  • контроль достаточного потребления кальция с раннего возраста;
  • достаточное обеспечение организма солями кальция в периоды беременности и лактации у женщин;
  • достаточное нахождение пожилых людей на солнце;
  • активный образ жизни и занятия физкультурой с умеренной физической нагрузкой;
  • отказ пациентов от злоупотребления алкоголем и курением;
  • отказ от увлечения различными несбалансированными диетами и голоданием.

Вторичная профилактика предлагает меры, направленные на предупреждение переломов при уже развившемся остеопорозе.

Показаниями к вторичной профилактике ОП:

наличие различных заболеваний, указанных в классификации ОП (см. таблица №1).

  • является наличие у пациентов таких достоверных факторов риска, как ранняя и искусственная менопауза,
  • гипогонадизм,
  • кортикостероидная терапия (более 3 месяцев),
  • лечение психотропными препаратами (длительное употребление бензодиазепинов, антиконвульсантов, антидепрессантов, противосудорожных средств, антипсихотиков, гипнотиков, опиоидов, морфина,
  • длительное лечение бета-блокаторами (более 8 лет), тиреодными гормонами),

Наиболее важными и безопасными методами вторичной профилактики ОП являются занятия физкультурой в виде гимнастики, плавания и дозированной ходьбы, а также прием препаратов кальция или комбинированных медикаментов, включающих соли кальция и физиологические дозы витамина Д.

Возможности ранней диагностики остеопороза.

В настоящее время имеются возможности для диагностики ОП, что позволяет проводить адекватную и своевременную терапию и профилактику возникновения переломов костей.

Наиболее значимым документированным фактором риска остеопоротических переломов является низкая минеральная плотность кости (МПКТ).

Измерение МПКТ с помощью костной денситометрии

используется, как основной показатель для определения риска перелома у пациента. Было показано, что распространенность переломов коррелирует с низкими показателями МПК поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей (уровень доказательности А). Снижение МПКТ в проксимальном отделе бедра является наилучшим предиктором перелома шейки бедра или перелома в другой области. Частота переломов, риск возникновения новых переломов выше у тех людей, у которых МПКТ снижена в любом возрасте. Наиболее точно оценивает снижение МПК рентгеновская денситометрия, а не стандартная рентгенография костей (уровень доказательности А). Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) центрального скелета (позвоночника и проксимального отдела бедра) в настоящее время является наилучшим методом диагностики ОП и оценки риска переломов (уровень доказательности А).

Для постановки диагноза по критериям ВОЗ больным должно быть проведено

денситометрическое обследование

. Нормальными показателями МПКТ считаются показатели Т-критерия от +2,5 до – 1 стандартных отклонений от пиковой костной массы. Остеопения – показатели Т-критерия – от -1 до – 2,5 стандартных отклонений. Диагноз ОП может устанавливаться женщинам в постменопаузальный периоде и мужчинам в возрасте 50 лет и старше, если показатели Т-критерия в поясничных позвонках (L1-L4), общем показателе для проксимальных отделов бедренных костей или в области шейки бедра составляют – 2,5 SD или ниже (уровень доказательности А). Тяжелый ОП – показатели Т-критерия -2,5 стандартных отклонений и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов (уровень доказательности А). При выявлении нормальных показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) – Т-критерий более 1 стандартного отклонения – необходимо объяснить женщине важность достаточного потребления кальция с пищей, адекватных физических нагрузок и негативного влияния курения и злоупотребления алкоголем. При Т-критерии от 1до 2 стандартных отклонений ниже среднего показателя здорового молодого взрослого необходимо к профилактическим мероприятиям добавить препараты кальция и витамина Д, а более 2 стандартных отклонений и наличии факторов риска – необходимо назначать антирезорбтивную терапию.

Смотрите так же:  Достоверны ли анализы на вич через 15 месяца

Денситометрические исследования костей необходимо проводить только по показаниям (уровень доказательности С). Показано проведение оценки МПКТ женщинам в возрасте 65 лет и старше, женщинам в постменопаузальном возрасте до 65 лет с факторами риска переломов, мужчинам в возрасте 70 лет и старше, имеющим факторы риска переломов; взрослым, перенесшим остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы); взрослым с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями, принимающими ряд медикаментозных препаратов (ГКС), а также пациентам, которым планируется лечение остеопороза, для оценки эффекта лечения. Низкая минеральная плотность костной ткани не всегда ассоциируется с конкретными клиническими симптомами (уровень доказательности С).

Использование рентгенографии костей позволяет оценить анатомические особенности, истинную форму и размеры костей, а также структуру костной ткани и различные повреждения, в том числе и переломы (уровень доказательности Д). У пациентов с выраженным грудным кифозом и необъяснимым снижением роста при рентгенографии позвоночника могут быть выявлены деформации тел позвонков грудного и поясничного отделов (уровень доказательности Д). Использование сочетания рентгенографии и ДХА-денситометрии костной ткани позволяет получить больше объективной информации при оценке ОП и его осложнений, чем каждый из этих методов в отдельности (уровень доказательности Д).

Наряду с этими исследованиями важно определить концентрацию общего кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина в сыворотке, суточной экскреции кальция и креатинина с мочой, клиренса креатинина, паратиреоидного гормона (ПТГ) и 25(ОН)Д3. Также рекомендуется исследование ТТГ у женщин в постменопаузе и тестостерона у мужчин позволяет выявить нарушения минерального и костного метаболизма, связанных с вторичным остеопорозом (уровень доказательности Д).

В настоящее время к маркерам костного формирования относятся остеокальцитонин (ОС), карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена типа I (P1NP), общая щелочная фосфатаза и ее костный изофермент- bALP, а также телопептиды молекул коллагена I типа, связанные поперечными сшивками – NTX, CNX в сыворотке крови или моче. Высокие уровни костных маркеров (преимущественно NTX, CNX, P1NP, bALP и OC) указывают на ускорение костного обмена и могут рассматриваться в качестве факторов риска снижения МПКТ и переломов у женщин в постменопаузе. К маркерам костной резорбции относятся окси- и дезоксипиридинолины, оксипролин и кальций в моче. Сочетание высоких уровней костных маркеров со сниженной минеральной плотностью костной ткани и/или предшествующими переломами свидетельствует о повышении риска возникновения переломов в 2 раза (уровень доказательности В).

В России связи с отсутствием достаточного количества остеоденситометров, врач должен заподозрить остеопороз при выявлении у пациента факторов риска. Основным клиническим проявлением ОП являются переломы костей, развившиеся при минимальной травме. Наиболее типичными локализациями переломов являются переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (уровень доказательности А). При осмотре пациентов должны настораживать низкий вес пациента, снижение роста в пожилом возрасте, появление кифоза позвоночника, так как переломы позвонков могут проявляться снижением роста и увеличением грудного кифоза, а также уменьшением расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей. Боль в спине при переломах позвоночника специфических проявлений не имеет (уровень доказательности В). Каждого взрослого пациента, перенесшего перелом при минимальной травме, в том числе перелом позвонка, проксимального отдела бедра или дистального отдела предплечья следует рассматривать как имеющего высокий риск развития переломов или кандидата на лечение ОП (уровень доказательности В). Клиническая диагностика остеопоротических переломов позвонков должна быть основана на совокупности симптомов, включая жалобы, анамнез, данные объективного исследования и оценку факторов риска (уровень доказательности В). Пациентов с переломами позвонков, выявленными случайно или развившимися при минимальной травме, надо рассматривать как больных остеопорозом, даже в том случае, если значения минеральной плотности костной ткани не соответствует критериям диагноза ОП (уровень доказательности А). Снижение роста на 2 см и более на 1-3 года наблюдения и на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет- повод для рентгенографии позвоночника с целью выявления переломов позвонков (уровень доказательности В). К сожалению, на ранней стадии потери костной массы рентгенография является малоинформативным методом исследования, так как рентгенологические признаки остеопороза выявляются лишь тогда, когда около 30% костной массы уже потеряно. Клинически диагноз ОП можно выставить без денситометрического исследования у женщин старше 70 лет, перенесших перелом, вследствие минимальной травмы (уровень доказательности А). Профилактическое лечение следует начинать женщинам в постменопаузе, имеющим 2 и более факторов риска остеопороза.

Новый подход к диагностике ОП

Новый подход к диагностике ОП, основывается на оценке абсолютного риска развития переломов и позволяет начинать лечение у пациентов с предшествующими переломами при минимальной травме и в возрасте 65 лет и старше с наличием других факторов риска без измерения МПК. Он позволяет оценить индивидуальную вероятность развития переломов в течение последующих 10 лет жизни (уровень доказательности А). Сочетание факторов риска у одного пациента имеет кумулятивный эффект и приводит к возрастанию абсолютного риска переломов (уровень доказательности А). Женщинам, моложе 65 лет, не имеющим переломов, для назначения терапии должно быть рекомендовано измерение МПКТ. При этом следует учитывать такой фактор, как были ли у родителей пациента переломы шейки бедра. Специфическую терапию надо начинать при наличии Т-критерия менее -1SD. При проведении ГКС терапии лечение начинают при Т-критерии менее -2SD. Терапия также назначается при выявлении низкой МПК (Т-критерий менее -2,5 SD) при наличии или отсутствии других факторов риска ОП и переломов.

Смотрите так же:  Что дают при кишечном гриппе

Для профилактики остеопороза немалое значение придается физической активности. Упражнения с нагрузкой весом тела при передвижении уменьшают уровень костной потери или приводят к некоторому приросту костной массы в течение короткого периода. Силовые упражнения и упражнения на выносливость в меньшей степени ассоциируются с высокими цифрами МПКТ, чем упражнения с нагрузкой весом (уровень доказательности А). Индивидуально подобранные программы упражнений с включением силовых упражнений, тренировки равновесия и ходьбы уменьшают риск падений у пожилых женщин (уровень доказательности А). Аэробика и силовые упражнения повышают МПК позвоночника и приводят к замедлению МПК в бедре, а ходьба повышает МПК в позвоночнике и бедре (уровень доказательности А).

Таким образом, при ОП необходимо использовать индивидуальный подход, составленный из компонентов физических программ: упражнения с нагрузкой весом тела, например ходьбу, силовые упражнения и тренировку равновесия, которые должны быть частью стратегии лечения ОП (уровень доказательности А). Для пожилых женщин с риском падений должны разрабатываться индивидуальные программы физических упражнений, включающих ходьбу, тренировку равновесия и упражнения на увеличение мышечной силы, с целью снижения риска падений и улучшения качества жизни (уровень доказательности А). Так, одномоментные исследования показали, что физически ак-тивные люди имеют более высокие показатели МПКТ, чем люди, ведущие неактивный образ жизни. Повышенная механическая нагрузка на кости способствует нарастанию МПКТ, в то время как снижение постоянных нагрузок ведет к потере костной массы. Мета-анализ рандомизированных и нерандомизированных контролируемых исследований по изучению влияния физических упражнений на костную массу, измеренную с помощью костной денситометрии поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости, у женщин в пре- и постменопаузе показал, что программы физических упражнений сокращают почти на 1% потери костной массы за год как в поясничном отделе позвоночника, так и в шейке бедренной кости, а энергичные занятия общеукрепляющими или силовыми упражнениями могут привести к приросту костной массы. В тоже время физические упражнения способствуют предупреждению переломов непрямым путем (например, они могут уменьшать риск падений за счет укрепления мышечного тонуса).

Фармакотерапия потери костной массы и профилактики переломов показана как с целью первичной, так и особенно вторичной профилактики. При этом важно оценивать индивидуальный риск переломов и только при его высоком значении применять фармакологические препараты.

Надо ли лечить остеопороз?

В течение последних 30 лет было проведено большое число исследований, посвященных лечению остеопороза. Полученные данные позволили провести анализ сравнительной эффективности антиостеопоретических препаратов с позиций «медицины доказательств». Установлено, что лечение подавляющим большинством антиостеопоретических препаратов приводит к увеличению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) различных участков скелета.

Основная цель лечения остеопороза – снижение частоты остеопоретических переломов

, поэтому адекватными являются исследования, в которых оценивалось снижение частоты переломов костей ске-лета.

—подавление повышенной костной резорбции, стимуляция костеобразования или нормализация обоих процессов костного ремоделирования; симптоматическое – обезболивающая терапия. В первую очередь всем больным, имеющим факторы риска ОП, необходимо произвести оценку количества кальция, поступающего с пищей. При недостаточном поступлении кальция с пищей следует рекомендовать изменения в диете, при невозможности – назначить препараты кальция (уровень доказательности А).

Роль кальция в организме человека

Организм человека получает кальций из пищевых продуктов. Содержание кальция в различных продуктах питания,представлено в таблице №3.

Похожие статьи

  • Вирусные заболевания спид Тугоухость — что это такое, причины, симптомы, лечение тугоухости 1, 2, 3, 4 степени Тугоухость — это явление неполного нарушения слуха, при котором пациент с трудом воспринимает и понимает звуки. Тугоухость затрудняет общение и характеризуется […]
  • Бесплатные анализы на гепатит москва Internet Скорая помощь Медицинский портал О найденных недочетах пишите [email protected] Статистика За сутки добавлено 21 вопрос, написано 22 ответа, из них 12 ответов от 7 специалистов в 2 конференциях. С 4 марта 2000-го 375 специалистов написали 511 […]
  • Лекарственные травы по оренбургской области Лекарственные травы по оренбургской области Оренбургская область Природа и география Леса, горы и пески Растения Оренбургской области Природа Оренбургской области довольно разнообразна. В Оренбургской области господствует […]
  • Хроническая пневмония мкб 10 История болезниИБС - стабильная стенокардия. Хроническая сердечная недостаточность с приступами сердечной астмы. Гипертоническая болезнь ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО» РОСЗДРАВА КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ […]
  • Вылечивается вич или нет КОМА. А после нее. вообщем вопрос такой: если человек был в коме около 3 месяцев,затем пришел в сознание ,узнает и помнит близких, может ли после этого он вернуться к нормальной жизни? Не знаю точного диагноза.Возраст -30 лет.Если кто-то […]
  • Флюорография легких при пневмонии История болезниОстрый простой бронхит Паспортные данные пациента 3. Возраст – 1 год 1 месяц 4. Дата и место рождения – 6 января 2005года 5. Дата поступления в дневной стационар – 29.11.05 г. 13 20 6. Домашний адрес: Жалобы при поступлении На сухой […]