Заболевания

Шейно-черепной синдром симптомы

Комбилипен ® (Combilipen)

Действующее вещество:

Фармакологическая группа

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Описание лекарственной формы

Прозрачная розовато-красная жидкость со специфическим запахом.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Комбинированный поливитаминный препарат. Действие препарата определяется свойствами витаминов, входящих в его состав. Нейротропные витамины группы B оказывают благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Тиамина гидрохлорид (витамин B1) — играет ключевую роль в процессах углеводного обмена, имеющих решающее значение в обменных процессах нервной ткани (участвует в проведении нервного импульса), а также в цикле Кребса с последующим участием в синтезе тиаминпирофосфата (ТПФ) и АТФ.

Пиридоксина гидрохлорид (витамин B6) — обладает жизненно важным влиянием на обмен белков, углеводов и жиров, необходим для нормального кроветворения, функционирования ЦНС и периферической нервной системы. Обеспечивает синаптическую передачу, процессы торможения в ЦНС, участвует в транспорте сфингозина, входящего в состав оболочки нервов, участвует в синтезе катехоламинов. Физиологической функцией обоих витаминов (B1 и B6) является потенцирование действия друг друга, проявляющееся в положительном влиянии на нервную, нейромышечную и сердечно-сосудистую системы.

Цианокобаламин (витамин B12) — участвует в синтезе нуклеотидов, является важным фактором нормального роста, кроветворения и развития эпителиальных клеток; необходим для метаболизма фолиевой кислоты и синтеза миелина.

Лидокаин оказывает анестезирующее действие в месте инъекции, расширяет сосуды, способствуя всасыванию витаминов. Местноанестезирующее действие лидокаина обусловлено блокадой потенциалозависимых Na + -каналов, что препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению болевых импульсов по нервным волокнам.

Фармакокинетика

После в/м введения тиамин быстро абсорбируется из места инъекции и поступает в кровь (484 нг/мл через 15 мин в первый день введения дозы 50 мг) и неравномерно распределяется в организме при содержании его в лейкоцитах 15%, эритроцитах 75% и плазме крови 10%.

В связи с отсутствием значительных запасов витамина в организме он должен поступать в организм ежедневно. Тиамин проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, обнаруживается в грудном молоке. Тиамин выводится почками в альфа-фазе — через 0,15 ч, в бета-фазе — через 1 ч, в конечной (терминальной) фазе — в течение 2 дней. Основными метаболитами являются: тиаминкарбоновая кислота, пирамин и некоторые неизвестные метаболиты. Из всех витаминов тиамин сохраняется в организме в наименьших количествах. Организм взрослого человека содержит около 30 мг тиамина: 80% — в виде тиамина пирофосфата, 10% — в виде тиамина трифосфата и остальное количество — в виде тиамина монофосфата.

После в/м инъекции пиридоксин быстро абсорбируется из места инъекции и распределяется в организме, выполняя роль кофермента после фосфорилирования группы СН2ОН в 5-м положении. Около 80% витамина связывается с белками плазмы крови. Пиридоксин распределяется по всему организму, проникает через плаценту, обнаруживается в грудном молоке. Накапливается в печени и окисляется до 4-пиридоксиновой кислоты, которая выводится почками максимум через 2–5 ч после абсорбции.

В организме человека содержится 40–150 мг витамина В6, и его ежедневная скорость элиминации около 1,7–3,6 мг при скорости восполнения 2,2–2,4%.

Цианокобаламин после в/м введения связывается с транскобаламинами I и II, переносится в различные ткани организма. Cmax после в/м введения достигается через 1 ч. Связь с белками плазмы крови — 90%. Проникает через плацентарный барьер, обнаруживается в грудном молоке. Метаболизируется преимущественно в печени с образованием аденозилкобаламина, являющегося активной формой цианокобаламина.

Депонируется в печени, с желчью поступает в кишечник и вновь абсорбируется в кровь (феномен энтерогепатической рециркуляции). T1/2 длительный, выводится преимущественно почками (7–10%) и через кишечник (50%). При снижении функции почек выводится почками — 0–7% и через кишечник — 70–100%.

При в/м введении плазменная Cmax лидокаина отмечается спустя 5–15 мин после инъекции. В зависимости от дозы, порядка 60–80% лидокаина связывается с белками плазмы. Быстро распределяется (в течение 6–9 мин) в органах и тканях с хорошей перфузией, в т.ч. сердце, легких, печени, почках, затем в мышечной и жировой ткани. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, обнаруживается в грудном молоке (до 40% от концентрации в плазме крови матери). Метаболизируется в печени при участии микросоматьных ферментов с образованием активных метаболитов — моноэтилглицинксилила и глицинксилила, имеющих T1/2 2 и 10 ч соответственно. Интенсивность метаболизма снижается при заболеваниях печени. Экскретируется преимущественно в виде метаболитов почками и до 10% в неизмененном виде.

Показания препарата Комбилипен ®

В комплексной терапии моно- и полинейропатий различного генеза:

— корешкового синдрома, вызванного дегенеративными изменениями позвоночника.

Противопоказания

повышенная чувствительность к компонентам препарата;

острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;

детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение препарата противопоказано в период беременности и грудного вскармливания.

Побочные действия

Частота проявления неблагоприятных побочных реакций приведена в соответствии с классификацией ВОЗ: очень часто — 1/10 назначений; часто — 1/100 назначений; нечасто — 1/1000 назначений; редко — 1/10000 назначений; очень редко — менее 1/10000 назначений, частота неизвестна (невозможно установить на основании имеющихся данных).

Со стороны иммунной системы: редко — аллергические реакции (кожная сыпь, затрудненное дыхание, анафилактический шок, отек Квинке).

Со стороны нервной системы: частота неизвестна — головокружение, спутанность сознания.

Со стороны ССС: очень редко — тахикардия; частота неизвестна — брадикардия, аритмия.

Со стороны ЖКТ: частота неизвестна — рвота.

Со стороны кожи и подкожных тканей: очень редко — повышенное потоотделение, акне, зуд, крапивница.

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: частота неизвестна — судороги.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: частота неизвестна — может возникнуть раздражение в месте введения препарата; системные реакции возможны при быстром введении или при передозировке. При быстром введении (например вследствие непреднамеренного внутрисосудистого введения или введения в ткани с богатым кровоснабжением) или при превышении дозы могут развиваться системные реакции, включающие спутанность сознания, рвоту, брадикардию, аритмию, головокружение и судороги.

Если любые из указанных в описании побочных эффектов усугубляются или пациент заметил любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, следует сообщить об этом врачу.

Витамины группы В

Витамин B1 (тиамин) полностью распадается в растворах, содержащих сульфиты. И, как следствие, продукты распада тиамина инактивируют действия других витаминов. Несовместим с окисляющими и восстанавливающими соединениями, в т.ч. хлоридом ртути, йодидом, карбонатом, ацетатом, таниновой кислотой, железо-аммоний цитратом, а также фенобарбиталом, рибофлавином, бензилпенициллином, декстрозой и метабисульфитом. Медь ускоряет разрушение тиамина, кроме того, тиамин утрачивает свою эффективность при увеличении значений рН (более 3).

Витамина В6 (пиридоксин). Терапевтические дозы витамина В6 (пиридоксина) ослабляют эффект леводопы (уменьшается противопаркинсоническое действие леводопы) при одновременном применении. Также наблюдается взаимодействие с циклосерином, пеницилламином, изониазидом.

Витамин В12 (цианокобаламин) несовместим с аскорбиновой кислотой, солями тяжелых металлов.

Лидокаин. При парентеральном применении лидокаина, в случае дополнительного использования норэпинефрина и эпинефрина, возможно усиление нежелательных реакций на сердце. Также наблюдается взаимодействие с сульфонамидами. В случае передозировки местноанестезирующих средств нельзя дополнительно применять эпинефрин и норэпинефрин.

Способ применения и дозы

В/м, глубоко (см. «Особые указания»).

В случаях выраженного болевого синдрома лечение целесообразно начинать с в/м введения (глубоко) по 2 мл ежедневно в течение 5–10 дней с переходом в дальнейшем либо на прием внутрь, либо на более редкие инъекции (2–3 раза в неделю в течение 2–3 нед) с возможным продолжением терапии лекарственной формой для приема внутрь.

Необходим еженедельный контроль терапии со стороны врача. Продолжительность лечения определяется врачом индивидуально в зависимости от выраженности симптомов заболевания.

Переход на терапию лекарственной формой для приема внутрь рекомендуется осуществлять в наиболее возможный короткий срок.

Симптомы: рвота, брадикардия, аритмия, возможны системные реакции, включающие головокружение, спутанность сознания, судороги.

Лечение: лечение препаратом следует отменить, при необходимости назначить симптоматическую терапию.

Особые указания

Препарат необходимо вводить только в/м, не допуская его попадания в сосудистое русло. При случайном в/в введении пациент должен находиться под наблюдением врача или госпитализирован, в зависимости от тяжести симптомов. Препарат может вызывать нейропатии при длительности применения свыше 6 мес.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами. Информация о влиянии препарата на способность управлять транспортными средствами, а также на выполнение потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, отсутствует. Однако рекомендуется соблюдать осторожность, учитывая возможность развития нежелательных реакций препарата.

Раствор для внутримышечного введения. По 2 мл в ампулах из светозащитного стекла. По 5 амп. помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки ПВХ. 1 или 2 контурные ячейковые упаковки помещают в пачку из картона.

ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА». 450077, Россия, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Худайбердина, 28.

Тел./факс: (347) 272-92-85.

Организация, принимающая претензии потребителей: ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА».

Условия отпуска из аптек

Условия хранения препарата Комбилипен ®

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Комбилипен ®

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Симптомы и лечение ишиаса – воспаления седалищного нерва

После получения диагноза, пациенты спрашивают: а что такое ишиас? Просто некоторые доктора вместо общего термина воспаление седалищного нерва используют более короткий и четкий – ишиас. Небольшое количество людей знают, что такое воспаление седалищного нерва, а симптомы и лечение ишиаса и подавно. Организм человека очень сложный механизм, состоящий из тканей и многочисленных нервных переплетений. Самый длинный – седалищный нерв. Он образуется из пяти пар спинномозговых корешков. Если один из них оказывается защемлен, то проявление симптомов начинается практически сразу. Это защемление и называют ишиасом.

Что такое ишиас?

Седалищный нерв достаточно длинный, образуется в подвздошно-крестцовом сплетении и проходит вниз, вдоль бедренной зоны. В подколенной ямке он разделяется, одна часть уходит в голень, другая в стопу. Боли при воспалении седалищного нерва невозможно не заметить. Некоторые неопытные специалисты в некоторых случаях путают данное заболевание с остеохондрозом. Чаще всего это происходит, когда пациент не может точно описать свои болевые ощущения и показать точное место поражения. Основное отличие воспаления седалищного нерва от остеохондроза в локализации боли. В первом случае, она способна проявляться только с одной стороны тела, во втором случае, боль опоясывающая.

Причины воспаления

Как уже отмечалось выше, признаки воспаления седалищного нерва проявляются достаточно резко и терпеть их очень трудно. Существует множество причин для их появления:

  • Осложнения, возникшие на фоне некорректного лечения остеохондроза;
  • Образования разного размера в области межпозвоночных дисков;
  • Свежие или старые механические травмы позвоночника;
  • Осложнение после сильного переохлаждения.
  • Седалищный нерв способен воспаляться даже после непродолжительного перегрева;
  • Артрит;
  • Поражение разного рода происхождения инфекциями тазовой полости;
  • Абсцессы;
  • Тромбообразование.

Ишиас, причиной возникновения которого является инфекционное заболевание, может быть косвенным «виновником» отравления всего организма человека. Если иммунитет больного снижен, то понадобится дополнительное лечение, чтобы побороть болезнетворные микроорганизмы. При ишиасе седалищного нерва может образоваться воспаление грушевидной мышцы. Такие случаи встречаются редко и выявить их сложно. Есть отдельный медицинский термин: грушевидный синдром. Боли локализуются в ягодичной области, голени и верхней части бедра, в паху. Признаки ишиаса при грушевидном синдроме напоминают пояснично-крестцовый радикулит.

Смотрите так же:  Кратко о вирусном гепатите а

Невралгия седалищного нерва также может проявиться при спондилолистезе – смещении позвонков. Данное недуг бывает врожденным, приобретенным. Седалищный нерв также воспаляется из-за прогрессирования опухоли спинного мозга. Это достаточно редкое явление. Так же, воспаление седалищного нерва, основные причины которого долгое время не удается выявить часто приводят к серьезным осложнениям, вплоть до развития онкологии и инвалидности.

Симптомы заболевания

Симптомы ишиаса могут сильно отличаться друг от друга. Здесь все зависит от степени тяжести заболевания, общего состояния организма, области поражения тканей и нервных мышц. Основной клинический симптом – сильные болевые ощущения.

Нервные окончания находятся по всему телу и имеют большое количество рецепторов, которые очень чувствительны к любому воздействию или повреждению. Именно поэтому при защемлении у пациента проявляется практически нестерпимая боль.

Боль ощущается в ягодичной зоне и распространяется по всей ноге, иногда достигая пальцев ног. В таких случаях лечащий доктор рекомендует максимально ограничить двигательную активность. В состоянии покоя боль утихает и носит скорее ноющий характер. Если индивид решил прогуляться, даже немного напряг больные мышцы при наклоне вперед или сторону, покашлял, то болевой синдром усиливается, возможны боли простреливающего характера. Симптомы ишиаса также проявляются в явлении онемения ног.

Больные, имеющие хронические заболевания спины точно знают понятие ишиаса и что это такое. Именно эта категория граждан часто жалуются на периодическую парализацию нижних конечностей.

Поставить точный диагноз может только доктор. Для этого он должен знать точную клиническую картину заболевания, ее признаки, подробно расспросить пациента о его состоянии. Как лечить воспаление седалищного нерва рассказывает врач-невропатолог. Определить точное место воспаления седалищного нерва, серьезность повреждения поможет только специальная аппаратура:

  • Рентген. Направление на рентгенографию пациент получает в первую очередь. С ее помощью можно точно определить все нарушения, образовавшиеся в позвоночнике, также хорошо просмотреть возможные изменения;
  • Томография компьютерная. Рекомендуется, когда стандартный рентген не способен выявить нарушения. Аппарат сканирует послойно все пораженные ткани, выискивая основные очаги воспаления;
  • Томография магниторезонансная;
  • Исследование ультразвуком. При «его» применении доктор может подробно исследовать состояние суставов, сухожилий, хрящей, связок. Изучить их на предмет выявления новообразований, которые могут стать прямой причиной возникновения воспаления.

Необходимо отметить, что именно после процедуры УЗИ при ишиасе, симптомы которого достаточно размыты, легко распознается, у доктора появляются точные сведения о локализации заболевании и его тяжести. Преимущества проведения данной процедуры: безопасность для организма, нет лучевого воздействия; не имеет противопоказаний; способно «рассмотреть» даже самые мелкие сосуды и волокна.

Воспаление седалищного нерва и его лечение назначает только лечащий доктор, подбирается строго индивидуально. Поэтому невозможно точно сказать, как долго лечится тот или иной случай заболевания. Лечение зависит от общей картины заболевания, степени тяжести, состояния здоровья больного, возраста. В большинстве случаев применяется комплексная терапия.

Лечение ишиаса начинают со снятия болей, мощного воздействия на основные очаги воспаления при помощи лекарственных медикаментов. В этом случае выписываются проверенные годами ортофен, диклофенак, ревмоксикам. Они обладают хорошим противовоспалительным эффектом, успешно обезболивают. Для ускоренной быстрой подачи препарата в организм лекарства вводят внутримышечно или внутривенно. Вылечить заболевание, снять воспаление, восстановить поврежденные ткани помогут хондропротекторы.

При ишиасе, лечение которого изначально проходило при помощи медицинских препаратов и дало положительные результаты допускает следующий этап лечения ишиаса: физиотерапия. Чаще всего это курс электрофореза, магнитотерапия. Если доктор видит улучшения, дополнительно назначается лечебная физкультура. Комплекс упражнений у каждого пациента индивидуальный и определенный. Специалист по составлению программ учитывает причины возникновения заболевания, степень тяжести, уровень физической подготовки пациента, возрастные особенности.

В домашних условиях

Лечение ишиаса в домашних условиях разрешается, если домашняя терапия будет проводиться в форме профилактики. Пациента выписывают из лечебного учреждения тогда в то время, если основные очаги пораженной ткани восстановлены и боли практически не беспокоят. Медикаментозное воздействие можно уже существенно уменьшить. При диагнозе ишиас, острое воспаление седалищного нерва большинство индивидов активно используют целебные рецепты народной медицины. Это допускается, но при условии, что пациент подробно рассказывает об этом лечащему врачу и тот дает свои рекомендации, как вылечить заболевание до конца.

Перечислим самые известные компоненты лечения в домашних условиях:

  • Мед. Лечение ишиаса редко обходится без целебного медового массажа. Процедуру можно проводить самостоятельно или попросить помощи близких. При ишиасе, лечение которого довольно сложное, «требует», чтобы продукт был натуральны и жидким. Понадобится 250-300 г., разогреваем и добавляем 40-50 г. спиртового настоя. Жидкость остудить и применять по назначению. Но, стоит помнить, что массаж поясничного отдела не должен быть болезненным, так как можно травмировать мышцы или суставы.
  • Пчелиный воск. С прополисом делают согревающие аппликации. Хорошо прогревают и снимают боль.
  • Бальзам, настоянный на травках. При ишиасе для приготовления можно взять чистотел, горький перец, алоэ в равных пропорциях, примерно по большой ложке. Перемешиваем и разбавляем массу водкой, 200-250 г. Что делать дальше: настаивать в темном месте 7-8 суток. ОБрабатываем места локализации боли каждый день, курс не более 7-10 дней.
  • Листья агавы. Прикладываем к пораженным местам, плотно заматываем, сверху можно утеплить платком или шарфом.
  • Настой из багульника. 2 большие ложки залить 5 такими же ложками чистого растительного масла. Полученную смесь настоять 12-14 часов и применять по назначению, то есть натирать пораженные места.
  • Целебные ванны с добавлением хвойной настойки. Свежие веточки хвои залить кипятком и томить на медленном огне пол часа. Принимать ванну с хвойной настойкой не более 15 минут.
  • Гирудотерапия (лечение пиявками). Ишиас, это болезнь, которая провоцирует воспалительный процесс в организме. Современной медициной доказано, что пиявки способны снять воспаление уже после одного сеанса.

Стоит помнить, что как бы не хвалили тот или иной народный метод лечения и не рассказывали, как лечить ишиас быстро и без последствий таким способом, народная терапия может иметь свои противопоказания. В частности, возможно возникновение аллергической реакции.

Лечебное питание

В случае воспаления седалищного нерва, симптомах и лечении, которого доктор обязательно составляет индивидуальный план питания. Лечение ишиаса требует внести существенные изменения в свой рацион. Кушать лучше понемногу, 5-6 раз в сутки. В рационе обязательно должны присутствовать продукты, содержащие клетчатку, кальций, магний, железо, витамины А, С, Е.

Чтобы насытить организм кальцием необходимо использовать в пищу: рыбу, орехи, морепродукты, цветную капусту, орехи, печень.

Магний содержится в авокадо, горохе, фасоли, фисташках. Железо содержится в чечевице, горохе, кукурузе, пшенице. Витамин А содержится в брокколи, чесноке, твороге. Витамин С есть в киви, облепихе, черная смородине, апельсине, лимоне. Витамин Д: печень, сметана, яйцо курицы, масло. Из рациона необходимо будет убрать или существенно ограничить копчености, сладости, соленые и жирные продукты. Именно эта категория продуктов питания способствует набору лишнего веса, что крайне нежелательно при ишиасе.

Вылечить воспаление седалищного нерва – только половина успеха. Чтобы недуг не прогрессировал и боль больше не появлялась необходимо соблюдать общие правила профилактики. При правильном подходе и большом желании быть здоровым это совсем несложно:

  • Держать спину прямо (осанка);
  • Стараться избегать механических повреждений и падений;
  • Держать под контролем вес;
  • Не перегреваться и не переохлаждаться;
  • Не допускать развития заболеваний инфекционного характера.

На вопрос как быстро вылечить ишиас определенно не сможет ответить ни один доктор. Заболевание протекает индивидуально и может именно совершенно разные признаки и симптомы. Поэтому лечение может затянуться на некоторое время.

Боли в позвоночнике (нижняя часть спины, поясница)

Боли в позвоночнике (нижняя часть спины, поясница)

Боли в спине — это одна из самых распространённых жалоб среди взрослого населения. Её возникновение связано в первую очередь с образом жизни и перенесёнными ранее травмами. Можно выделить четыре типа боли в нижней части спины (пояснице), на которые чаще всего будет жаловаться пациент:

  • местная (локальная) боль
  • отражённая (рефлекторная) боль
  • корешковая боль (от спинномозговых нервов)
  • фибромиалгия — боль в результате вторичного (защитного) спазма мышц

Местная боль в нижней части спины (пояснице) может быть связана с любым патологическим процессом, который затрагивает или раздражает болевые рецепторы нервов. Вовлечение в патологический процесс структур, которые не содержат чувствительных окончаний, безболезненно. Центральная часть тела позвонка, которая имеет ячеистое строение и содержит красный костный мозг, продуцирующий форменные элементы крови, может быть разрушена, например опухолью или гемангиомой, не вызывая ощущения боли. Переломы кортикального слоя позвонка или при разрыве и деформации надкостницы, синовиальных оболочек межпозвонковых суставов, мышц, фиброзных колец межпозвонкового диска и связок часто чрезвычайно болезненны для пациента. Хотя болезненные состояния часто сопровождаются отёком поражённых тканей, его можно не увидеть, если процесс расположен глубоко относительно кожного покрова поясницы.

Строение позвоночника и спинного мозга, вид на поперечном срезе.

Местная боль в спине часто носит постоянный характер. Боль может менять свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела в пространстве или в связи с движением пациента. Боль в нижней части спины (пояснице) может быть острая или ноющая (тупая). Часто боль носит разлитой характер, всегда ощущается в поражённой части спины или в стороне от неё. Часто боль в спине обостряется при движениях или изменении положения тела (наклон, вставание с кровати), которые вызывают смещение повреждённых и воспалённых тканей. Сильное надавливание или постукивание по поверхности нижней части спины (пояснице) во время осмотра пациента так же вызывает болезненность, которая помогает установить локализацию повреждения.

Отражённая боль

Отражённая боль в нижней части спины (пояснице) бывает двух типов:

  • боль, которая отдаётся от позвоночника в области, лежащие в пределах зон поясничных и верхних крестцовых областей чувствительной иннервации кожи
  • боль, которая отдаёт в позвоночник из внутренних органов (малый таз, брюшная полость)

Отражённая боль, вызванная заболеваниями верхней части поясничного отдела позвоночника, обычно отдаёт в передние поверхности бёдер и голеней. Отражённая боль при поражении нижних поясничных и крестцовых структур позвоночника отдаёт в области ягодиц, задние поверхности бёдер и голеней, может доходить до стоп. Отражённая боль этого типа, несмотря на то, что источник её возникновения расположен глубоко, ощущается больным как продолжительная, тупая, не острая и относительно рассеянная. Часто она может ощущаться пациентом на поверхности.

Анатомия позвонка: тело позвонка, дужка позвонка, суставные отростки позвонка, поперечные отростки позвонка, остистый отросток позвонка, межпозвонковый диск (пульпозное ядро и фиброзное кольцо).

Отражённая боль по своей силе и интенсивности для пациента может быть такой же, как и местная боль в спине. Факторы, которые меняют характер локальной боли (нагрузка, движения), подобным же образом действуют на отражённую боль, хотя этот эффект может быть не таким выраженным, как при корешковой боли. Отражённую боль можно спутать с болью, которую вызывают заболевания внутренних органов. При заболеваниях внутренних органов пациенты обычно описывают боль как глубокую, тянущую, отдающую из живота в спину. На боль от внутренних органов, обычно не влияют движения позвоночника. Она не уменьшается в лежачем положении и может меняться под влиянием активности (перистальтика кишечника, мочеиспускание и т.д.) участвующих в болезненном процессе внутренних органов.

Смотрите так же:  Люмбальный синдром что это такое

Корешковая боль

Корешковая боль возникает при воздействии на спинномозговые нервы в нижней части спины (поясницы). Корешковая боль похожа на отражённую боль, но отличается своей большей интенсивностью («прострел током») и распространяется от позвоночника на периферию. Корешковая боль локализуется в пределах зоны иннервации этого корешка и условиями, которые её вызывают. Корешковая боль возникает в результате механического растяжения, раздражении или сдавливании корешка спинномозгового нерва. Чаще всего это воздействие корешок испытывает при механическом воздействии на него в просвете позвоночного канала. Корешковая боль по ходу нерва часто имеет ноющий или продолжительный, тупой, не слишком интенсивный характер. При различных воздействиях, которые увеличивают степень сдавления нерва, боли могут значительно усиливаться и становиться по ощущениям больного колющими или режущими.

Сдавление седалищного нерва с возникновением боли в ноге (ишиалгия, ишиас) при остеохондрозе позвоночника с грыжей межпозвонкового диска.

Корешковая боль распространяется (отдаёт) от спины (от поясничного отдела позвоночника) к какому-либо участку на ноге: в ягодицу, бедро, под колено, в голень, пальцы на стопе. Сотрясение при кашле, чихании или напряжении могут усиливать корешковую боль у пациента, также как они усиливают её при а местной боли. Если движение вызывает увеличение растяжения нерва (наклон с прямыми ногами, подъем выпрямленной ноги) корешковая боль будет усиливаться. При пережатии яремной вены на шее увеличивается давление спинномозговой жидкости (СМЖ, ликвора). Это так же может вызывать смещение корешка или увеличение давления на него и вызвать усиление корешковой боли.

При раздражении или сдавлении нервных корешков L4, L5 и S1 (входят в состав седалищного нерва), корешковая боль будет отдаваться вниз по задний поверхности бедра, на заднебоковой и переднебоковой поверхности голени, в стопе. Этот вид корешковой боли по ходу седалищного нерва называется ишиалгией. Парестезии (спонтанно возникающие неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения) или снижение чувствительности кожи, болезненность кожи и напряжение по ходу нерва обычно сопровождают боль, относящуюся к задним чувствительным волокнам корешка спинномозгового нерва. Если в патологический процесс вовлечены двигательные волокна переднего корешка спинномозгового нерва, то могут возникать утрата рефлекса, слабость, атрофия (ослабление функции), судорожные сокращения (непроизвольные подёргивания отдельных пучков мышечных волокон), иногда венозный отёк.

Мышечная боль (миофасциальный синдром, фибромиалгия)

Мышечная боль (миофасциальный синдром, фибромиалгия) — это вид бол в нижней части спины (пояснице), который возникает при мышечном спазме. Мышечная боль обычно является самой часто встречаемой местной болью. Мышечный спазм формируется при многих заболеваниях позвоночника, вызывая значительные нарушения нормального положения тела у больного. Хроническое напряжение мышц ощущается пациентом как ноющая, а иногда и судорожная боль. При осмотре больного во время пальпации мышц поясницы обнаруживается напряжение крестцово-позвоночных и ягодичных мышц.

Локализация типичных болевых триггерных точек при фибромиалгии (мышечной боли).

Больной с хроническими болями в нижней части спины (поясницы) часто не может точно указать её происхождение. Чувство мышечного напряжения, судорожного подёргивания, разрывающая, пульсирующая или колющая боли в голенях или чувство жжения или холода, подобно парестезиям и онемению характерны для заболеваний спинномозговых нервов или их чувствительных корешков (нейропатии).

После того как у пациента установлен характер и локализация боли, врач устанавливает факторы, которые усугубляют и устраняют эту боль. При опросе больного уточняют длительность боли, её зависимость от положения (усиливается лёжа, сидя, стоя), влияние наклона туловища вперёд, кашля, чихания и напряжения. Существенным диагностическим значение могут быть момент возникновения боли и обстоятельства, которые её вызывали. В связи с тем, что многие заболевания нижней части спины (поясницы) являются результатом травмы, полученной во время производственной деятельности или при несчастном случае, нужно помнить о возможности преувеличения больным тяжести своего состояния в целях получения возмещения ущерба или по другим личным причинам, а также в результате истерического невроза или симуляции.

Существует множество заболеваний у человека, которые приводят к появлению боли в спине (пояснице). Одной таких причин появления боли в спине (пояснице) являются врожденными аномалиями развития позвоночника (спина бифида, люмбализация и сакрализация). Другие причины появления боли в спине (пояснице) являются заболевания, которые постепенно формируются у человека с возрастом. К таим(остеохондроз, спондилёз, спондилоартроз, остеопороз и т.д.).

Так же частой причиной боли в спине (пояснице) у человека являются полученные им острые или хронические перегрузки позвоночника. К таковым относят относят:

  • перелом позвоночника
  • шейно-затылочный синдром (при травме шеи и головы)
  • хронические перенапряжения мышц спины при длительных неудобных позах, сидячей работе

Воспаление суставных поверхностей крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит) вызывает боли в нижней части спины (пояснице и крестце).

Большинство причин боли в спине (пояснице) связанны по своему происхождению с однотипными физическими нагрузками на работе или дома:

  • боли в спине (пояснице) от длительного сидения за рулём
  • боли в спине (пояснице) при сидячей работе за компьютером
  • боли в спине (пояснице) при малоподвижном образе жизни
  • боли в спине (пояснице) после поднятия тяжестей и перегрузках при занятии спортом
  • боли в спине (пояснице) при длительном ношении ребёнка на руках
  • боли в спине (пояснице) при уходе за пациентами с ограничением подвижности
  • боли в спине (пояснице) при неудобной поверхности для сна (подушки и матрас)

В амбулаторной практике у пациентов с остеохондрозом позвоночника наиболее часто встречается накопительный механизм возникновения боли в спине. Чаще всего проблемы у людей накапливаются в шее и пояснице. Часто появлению такого довольно стойкого болевого симптома у пациентов в спине (шее, пояснице) на фоне имеющегося уже возрастного остеохондроза позвоночника предшествует наличие чувства дискомфорта или неудобства на протяжении длительного периода времени перед обострением заболевания.

Такие пациенты часто месяцами или годами вынуждены терпеть время от времени возникающие у них неприятные ощущения и симптомы боли в спине (пояснице). Чтобы облегчить себе боль и устранить дискомфорт при движении или в покое в спине (пояснице), часто принимаются различные противовоспалительные и обезболивающие медикаментозные препараты, растирки, гели и мази. При болях в спине (пояснице) так же используются бандажи и корсеты, всевозможные массажёры и апликаторы.

Симптом боли в спине (пояснице) встречаются гораздо реже у лиц, ведущих спортивный образ жизни. Профилактике развития остеохондроза позвоночника и появления симптома боли в спине (пояснице) способствуют прежде всего самостоятельные занятия гимнастикой, активный отдых. Гимнастика снимает дневную загруженность одних и тех же мышц, связок и суставов поясничного отдела позвоночника.

Общие причины возникновения симптома боли в спине (пояснице) включают в себя:

Диагностика боли в позвоночнике (нижней части спины, пояснице)

Всё начинается с неврологического и ортопедического осмотра у врача. При этом осмотре оценивается неврологический статус пациента, а так же выявляются возможные нарушения в биомеханике позвоночника с обязательной оценкой состояния мышц спины и ягодичной области. Уже на этом этапе исследования пациенту с остеохондрозом позвоночника и болями в спине и пояснице может быть поставлен диагноз и подобрано лечение.

В норме во время осмотра здорового позвоночника выявляется грудной кифоз и поясничный лордоз. У некоторых людей эти искривления позвоночника могут быть значительными выраженными с формированием так называемой «круглой спины». При заболеваниях позвоночника пристально оценивают наличие излишней кривизны или наоборот сглаживания нормальной поясничного лордоза. Горб образуется при остром кифотическиом угле, что может быть следствием перелом или аномалии развития грудного отдела позвоночника, наклонного положения или искривления таза, разницы в тонусе околопозвоночных или ягодичных мышц. При острой боли по ходу воспалённого седалищного нерва (ишиалгии) можно выявить вынужденное положение поясницы за счёт напряжения мышц. Этот анталгический сколиоз немного снижает остроту боли от натяжения нерва у пациента.

В норме у человека имеются естесственные изгибы позвоночного столба (кифозы и лордозы), что связанно с его прямохождением.

Расспрос пациента о полученных им старых травмах, не всегда способствует выявлению причин появления боли нижней части спины (пояснице). Уточнение времени возникновения и обстоятельства появления боли даёт врачу невропатологу или нейрохирургу гораздо больше необходимой информации для постановки точного диагноза.

Так же при осмотре больного врачом изучается его биомеханика. Оценивают позвоночник, тазобедренные суставы и ноги в процессе выполнения пациентом определённых активных движений. Ограничения движений у больного могут быть отмечены при его раздевании, укладывании или вставании со смотровой кушетки или со стула во время консультации. При наклоне туловища вперёд из положения стоя в норме у человека происходит сглаживание поясничного лордоза и увеличение кривизны грудного отдела позвоночника (грудного кифоза). При боли в пояснице, когда в напряжены задние связки или крестцово-остистые мышцы, воспалены суставные поверхности межпозвонковых, при разрывах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, защитные рефлексы препятствуют растяжению этих структур позвоночника. В результате чего крестцово-остистые мышцы остаются напряжёнными и ограничивают движение в поясничном отделе позвоночника. Сгибание вперёд при боли в нижней части спины (пояснице) будет происходить за счёт тазобедренных суставов и грудопоясничного перехода. При воспалениях пояснично-крестцовых сочленений (сакроилеите) и сдавлении корешков спинномозговых нервов больной наклоняется вперёд так, чтобы избежать напряжения мышц сухожилий, ограничивающих с боков подколенную ямку, перекладывая основную нагрузку на таз. При односторонней ишиалгии будет увеличено искривление в сторону источника боли в пояснице. Движения в пояснице у больного будут сопровождаются напряжённостью мышц, болезненностью. Наклон туловища вперёд пациент будет стараться осуществлять за счёт тазобедренных суставов. Колено на поражённой стороне может быть согнуто для того, чтобы уменьшить спазм подколенных сухожилий, таз при этом будет отклонён назад, чтобы ослабить натяжение корешка спинномозгового нерва и седалищного нерва в целом.

В норме у человека имеются естесственные изгибы позвоночного столба (кифозы и лордозы), что связанно с его прямохождением.

Если у больного связки или мышцы будут напряжены, выполнение им наклона в противоположную сторону будет усиливать боль за счёт натяжения мягких тканей позвоночника. При боковых и парамедианных грыжах и протрузиях межпозвонковых дисков наклон в сторону повреждения будет невозможен или сильно ограничен из-за усиления боли. При болях в нижней части спины (пояснице) сгибание в положении сидя с согнутыми тазобедренными суставами и коленями больной можно обычно легко выполнить вплоть до соприкосновения колен с грудной клеткой. Причина заключается в том, что сгибание колена ослабляет напряжение подколенных сухожилий у пациента и также устраняет натяжение седалищного нерва.

При боли в пояснице и ишиалгии пассивное сгибание поясницы у пациента в положении лёжа на спине вызывает слабую боль. Если колени у больного будут согнуты (натяжение седалищного нерва снижено) движение происходит свободно. При заболевании пояснично-крестцового и поясничного отделов позвоночника (например, при артритах) пассивное сгибание тазобедренных суставов происходит свободно или с незначительными тянущими болями в пояснице за счёт ягодичных мышц. Пассивный подъём прямой ноги, который у большинства здоровых людей происходит без боли до 80-90° (кроме лиц с плохой растяжкой мышц задней поверхности ноги), приводит к натяжению седалищного нерва и его корешков, вызывая боль. Боль в пояснице может возникать при вращении таза вокруг поперечной оси. При этом движении увеличивается нагрузка на суставы пояснично-крестцовое отдела позвоночника. При их артрите или артрозе больной будет жаловаться на боль при движении. При заболеваниях межпозвонковых суставов пояснично-крестцового отдела позвоночника и компрессии корешков спинномозговых нервов это движение ограничено на стороне поражения по сравнению с противоположной стороной тела.

Смотрите так же:  Лекарство от простуды для детей 10 лет

Круглая спина при увеличении кифоза грудного отдела позвоночника.

Симптом Ласега (боль и ограничение подвижности при сгибании тазобедренного сустава при выпрямленном колене) может оказать помощь в диагностике болей в нижней части спины. Подъем выпрямленной ноги на стороне, противоположной поражению, может также вызывать локализованную боль. Эта боль будет слабее, чем на стороне заболевания, но она может являться признаком более серьёзного разрушения фрагмента межпозвонкового диска, а не просто его выпадения (грыжи) или протрузии (выпячивания). Вызванная при данном тесте боль у пациента всегда будет отдавать (иррадиировать) в поражённую сторону поясницы вне зависимости от того, какая нога была поднята.

Прогиб тела назад легче всего выполняется у находящегося в положении стоя или лежащего на животе больного. При обострении заболевания может больному будет трудно выпрямить позвоночник в положении стоя. Больной с напряжением в пояснице или с протрузией или грыжей межпозвонкового диска обычно может разогнуть или прогнуть позвоночник назад без усиления боли. Если повреждение локализовано в верхних поясничных сегментах позвоночника или имеется активный воспалительный процесс или перелом (трещина) тела позвонка или задних структур позвонка, то из-за усиливающейся прогиб назад может быть значительно затруднён.

Воспаление крестцово-подвздошного сустава (сакроилеит) в острой стадии вызывает боли в крестце (сакродинию).

Пальпация и поколачивание в проекции позвоночника проводятся в завершении осмотра пациента. Желательно начинать проводить пальпацию с области, которая изначально не может служить источником боли, чтобы пациент мог расслабить напряжённые мышцы спины, не опасаясь усиления боли при проведении осмотра у врача невролога или нейрохирурга. Проводящий обследование врач невропатолог или нейрохирург всегда должен знать, какие структуры могут быть доступны у пациента при пальпации поясницы. Локальная боль при надавливании пальцем в области поясницы у больного редко обнаруживается при заболевании позвоночника. Структуры позвоночника в случае заболевания на уровне поясницы, расположены настолько глубоко, что они редко могут давать болезненность при поверхностной пальпации. Слабая боль на поверхности или плохо локализованная боль при пальпации поясницы может свидетельствовать лишь о патологическом процессе в пределах поражённого сегмента на поверхности тела в область иннервации кожи именно этим нервом.

Боль при надавливании в проекции рёберно-позвоночного угла может быть при заболевании почек, надпочечников или при повреждении поперечных отростков LI или LII позвонков. Повышение чувствительности при пальпации поперечных отростков остальных поясничных позвонков и проходящих над ними крестцово-остистых мышц, может указывать на перелом поперечного отростка позвонка или о напряжении мышц в местах их прикрепления к позвоночнику. Боль при пальпации остистого отростка позвонка или усиление боли вследствие при поколачивании по нему является неспецифичными признаком. Эта боль может указывать на повреждение межпозвонкового диска в его центральной части, на воспаление (дисцит) или на перелом. Боль от надавливания в проекции суставных поверхностей между позвонками LV и SI может возникать при поражении межпозвонковых дисков. Боль в этой области часто встречается и при ревматоидном артрите (инфекционное неспецифическое, прогрессирующее, деформирующее воспаление сустава).

Напряжение связок, фасции и мышц в нижней части спины (поясницы) вызывает чувство боли или хронического дискомфорта.

Во время пальпации остистого отростка врач невропатолог или нейрохирург отмечает любое его отклонение от центральной линии в сторону или вверх и вниз, т.к. это может указывать на его перелом или артрит межпозвонкового сустава. Если остистый отросток смещён вперёд («западает» относительно поверхности) у больного возможно выявление нестабильности позвоночника со смещением позвонка кпереди относительно нижележащего позвонка (спондилолистеза).

Осмотр брюшной полости, прямой кишки и органов таза с оценкой состояния периферических сосудов на ногах также являются важными составными частями обследования больного с жалобами на боли в нижней части спины (поясницы), которыми не следует пренебрегать. Без них можно пропустить заболевания сосудов, внутренних органов, наличие опухоли или воспаления, которые могут простираться до позвоночника или вызывать боль, которая отражается в эту область.

При неврологическом осмотре пациента внимательно изучают изменения двигательные расстройства, нарушение рефлексов и чувствительности на ногах.

По результатам неврологического и ортопедического осмотра больного с болевым симптомом на фоне остеохондроза позвоночника могут быть назначены дополнительно следующие диагностические процедуры:

  • рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональными пробами
  • КТ пояснично-крестцового позвоночника
  • МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника

Магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника, межпозвонковая грыжа диска L5–S1.

Центр межпозвонкового диска занимает студенистообразное пульпозное ядро. Оно окружено и поддерживается фиброзным кольцом, состоящим из волокнисто-хрящевой и соединительной ткани. Подробнее об этом можно прочитать в статье про анатомию позвоночника и спинного мозга человека.

Толщина дисков уменьшается, тела позвонков приближаются друг к другу, уменьшая межпозвонковые отверстия и подвергая опасности находящиеся в них нервы и сосуды (остеохондроз).

Выпячивание дисков (протрузия или пролапс межпозвонкового диска) с их дальнейшим выпадением в просвет позвоночного канала (грыжа или экструзия межпозвонкового диска) чаще всего приводят к компрессии нервных корешков, вызывая боли по ходу сдавливаемого нерва (боли, отдающие в ногу, руку, затылок, шею, межрёберные промежутки в зависимости от уровня сдавления нерва) с ослаблением силы мышц в участках их иннервации и нарушением чувствительности.

Сколиоз позвоночника при защитном спазме мышц спины на фоне обострения люмбаго.

Часто протрузию или грыжу межпозвонкового диска сопровождает симптом мышечной боли или корешковой боли по ходу нерва в ноге. При этом корешковом компрессионном симптоме сдавливается один нервный корешок или сразу два нерва.

Помимо симптома сдавления нерва грыжей или протрузией межпозвонкового диска в поясничном отделе позвоночника может может нарушиться и стабильность позвоночного двигательного сегмента. При нестабильности позвоночника происходит смещение позвонка:

Для уточнения диагноза нестабильности позвоночника может потребоваться проведение рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональными пробами.

Чаще всего симптом сдавления при грыже или протрузии межпозвонкового диска формируют нервные пучки, составляющие седалищный нерв. Седалищный нерв состоит из волокон L5, S1, S2, SЗ спинальных нервов.

Очаг хронического воспаления в просвете позвоночного канала может приводить к формированию его сужению (стеноз позвоночного канала) и сдавлению проходящих в нём нервов и спинного мозга. Вот почему при стенозе позвоночного канала всегда необходимо проведение полного курсового лечения с применением целого арсенала разных лечебных методик, а в случае не эффективности — оперативное лечение.

Лечение боли в позвоночнике (нижней части спины, пояснице)

В зависимости от тяжести проявлений и причин возникновения боли в спине и пояснице на фоне остеохондроза позвоночника с грыжей диска или протрузией диска у пациента возможны следующие лечебные действия:

  • медикаментозная терапия (НПВС, анальгетики, гормоны)
  • блокады — инъекции препаратов в полость межпозвонкового сустава, позвоночного канала, в триггерные точки в мышцах
  • мануальная терапия (безоперационное «вправление» позвоночной грыжи диска при помощи мышечной, суставной и корешковой техник)
  • физиотерапия (УВЧ , СМТ и т.д.)
  • лечебная гимнастика
  • иглоукалывание
  • оперативное лечение

Мягкие мышечные техники мануальной терапии снимают мышечный спазм и облегчают боль.

В межпозвонковые суставы поясничного, грудного или шейного отделов позвоночника (фасеточные суставы) также могут быть произведены лечебные блокады. Блокады с местным анестетиком и гормональными препаратами производятся для ускорения снятия боли и воспаления и получения скорейшего положительного клинического эффекта.

Обычно для лечебных блокад достаточно низких доз анестезирующего средства (Новокаин, Лидокаин) и Кортизона, Дипроспана или Кеналога, вводимого в просвет поражённого сустава.

Применение иглоукалывания очень эффективно при лечении боли в спине и пояснице на фоне остеохондроза позвоночника с грыжей диска или протрузией межпозвонкового диска.

При сочетании с правильно подобранным режимом физиотерапии, эти лечебные блокады могут дать хороший и долгосрочный эффект при поясничных болях и болях в крестце при грыже межпозвонкового диска или протрузии диска у пациента с остеохондрозом позвоночника.

При лечении боли в ноге и ягодице на фоне остеохондроза позвоночника с грыжей межпозвонкового диска или протрузией межпозвонкового диска устранение болезненности, покалываний и восстановление чувствительности в ноге при неврите седалищного нерва в случае его сдавления требует использования физиотерапии.

Ношение полужёсткого пояснично-крестцового корсета при лечении боли в спине и пояснице на фоне остеохондроза позвоночника с грыжей межпозвонкового диска или протрузией межпозвонкового диска помогает ограничить объём движений в поясничном отделе позвоночника. Это в первую очередь способствует снижению боли в зоне воспаления межпозвонковых суставов и снятию излишнего защитного напряжения и спазма мышц спины.

Вариант полужёсткого пояснично-крестцового корсета помогающего при лечении боли в спине и пояснице на фоне остеохондроза позвоночника с грыжей межпозвонкового диска или протрузией межпозвонкового диска.

В таком корсете пациент с болями в спине и пояснице на фоне остеохондроза позвоночника с грыжей межпозвонкового диска или протрузией межпозвонкового диска может передвигаться самостоятельно дома и на улице, и даже сидеть в машине и на рабочем месте. Необходимость в ношении корсета у пациента отпадает, как только проходит боль в спине.

Но нужно помнить, что в период обострения боли в спине и пояснице на фоне остеохондроза позвоночника с грыжей межпозвонкового диска или протрузией межпозвонкового диска, следует избегать рабочих нагрузок и соблюдать покой. Это временное ограничение, но оно значительно укорачивает время выздоровления и на фоне проводимого лечения не даёт развиться заболеванию позвоночника дальше.

Вариант полужёсткого пояснично-крестцового корсета помогающего при лечении боли в спине и пояснице на фоне остеохондроза позвоночника с грыжей межпозвонкового диска или протрузией межпозвонкового диска.

Существует несколько видов пояснично-крестцовых полужёстких корсетов. Все они подбираются индивидуально по размеру и могут быть неоднократно использованы в случае повторного появления боли в спине и пояснице на фоне остеохондроза позвоночника, а так же для профилактики возможных обострений болевого симптома.

Похожие статьи

  • Как лечиться при гриппе дома Как лечиться катушкой Мишина. Ответы на частые вопросы Множество ответов по лечению катушкой дано в видео с Александром. Катушки Мишина. Обзор от исследователя Алексея Кунгурова Купить катушки Мишина Послушайте отзывы пользователей Туберкулез […]
  • Как принимать ванну при простуде Польза и вред грецких орехов, применение перегородок, настойки и масла Грецкий орех известен каждому, его разводят в усадьбах и садах по всему югу нашей страны. Высота растения – от 10 до 35 метров. Это дерево с раскидистой кроной, имеющее толстый […]
  • Гонорея у женщин причины возникновения Шум в ушах – причины могут быть различны Шум в ушах, причины которого чаще всего связаны с нарушением процесса мозгового кровоснабжения, достаточно неприятный симптом для больного. За счет этого может снижаться слух, зрение и правильное восприятие […]
  • Симптомы последнего гриппа Общая характеристика заболевания Под медицинским термином «глаукома» принято понимать целую группу тяжёлых офтальмологических патологий. Своё название заболевание получило от греческого слова «γλαύκωμα», дословный перевод которого обозначает «синее […]
  • Как узнать ветрянку у взрослых Возможные осложнения после ветрянки у детей Большинство родителей считает ветрянку довольно легкой болезнью. Такое мнение о ветряной оспе связано с легким течением данной инфекции, которое отмечают у большинства болеющих деток. Однако ветрянка не […]
  • Основные принципы лечения больных туберкулезом Указ Президента РФ от 1 июня 2012 г. N 761 "О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012 - 2017 годы" Указ Президента РФ от 1 июня 2012 г. N 761"О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012 - 2017 годы" В целях […]