История болезни пневмония легких

Для того чтобы получить представление о работе определенного органа человеческого организма уже много десятилетий используют метод анализа крови и мочи. Этот способ лабораторной диагностики считается очень информативным, достоверным, на его результаты можно опереться при постановке диагноза.

А знаете ли вы результаты своих анализов? Или, расшифровав их, врач не информирует вас о результатах? Последнее наиболее очевидно, поэтому современному человеку, чтобы быть в курсе своего состояния, нужно самому уметь расшифровывать результаты анализов. Вот в этом вам и готов помочь наш медицинский сайт «История болезни». Причем сделать это сиюминутно, онлайн.

Общий клинический анализ крови . Это самый часто применяемый анализ крови, который может показать содержание в крови эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ, гемоглобина и других важных компонентов.

Биохимический анализ крови . Этот анализ дает возможность раскрыть полную картину функционирования определенного органа, системы, рассказывает о недостатке витаминов, микроэлементов.

Анализ мочи . Один из обязательных анализов для многих болезней и при подозрениях на них. Результаты анализа мочи позволяют оценить состояние мочевыводящих путей, почек.

«История болезни» – это уникальный сервис, который дает возможность каждому человеку узнать о состоянии организма, получить информацию, которую врачи предпочитают скрывать.

Кроме сервиса расшифровки анализов, наш сайт содержит в своем составе еще ряд полезных и интересных рубрик. Медицинский справочник болезней – одна из них. Теперь на одном ресурсе вы узнаете все о болезнях, их симптоматике, определенных показателях в анализах и о том, почему они важны для организма. Вся информация, представленная у нас, призвана помочь людям, которые сталкиваются с тем или иным заболеванием или подозрениями на него.

История болезниЖелчнокаменная болезнь, хронический холецистит, обострение

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор

Основное заболевание:Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, обострение.

Общие сведения о больном.

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Возраст: 14.12.1977, 28 лет.

4. Место жительства:

5. Семейное положение: не замужем

6. Социальное положение: временно не работает.

7. Дата и час поступления в клинику: 23.03.06 ,23:50.

а) Направившего лечебного учреждения: Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, обострение.

б) При поступлении: Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, обострение.

Основное заболевание:Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, обострение..

9. Название операции: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

10. Обезболивание: общий наркоз, в/в.

11. Группа крови-II, резус-принадлежность (+).

12. Исход болезни: выздоровление, улучшение.

Больная, поступила в плановом порядке, с жалобами на боли в эпигастрии, в области правого подреберья, тошноту, сухость, горечь во рту, отрыжку пищей, общую слабость.

Больной себя считает в течение 2-х часов начало заболевания связывает с погрешностью в диете и выявленными ранее (15 лет назад) конкрементами в желчном пузыре принимала спазмолитики, обезболивающие препараты — без эффекта. В связи с усилением болей бригадой СМП доставлена в ГКБ№ 21, госпитализирована в первое хирургическое отделение.

Родилась в 1977 году в благополучной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Временно не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, простудные заболевания, пневмония. Оперативные вмешательства: не отмечает. Туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии отрицает. Аллергические реакции не отмечает. Наследственность не отягощена.

Общее состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной эластичности и окраски. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, безболезненна. Отеков не наблюдается. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы умеренной степени развития, при пальпации безболезненные. Тонус сохранен. Кости правильной формы, без деформаций, при ощупывании безболезненные. Суставы правильной конфигурации, безболезненные, движения в суставах в полном объеме. В легких везикулярное дыхание, ЧСС 64/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Симптом поколачивания отрицательный. Почки е пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, не учащено. Моча светлая.

Осмотр. Дыхание через нос свободное. Голос не изменен, соответствует возрасту и полу. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук.

Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

Осмотр. Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Пальпация. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 74 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии и совпадает по времени с пульсом на лучевой артерии. Невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зоны гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.

Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Аускультация. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Ритм правильный. ЧСС = 78 в мин. Тоны сердца приглушены, не расщеплены, чистые во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление на момент осмотра 140/80 мм рт ст.

Осмотр. Язык суховат, обложен белым налетом. Губы не изменены. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье, эпигастрии, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота. В виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. На 3 см вправо от пупка пальпируется пилорический жом желудка. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровный, мягкой консистенции, безболезненный. Дно желчного пузыря пальпируется. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются.

Перкуссия печени по Курлову:

по правой серединно-ключичной линии – 9 см.

по передней серединной линии – 8 см.

по краю левой реберной дуги – 6 см.

ширина притупления 5 см.

длина притупления 7 см.

Признаки скопления свободной жидкости методами перкуссии и зыбления не определяются.

Аускультация. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют.

Осмотр. При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено.

Перкуссия. Симптом болезненности при пальпации области почек отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выявляется. Симптом поколачивания в области XII ребра отрицательный с двух сторон.

Пальпация. Почки в положении лежа на спине не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.

Аускультация. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Реакция зрачков на свет и чувствительность кожи в норме. Боль при давлении по ходу периферических нервов отсутствует. Физиологические рефлексы оживленные, патологические не наблюдаются. Походка нормальная. Речь не нарушена.

Основное заболевание:Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, обострение.

Данный диагноз можно выставить на основании:

1.Жалоб больного: боли в эпигастрии, в области правого подреберья, тошноту, сухость, горечь во рту, отрыжку пищей, общую слабость.

2.Данных анамнеза болезни: Больной себя считает в течение 2-х часов начало заболевания, связывает с погрешностью в диете и выявленными ранее (15 лет назад) конкрементами в желчном пузыре принимала спазмолитики, обезболивающие препараты — без эффекта. В связи с усилением болей бригадой СМП доставлена в ГКБ№ 21, госпитализирована в первое хирургическое отделение.

3.Данных объективного обследования: Язык суховат, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье, эпигастрии.

ЛАБОРОТОРНЫЕ И ДРУГИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

5. УЗИ гепатопанкреальной зоны

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРОТОРНЫХ И ДРУГИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эритроциты 10 12 /л

Лейкоциты 10 9 /л

5. УЗИ гепатопанкреальной зоны

Печень:нижний край правой доли выступает из-под края реберной дуги. Контуры ровные, четкие, непрерывные. Структура с отражением повышенной интенсивности, мелко – среднезернистая, гомогенная, повышенная плотность эхосигналов. Звукопроводимость паренхимы понижена. Визуализируемые внутрипеченочные сосуды не расширенны. Патологические образования не выявляются.

Желчный пузырь: его полость четко лоцировать не удается. В проекции пузыря визуализируется структура повышенной эхогенности с неровным передним контуром, позади которой определяется широкая акустическая тень – «отключенный желчный пузырь». Общий желчный проток не расширен.

Поджелудочная железа: не увеличена, контуры не ровные, четкие, паренхима не гомогенная повышенной эхогенности. Патологических образований не выявлено.

Селезенка: топографические размеры не изменены, капсула ровная, сохранена, не утолщена. Структура хорошо дифференциированна. Паренхима гомогенная с отражением пониженной интенсивности без признаков патологических включений. Селезеночная вена: ширина на визуализируемых участках 6мм, без признаков структурных изменений стенок, их деформации и варикозных изменений.

УЗИ данные за желчный пузырь с большим количеством конкрементов.

В типичных случаях диагностика приступов желчнокаменной болезни (печеночной колики) не представляет затруднений. В менее характерных случаях не всегда легко дифференцировать приступы калькулезного холецистита, острый холецистит или обострение хронического холецистита. При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при желчнокаменной болезни, и, несмотря на сильные боли, более спокойное. Приступы печеночной колики следует отличать также от колик другого происхождения: почечной, кишечной, аппендикулярной. При почечной колике в отличие от печеночной боли обычно иррадиируют в паховую область, в момент приступа болей отмечается поллакиурия. Приступы печеночной колики могут быть в редких случаях вызваны гельминтами (печеночная двуустка, аскарида и др.), прохождением кровяных сгустков по желчным путям. Решающее значение во всех случаях имеет холецистография и холеграфия. Однако эти исследования в остром периоде, а также при затруднении оттока желчи (при гипербилирубинемии) и непереносимости препаратов йода (очень важен аллергологический анамнез!) противопоказаны. В то же время следует помнить, что в отдельных случаях на обычных рентгеновских снимках правого подреберья, произведенных без применения рентгеноконтрастных веществ, удается увидеть тени кальцийсодержащих конкрементов.

Очень большую помощь в дифференциальной диагностике желчнокаменной болезни и других заболеваний оказывает ультразвуковое исследование, которое при необходимости можно без малейшего вреда для больного проводить повторно.

Менее доступным (требует очень сложной и дорогой аппаратуры, что возможно в крупных больницах), но также очень ценным методом выявления камней в желчном пузыре и общем желчном протоке, а особенно для дифференциальной диагностики в неясных случаях является компьютерная томография.

В диагностически сложных случаях проводят также ретроградную холангиорентгенографию. Особенно ценно, что с помощью этого метода наиболее достоверно выявляются камни в общем желчном протоке, их структура, сдавления и другие патологические изменения.

Механическую желтуху, обусловленную закупоркой общего желчного протока камнем, в ряде случаев, особенно у пожилых людей, трудно отличить от желтухи, возникшей в результате сдавления или прорастания протока опухолью головки поджелудочной железы. В последнем случае обычно непосредственно перед появлением желтухи не наблюдается типичного приступа желчной колики, имеет место общее истощение больного, характерно резкое увеличение СОЭ. Эхография, компьютерная томография позволяют поставить правильный диагноз. Наличие постоянных или при-.ступообразных болей в правом подреберье, диспепсические расстройства, симптомы хронического воспаления желчного пузыря, выявляемые при эхографии и компьютерной томографии, позволяют поставить диагноз хронического калькулезного холецистита.

Основное заболевание:Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, обострение.

Данный диагноз можно выставить на основании:

2.Данных анамнеза болезни: Больной себя считает в течение 2-х часов начало заболевания связывает с погрешностью в диете и выявленными ранее (15 лет назад) конкрементами в желчном пузыре принимала спазмолитики, обезболивающие препараты — без эффекта. В связи с усилением болей бригадой СМП доставлена в ГКБ№ 21, госпитализирована в первое хирургическое отделение.

4.Лабораторного обследования: ОАК, ОАМ, Гр. крови, Rh-фактор, УЗИ гепатопанкреальной зоны

Оперативное: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

Осмотр:больная Н., 28 лет, поступила в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье после погрешности в диете, тошноту, слабость, сухость во рту. Проведен курс консервативной терапии — приступ купирован.

По данным УЗИ в полости желчного пузыря конкременты, стенки желчного пузыря утолщены, ОЖП не расширен.

Установлен клинический диагноз: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Status pr. communis: Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной эластичности и окраски. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, безболезненна. Отеков не наблюдается. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы умеренной степени развития, при пальпации безболезненные. Тонус сохранен. Кости правильной формы, без деформаций, при ощупывании безболезненные. Суставы правильной конфигурации, безболезненные, движения в суставах в полном объеме. В легких везикулярное дыхание, Ч/Д-18/мин, При аускультации, тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД-120/80 мм. рт. ст., ЧСС 64/мин. Язык влажный, корень чистый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень по краю реберной дуги, инфильтраты не пальпируются. Пальпируется дно желчного пузыря. Перитонеальных знаков нет. Область почек безболезненная при пальпации, диурез адекватный.

Status localis: При поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

Диагноз: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Учитывая наличие конкрементов в полости желчного пузыря, приступов болей в правом подреберье, анамнез заболевания, с целью профилактики возможных осложнений планируется операция лапароскопическая холецистэктомия под общим обезболиванием. Противопоказаний к операции нет. Больная на операцию согласна, о возможности конверсии предупреждена.

Диагноз:ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Операция: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

Дата, время: 28.03.06 13:10, продолжительность 45 минут.

Ход операции: Операционное поле обработано по Гроссиху. В параумбиликальной области над пупком сделан надрез и в брюшную полость введена игла Вереша, сформирован карбоксиперитонеум в количестве 3 литров. Установлена автоматическая подача газа на уровне 1 литра в минуту. В той же точке введен 11 мм троакар, через который тубус лапароскопа с торцевой оптикой установлен в брюшной полости. В эпигастральной области и в правом подреберье под визуальным контролем в брюшную полость последовательно введены 11 мм и два 5 мм троакара.

При ревизии брюшной полости установлено – желчный пузырь не увеличен в размерах, выступает из-под края правой доли печени. Висцеральная брюшина над ним не изменена. Незначительные спайки между карманом Гартмана и ДПК. Париетальная брюшина без воспалительных явлений. Тупым и острым путем желчный пузырь отделен от сальника, выделены элементы шейки пузыря и пузырный проток. Ductus cysticus клипирован и пересечен на 1.5 см от ductus choledochus, также выделена и клипирована arteria cystica, отходящая от ramus dexter arteria hepaticae propriae. Пузырный проток в диаметре до 0,4 см. Ductua choledochus не расширен. Пузырь выделен из ложа от шейки, удален из брюшной полости в контейнер. Подпеченочное пространство санировано. Кровотечений нет. К ложу желчного пузыря установлена дренажная трубка. Раны передней брюшной стенки ушиты, наложены ассептические повязки.

Состояние больной соответствует объему и сроку перенесенной опереции. Жалобы на боли в области п/о доступов, в области сердца. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. В легких определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, PS 84/мин, АД 140/100, дискенезия. Живот мягкий, не вздут, болезненный в области опер доступов. Повязки чистые, сухие. Перитонеальных знаков нет. По дренажу из брюшной полости умеренное количество геморрагического отделяемого. Мочеиспускание в норме.

Состояние больной соответствует срокам послеоперационного периода. Жалобы на незначительные боли в области п/о доступов, в области сердца. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. В легких определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, PS 84/мин, АД 140/100, дискенезия. Живот мягкий, не вздут, болезненный в области опер доступов. Повязки чистые, сухие. Перитонеальных знаков нет. По дренажу из брюшной полости умеренное количество геморрагического отделяемого. Мочеиспускание в норме.

Состояние больного соответствует срокам послеоперационного периода. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. В легких определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, PS 84/мин, АД 140/100. Живот мягкий, не вздут, дренаж удален.

ПРОГНОЗ И ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

Прогноз, как правило, благоприятный. При лечении в ранних стадиях процесс может стабилизироваться и даже прекратиться. После хирургического лечения большинство больных выздоравливают. Через 1-1,5 мес после операции трудоспособность полностью восстанавливается.

06 поступила в ГКБ № 21 с диагнозом: ЖКБ, хронический холецистит, обострение с жалобами на периодические боли в области правого подреберья, возникающие после погрешностей в диете, тошноту, сухость во рту, отрыжку пищей, слабость.

После проведенного обследования был выставлен диагноз:

Основное заболевание:ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Данный диагноз можно выставить на основании:

1. Жалоб больного: боли в эпигастрии, в области правого подреберья, тошноту, сухость, горечь во рту, отрыжку пищей, общую слабость.

2. Данных анамнеза болезни: Больной себя считает в течение 2-х часов начало заболевания, связывает с погрешностью в диете и выявленными ранее (15 лет назад) конкрементами в желчном пузыре принимала спазмолитики, обезболивающие препараты — без эффекта. В связи с усилением болей бригадой СМП доставлена в ГКБ№ 21, госпитализирована в первое хирургическое отделение.

4.Лабораторного обследования: ОАК, ОАМ, Гр. крови, Rh-фактор, УЗИ гепатопанкреальной зоны

В результате проведенного оперативного лечения отмечается положительная динамика.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в отделении реанимации и интенсивной терапии

Одной из основных задач отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является обеспечение адекватной респираторной поддержки. В связи с этим, для специалистов, работающих в данной области медицины, особенно важно правильно ориентироваться в показаниях и видах искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Показания к искусственной вентиляции легких

Основным показанием для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) является наличие у больного дыхательной недостаточности. Прочие показания включают длительное пробуждение пациента после анестезии, нарушения сознания, отсутствие защитных рефлексов, а также усталость дыхательной мускулатуры. Главная цель искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — улучшить газообмен, уменьшить работу дыхания и избежать осложнений при пробуждении больного. Независимо от показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ), основное заболевание должно быть потенциально обратимым, в противном случае невозможно отлучение от искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Дыхательная недостаточность

Наиболее частым показанием для респираторной поддержки служит дыхательная недостаточность. Это состояние возникает в тех ситуациях, когда происходит нарушение газообмена, приводящее к гипоксемии. Гипоксемия может встречаться изолированно или сочетаться с гиперкапнией. Причины дыхательной недостаточности могут быть различными. Так, проблема может возникнуть на уровне альвеолокапиллярной мембраны (отек легких), дыхательных путей (перелом ребер) и т.д.

Причины дыхательной недостаточности

Неадекватный газообмен

Причины неадекватного газообмена:

пневмония,
отек легких,
острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Неадекватное дыхание

Причины неадекватного дыхания:

повреждение грудной стенки:
- перелом ребер,
- флотирующий сегмент;
слабость дыхательной мускулатуры:
- миастения, полиомиелит,
- столбняк;
угнетение центральной нервной системы:
- психотропные препараты,
- дислокация ствола головного мозга.

Нарушение проходимости дыхательных путей

Причины нарушения проходимости дыхательных путей:

обструкция верхних дыхательных путей:
- эпиглоттит,
- круп,
- отек,
- опухоль;
обструкция нижних дыхательных путей (бронхоспазм).

В ряде случаев показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) трудно определить. В этой ситуации следует руководствоваться клиническими обстоятельствами.

Основные показания к искусственной вентиляции легких

Выделяют следующие основные показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

Частота дыханий (ЧД) >35 или 8 кПа (60 мм рт. ст.);
Снижение уровня сознания;
Тяжелая травма грудной клетки;
Дыхательный объем (ДО) Начальные установки вентилятора для искусственной вентиляции легких

Оптимизация оксигенации при искусственной вентиляции легких

При переводе больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), как правило, рекомендуют изначально устанавливать FiO₂ = 1,0 с последующим снижением этого показателя до той его величины, которая позволила бы поддерживать SaO₂ > 93%. В целях профилактики повреждения легких, обусловленного гипероксией, необходимо избегать поддержания FiO₂ > 0,6 в течение длительного времени.

Одним из стратегических направлений по улучшению оксигенации без повышения FiO₂ может служить увеличение среднего давления в дыхательных путях. Этого можно добиться путем повышения PEEP до 10 см вод. ст. или, при вентиляции, контролируемой по давлению, путем увеличения пикового давления на вдохе. Однако следует помнить о том, что при повышении этого показателя > 35 см вод. ст. резко возрастает риск баротравмы легких. На фоне тяжелой гипоксии (ИВЛ при ОРДС) может потребоваться применение дополнительных методов респираторной поддержки, направленных на улучшение оксигенации. Одним из таких направлений служит дальнейшее увеличение PEEP > 15 см вод. ст. Кроме того, может быть использована стратегия низких дыхательных объемов (6-8 мл/кг). Следует помнить, что применение этих методик может сопровождаться артериальной гипотензией, которая наиболее часто встречается у больных, получающих массивную инфузионную терапию и инотропную / вазопрессорную поддержку.

Еще одно из направлений респираторной поддержки на фоне гипоксемии — увеличение времени вдоха. В норме отношение вдоха к выдоху составляет 1:2, при нарушениях оксигенации оно может быть изменено до 1:1 или даже 2:1. Следует помнить, что увеличение времени вдоха может плохо переноситься теми пациентами, которые требуют седации. Снижение минутной вентиляции может сопровождаться повышением PaCO₂. Эта ситуация получила название «пермиссивная гиперкапния». С клинической точки зрения она не представляет особых проблем за исключением тех моментов, когда необходимо избежать повышения внутричерепного давления. При пермиссивной гиперкапнии рекомендуется поддерживать pH артериальной крови выше 7,2. При тяжелом ОРДС может быть использовано положение на животе, позволяющее улучшить оксигенацию путем мобилизации спавшихся альвеол и улучшения соотношения между вентиляцией и перфузией легких. Однако это положение затрудняет мониторинг за пациентом, поэтому его необходимо применять достаточно осторожно.

Улучшение элиминации углекислого газа при искусственной вентиляции легких

Выведение углекислого газа можно улучшить за счет увеличения минутного объема вентиляции. Этого можно достичь путем увеличения дыхательного объема (ДО) или частоты дыхания (ЧД).

Седация при искусственной вентиляции легких

Большинство пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), требуют седации для того, чтобы адаптироваться к пребыванию эндотрахеальной трубки в дыхательных путях. В идеале должна назначаться лишь легкая седация, при этом пациент должен оставаться контактным и, в то же время, адаптированным к вентиляции. Кроме того, необходимо, чтобы на фоне седации больной был способен осуществлять попытки самостоятельных дыхательных движений, чтобы исключить риск атрофии дыхательных мышц.

Проблемы в ходе искусственной вентиляции легких

«Борьба с вентилятором»

Есть ли у больного гипоксия? Если да, следуйте следующему алгоритму:

Проверьте проходимость и правильность положения эндотрахеальной трубки. Если необходимо, реинтубируйте больного
Обеспечьте подачу 100% кислорода путем вентиляции вручную с помощью дыхательного мешка
Проверьте, насколько адекватно поднимается грудная клетка на вдохе
Измерьте ЧСС и АД
Проверьте вентилятор и дыхательную аппаратуру на предмет дисконнекции, утечки или неисправности

При десинхронизации с респиратором в ходе искусственной вентиляции легких (ИВЛ) отмечается падение дыхательного объема (ДО), обусловленное повышением сопротивления на вдохе. Это приводит к неадекватной вентиляции и гипоксии.

Различают несколько причин десинхронизации с респиратором:

Факторы, обусловленные состоянием больного — дыхание, направленное против вдоха со стороны аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ), задержка дыхания, кашель.
Снижение податливости легких — патология легких (отек легких, пневмония, пневмоторакс).
Увеличение сопротивления на уровне дыхательных путей — бронхоспазм, аспирация, избыточная секреция трахеобронхиального дерева.
Дисконнекция вентилятора или дыхательного контура, утечка, неисправность аппаратуры, закупорка эндотрахеальной трубки, ее перекрут или дислокация.

Диагностика проблем с вентиляцией

Высокое давление в дыхательных путях в результате обструкции эндотрахеальной трубки.

Пациент мог пережать трубку зубами — введите воздуховод, назначьте седативные препараты.
Обструкция дыхательных путей в результате избыточной секреции — проведите отсасывание содержимого трахеи и при необходимости лаваж трахеобронхиального дерева (5 мл физиологического раствора NaCl). Если необходимо, реинтубируйте больного.
Эндотрахеальная трубка сместилась в правый главный бронх — подтяните трубку назад.

Высокое давление в дыхательных путях в результате внутрилегочных факторов:

Бронхоспазм? (хрипы на вдохе и выдохе). Убедитесь в том, что эндотрахеальная трубка не введена слишком глубоко и не стимулирует карину. Назначьте бронходилататоры.
Пневмоторакс, гемоторакс, ателектаз, плевральный выпот? (неравномерные экскурсии грудной клетки, аускультативная картина). Проведите рентгенографию грудной клетки и назначьте соответствующее лечение.
Отек легких? (Пенистая мокрота, с кровью, и крепитация). Назначьте диуретики, терапию сердечной недостаточности, аритмии и т.д.

Факторы седатации / анальгезии:

Гипервентиляция вследствие гипоксии или гиперкапнии (цианоз, тахикардия, артериальная гипертензия, потоотделение). Увеличьте FiO2 и среднее давление в дыхательных путях, используя PEEP. Увеличьте минутную вентиляцию (при гиперкапнии).
Кашель, дискомфорт или боль (повышение ЧСС и АД, потоотделение, выражение лица). Оцените возможные причины дискомфорта (нахождение эндотрахеальной трубки, полный мочевой пузырь, боль). Оцените адекватность анальгезии и седации. Перейдите на тот режим вентиляции, который лучше переносится больным (PS, SIMV). Миорелаксанты следует назначать только в тех случаях, когда исключены все остальные причины десинхронизации с респиратором.

Отлучение от искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) может осложняться баротравмой, пневмонией, снижением сердечного выброса и рядом других осложнений. В связи с этим, необходимо прекратить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) как можно быстрее, как только позволяет клиническая ситуация.

Отлучение от респиратора показано в тех случаях, когда в состоянии пациента отмечается положительная динамика. Многие больные получают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в течение короткого промежутка времени (например, после длительных и травматичных оперативных вмешательств). У ряда пациентов, напротив, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится в течение многих дней (например, ОРДС). При длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) развиваются слабость и атрофия дыхательной мускулатуры, в связи с этим скорость отучения от респиратора во многом зависит от длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и характера ее режимов. Для предотвращения атрофии дыхательных мышц рекомендованы вспомогательные режимы вентиляции и адекватная нутритивная поддержка.

Больные, восстанавливающиеся после критических состояний, относятся к группе риска по возникновению «полинейропатии критических состояний». Это заболевание сопровождается слабостью дыхательной и периферической мускулатуры, снижением сухожильных рефлексов и сенсорными нарушениями. Лечение симптоматическое. Есть данные, свидетельствующие о том, что длительное назначение миорелаксантов из группы аминостероидов (векурониум) может вызвать персистирующий мышечный паралич. В связи с этим, векурониум не рекомендован для длительной нервно-мышечной блокады.

Показания для отлучения от искусственной вентиляции легких

Решение о начале отлучения от респиратора часто является субъективным и основывается на клиническом опыте.

Однако наиболее частыми показаниями к отлучению от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) являются следующие состояния:

Адекватная терапия и положительная динамика основного заболевания;
Функция дыхания:
- ЧД 90%, PEEP 5 мл/кг;
- ЖЕЛ > 10 мл/кг;
Минутная вентиляция

История болезниПримеры протоколов патологоанатомических вскрытий

Протокол вскрытия №1

Дата вскрытия 29.05.1995г.

Время вскрытия: 11 ч.

I. Лечебноеучреждение–о бластна ябольница.Направлен в стационар городской поликлиникой. Отделение 1-е терапевтическое. История болезни № 2037.

Лечащий врач – В.Ф.

Фамилия, имя, отчество умершего – К-в И.П.; возраст 61 год.

Местожительство – г. Н.

Поступил 17.04. в 13 ч. Умер 29.05 в 8 ч 25 мин. Пробыл в больнице 42 дня. Дата вскрытия 29.05.1995 г.

II. Краткая вписка из истории болезни. Больнойпоступил17.04 .1975г. в1-е терапевтическое отделение с жалобами на приступообразные боли колющего характера в области сердца, иррадиирущие в левую руку и лопатку. Больной отмечал одышку в покое, головные боли по ночам. Считал себя больным с 1985 года, когда перенес инфаркт миокарда. Лечился в стационаре. На ЭКГ были выявлены рубцовые изменения в области передней стенки левого желудочка. После проведенного в стационаре лечения состояние больного улучшилось, уменьшилась одышка, улучшилась деятельность сердца, нормализовался сон. Однако 29.05 состояние внезапно резко ухудшилось и при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть.

Клинический диагноз (21.04.1995 г.): коронарокардиосклеро з с явлениям хронической коронарной недостаточности. Стенокардия покоя. Рубцовые изменения передней стенки миокарда после перенесенного инфаркта. Мерцание желудочков. Не исключена возможность развития свежего инфаркта миокарда (29.05.1995 г.).

Сопутствующие заболевания: хронический бронхит, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких.

III. Протокол вскрытия. Труп пожилого мужчины правильного телосложения, хорошего питания. Трупное окоченение во всех группах мышц выражено удовлетворительно. На спине темно-багровые пятна. Кожа лица, туловища и видимые слизистые оболочки синюшны. Толщина подкожного жирового слоя в области передней брюшной стенки 2 см. Стояние диафрагмы справа в пятоммежреберье,слев а в четвертом. Брюшина гладкая, блестящая, синюшная. Между париетальной и висцеральной плеврами фиброзные спайки, между которыми находилось около 1 л прозрачной серозной жидкости слева и около 0,5 л справа.Щитовиднаяжел еза на разрезе темно-красного цвета, размер каждой доли 6Í5Í2 см, масса28 г.Вилочковая железа атрофирована и замещена жировой клетчаткой. Слизистая оболочка языка резко цианотична с отчетливо выступающими сосочками. Язык обложен серовато-желтым налетом. На разрезах мышца языка бледновато-красного цвета. Мягкое небо и слизистая оболочка языка темно-красные. Миндалины немного увеличены, на разрезе синюшны, пронизаны небольшими рубчиками, с поверхности разреза стекает мутноватая жидкость. Слизистая оболочка глотки бледно-красного цвета. Слизистая оболочка пищевода с продольными складками. Пищевод на всем протяжении проходим. Слизистые оболочки гортани и трахеи, а также в области голосовых связок темно-красного цвета с несколько синюшным оттенком. В просвете трахеи пенистая жидкость и немного слизи. Легкие на ощупь однородной мягкой консистенции, висцеральный листок плевры слегка утолщен в местах спаек с париетальным листком. Легкие размером 27Í16Í 10 см. Масса правого легкого 420 г., левого 405г.Поверхность разреза легких равномерно темно-красного цвета. С поверхности разреза, особенно нижних долей, стекает красная пенистая жидкость. В просвете крупных бронхов имеется слизь и незначительное количество жидкости окрашенной кровью. Слизистая оболочка бронхов розовато-красного цвета. Стенки бронхов в области корней легких несколько утолщены. Легочная ткань всюду воздушная. Сердце размером 11Í10,5&Iacut e;7 см. Эпикард блестящий. Под ним умеренные отложения жира. Клапаны сердца тонкие, блестящие; хорды тонкие. Толщина стенки правого желудочка 0,3 см, левого – 18 см. Папиллярные мышцылевогожелудочка утолщены, на разрезе темно-красные, в полости левого желудочка темно-красные сгустки крови. Немного жидкой крови в полости правого желудочка. На разрезе передней стенки левого желудочка обнаружен участок овальной формы размером 1,5Í2 см серовато-красного цвета, толщиной 0,2 см. По краям этот участок желтоватый, гладкий. Запределамиего мышца стенки левого желудочка очень плотна, на разрезе пронизана сероватыми прослойками фиброзного вид. Местами, особенно в области верхушки левого желудочка и месте перехода в перегородку, имеются большие поля серо-белого цвета, кожистой консистенции. В других местах миокард на разрезе бледный.

Венечные артерии сердца под эпикардом извитые, неравномерно обызвествлены. Просвет их на поперечных разрезах неравномерно сужен. Просвет их на поперечных разрезах неравномерно сужен. Внутренняя оболочка сосудов утолщена. Интима аорты на всем протяжении цвета слоновой кости и покрыта небольшим количеством бляшек белого и желтого цвета размером от 0,5Í0,5 до1,5Í2см. В центре некоторые бляшки изъязвлены, выполнены кашицеобразным содержимым: вокруг отложение известковых солей. В интиме брыжеечных, подвздошных и бедренных артерий также имеются немногочисленные небольшие белесовато-желтые бляшки. Желудок умеренно вздут, складки слизистой оболочки умеренно и равномерно выражены. В полости желудка небольшое количество жидкого содержимого с кислым запахом. Слизистая оболочка тонкой и толстой кишок умеренно складчатая, несколько гиперемирована в области нижнего отрезка подвздошной кишки. В просвете толстой кишки каловые массы густой консистенции. Прямая кишка несколько растянута, геморроидальные вены спавшиеся. Печеньразмером29&Iac ute;19& Iacute;13Í10 см. Поверхность ее гладкая. Капсула прозрачная, тонкая. На разрезе ткань печени несколько пестрая, напоминает разрез мускатного ореха, на ощупь плотная. Желчные пути проходимые, в желчном пузыре тягучая темно-зеленая желчь. Его слизистая оболочка бархатистого вида. Поджелудочная железа массой 110 г, размером 22Í4Í2 ,5 см, плотная, полнокровная, на разрезе с крупным рисунком долек. Надпочечники листовидной формы массой 12 г, размером 5Í3Í0, 5см.Кор ковое и мозговое вещество на разрезе хорошо выражено: корковое вещество желтоватого цвета, мозговое – коричневатого. Правая почка размером 12Í5,5Í ;4 см, массой 150 г,леваяпочка размером 10Í5Í4 см, массой 145 г. На разрезе почки темно-красные, плотные,рисуноксохра нен, границы коркового и мозгового вещества четкие. Капсула почек легкого снимается, поверхность их темно-красная, гладкая. Слизистая оболочка почечных лоханок серовато-красная, мочеточников – бледно-синюшная. Мочевой пузырь содержит около 100 мл прозрачной мочи. Слизистая оболочка его бледно-красная, умеренно складчатая. Предстательная железа размером 4Í2Í3 см, массой около 20 г. Яички с придатками массой 48 г. На разрезе их оболочки тонкие. Ткань яичек серо-розового цвета, сочная. Селезенка размером 14Í9Í5 см. Масса ее 180 г.Капсуланапряжена. С поверхности разреза соскабливается кровь темно-вишневого цвета. Ткань селезенки плотная. Лимфатические узлы грудной и брюшной полостей не увеличены. В грудной полости под бифуркацией трахеи и у ворот легких они аспидно пигментированы. Костный мозг грудины на распиле красный, сочный, костный мозг средней трети правого бедра желтый. Суставы и позвоночный канал не вскрывались. Кости черепа, обычной толщины. Твердая мозговая оболочка несколько напряжена, легко снимается, мягкая – влажная, блестящая. При поглаживании ножом с ее поверхности стекает значительное количество прозрачной жидкости. Сосуды основания червеобразно утолщены. В желудочках несколько увеличенное количество прозрачной серозной жидкости. Эпендима прозрачная. Вещество

Мозга тестоватой консистенции, белое и серое вещество хорошо разграничено. На поверхности разрезов выступают в большом количестве красные точки, которые легко смываются. Ткань мозжечка обычного рисунка. Синусы твердой мозговой оболочки содержат темную жидкую кровь. Полости среднего уха с обеих сторон чистые.

Патологоанатомически й диагноз. 1. Основное заболевание:повторны йинфарк тмиокарда передней стенки левого желудочка с миомаляцией, кардиосклероз вследствие атеросклероза с преимущественным кальцинозом венечных артерий и липосклерозом сосудов основания головного мозга.

2. Осложнения основного заболевания: умеренно выраженная гипертрофия стенки левого желудочка сердца. Застойное полнокровие селезенки, легких, почек, мускатная печень. Двусторонний гидроторакс. Отек мягкой мозговой оболочки, внутренняя водянка головного мозга.

Непосредственная причина смерти – инфаркт миокарда с миомаляцией передней стенки левого желудочка.

Гистологическому исследованию были подвергнуты миокард, легкие, печень, селезенка. В миокарде стенки левого желудочка обнаружена выраженная гипертрофия мышечных волокон, сопровождающаяся деформацией ядер. Между мышечными волокнами встречаются прослойки фиброзной ткани, которые в некоторых участках сливаются в крупные фиброзные поля. Вблизи их в одном из препаратов обнаружен большой безъядерный очаг, в котором выражены лишь контуры отдельных мышечных волокон, находящихся в состоянии фрагментации. Между ними в их окружности расположены свободно лежащие эритроциты. Местами встречаются поля молодой фиброзной ткани, богатые молодыми соединительнотканным и клетками и сосудами, часть которых запустела. Стенки артерий, лежащие под эпикардом, неравномерно утолщены и в этих местах богаты липоидами. В селезенке, печени и почах выраженный венозный застой. В легких резко расширены сосуды. В альвеолах серозная жидкость без клеток. Некоторые группы альвеол в спавшемся состоянии.

IV. Клинико-патологоанат омическ ий эпикриз. Больной находилсяв1-мтерапев тическо м отделении 42 дня, страдал атеросклерозом с преимущественным поражением венечных артерий сердца. В последнее время заболевание протекало с явлениями сердечной недостаточности, в связи, с чем больной поступил в терапевтическое отделение. За время пребывания в больнице состояние стало ухудшаться, но 29.05 внезапно ухудшилось и при явлениях острой коронарной недостаточности наступила смерть. Данные вскрытия показали, что умерший страдал резко выраженным атеросклерозом с преимущественным поражением венечных артерий, в которых, особенно в левой, выражен кальциноз с резким сужением просвета. Со стороны миокарда выраженный кардиосклероз и омертвение сердечной мышцы с кровоизлиянием в участки некроза. Некроз миокарда и послужил непосредственной причиной смерти.

Из сопоставления основного клинического и патологоанатомическо го диагнозов следует, что в данном случае они полностью совпадают. Предполагавшиеся в клинике сопутствующие заболевания в виде хронического бронхита, диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких не обнаружены. Следует полагать, что застойное полнокровие легких симулировало прижизненную картину указанных заболеваний.

Протокол вскрытия № 2

Время вскрытия — 12 ч 3.01.1978 г.

I Лечебное учреждение — областная больница. Направлен в стационар областной поликлиникой. Отделение— неврологическое. История болезни № 8892.

Лечащий врач — М-с.

Фамилия, имя, отчество умершего — Ф.А.М.; возраст 36 лет.:

Местожительство — село К.К. района.

Поступил 7.12.1977 г. Умер 2.01.1978 г. Пробыл в больнице 26 дней. Дата вскрытия 3.01.1978 г.

II.Краткая выписка из истории 6лезни. Заболел 1.12.1977 г., когда «почувствовал сильный удар в затылок», звон в ушах, резкую слабость. Был госпитализирован в участковую больницу, откуда через 5 сут переведен в неврологическое отделение областной больницы с диагнозом: гипертоническая болезнь I — II стадии, субарахноидальное кровоизлияние. При осмотре невропатологом отмечались эмоциональная лабильность, эйфория, резкое снижение роговичных рефлексов, сглаженность правой носогубной складки, снижение коленных и сухожильных рефлексов с левой стороны. Резко выражен симптом Кернига. Артериальное давление повышалось до 28,0/14,7 кПа (15.12.1977 г.). Проводили патогенетическое и симптоматическое лечение, люмбальные пункции. 2.01.1978 г. состояние больного ухудшилось, и при явлениях нарастающей сердечно-сосудистой слабости больной умер.

Исследование спинномозговой жидкости 20.12.1977 г.: цвет кровянистый, белок 1,47 г/л, цитоз 301 кл. в 1 мкл, н. 69%, лимф. 31%. В области глазного дна 8.12 патологии не выявлено.

Клинический диагноз (9.12.1977 г.): гипертоническая болезнь I – II стадии, субарахноидальное кровоизлияние.

III.Протокол вскрытия. Труп мужчины средних лет правильного телосложения, удовлетворительного питания. Трупное окоченение выражено во всех группах мышц. На коже спины бледно-багровые пятна. Подкожно-жировой слой в области груди и передней стенки живота выражен удовлетворительно. Высота стояния купола диафрагмы слева на уровне VI ребра – справа IV ребра. Серозные покровы брюшины, плевры гладкие, блестящие. В перикардиальной полости содержится около 20 мл прозрачной серозной жидкости желтого цвета. Поверхности перикарда и эпикарда влажные, гладкие, блестящие. Сердце размером 12Í10Í 6 см, масса420г. Полости сердца выполнены темно-красными сгустками и жидкой кровью. Клапаны тонкие, гладкие, блестящие. Эндокард гладкий, влажный, блестящий. Мышца сердца на разрезе однотонная, темно-красная, плотновата, волокнистого строения. Полости желудочков узкие. Стенка левого желудочка толщиной 2 см, правого — 0,4 см. Интима аорты светло-желтого цвета с единичнымижелтогоцве та бляшками размером от 0,3Í0,5 до 1Í2 см. Венечные сосуды спадаются на разрезе, интима их гладкая. Интима брыжеечных,подвздошн ых,бедр енных артерий гладкая и блестящая. Лимфатические узлы грудной и брюшной полостей, области шеи, полости таза мелкие, на разрезе ткань их серовато-розового цвета, суховата. Грудной лимфатический проток спавшийся, плотно прижат к позвоночнику. На разрезе интима его гладкая. Селезенка величиной 10Í6Í3 см, масса 185 г. Капсула тонкая. Тканьселезенкина разрезе темно-вишневого цвета, плотноватой консистенции, пульпа соскоба не дает. Слизистая оболочка языка, глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки бледно-розовая, умеренно складчатая; в просвете тонкой кишки полужидкое серо-желтое содержимое. В просвете толстой кишки, хорошо оформленные каловые массы. Печень размером 20Í14Í 12,5 см, масса 1500 г. Капсула еетонкая,прозрачная. На разрезе ткань печени темно-коричневая, плотновата, рисунок долек слегка смазан. Желчные протоки проходимы, в желчном пузыре содержится около 20 мл оливкового цвета желчи. Слизистая оболочка бархатистая. Поджелудочная железа не увеличена, на разрезе дольчатого строения, бледно-красного цвета. Проток поджелудочной железы проходим и содержит немного бледной жидкости. Размеры почек: правая 11Í6Í3 см, левая 12Í6,3Í ;3 см. Капсула легкоснимается.Повер хность почек гладкая с несколько расширенными звездчатыми венами. На разрезе почек корковое вещество хорошо отграничено от мозгового, окрашенного в темно-красный цвет. Слизистая оболочка лоханок, мочеточников, мочевого пузыря бледно-розовая. Слизистая оболочка мочевого пузыря умеренно складчатая. Яички обычного размера, оболочки бледно-розовые Предстательная железа не увеличена, бледно-розовая, мочеиспускательный канал хорошо проходим. Кожа полового члена чистая, складчатая. Слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов бледно-красная. Хрящевые кольца их обычного вида, всюду целы. Легкие слегка тестоватой консистенции, плевра их тонкая. На разрезе ткань легких темно-красного цвета, споверхностиразреза при надавливании стекает умеренное количество пенистой красноватой жидкости. Кусочки, вырезанные из различных отделов легких, при погружении в воду плавают. Щитовидная железа обычного размера, сочная, бледновато-красная на разрезе, богата коллоидом. Надпочечники листовидной формы, обычного размера с ясным разграничением коркового и мозгового вещества. Кости черепа обычной толщины, всюду целы. Кости конечностей и ребер также целы. Твердая мозговая оболочка напряжена, синюшна. Мягкая мозговая оболочка влажная, с ее поверхности при поглаживании ножом стекает прозрачная жидкость. Сосуды ее резко расширены. В области стволовой части головного мозга мягкая мозговая оболочка пропитана темно-красной жидкостью, под которой располагаются темно-красные сгустки. Сосуды основания мозга расширены, стенки их несколько уплотнены, интима тонкая, слегка синюшная. Вещество головного мозга на разрезе сочное, влажное блестящие, серовато-розового цвета, с множеством капелек на поверхности разреза, легко смываемых водой. В правой теменно-затылочной области обнаружен очаг темно-красного цвета размером 5Í4 см, без ясных границ, переходящий в окружающуюегожелтова то-розо вую дряблую ткань мозга. В правом боковом желудочке и в области III желудочка находятся небольшие темно-красные сгустки крови и немного кровянистой жидкости. Эпендима желудочков блестящая. Сосудистое сплетение спавшееся. Полости среднего уха с обеих сторон чисты. В синусах твердой мозговой оболочки немного жидкой крови.

Патологоанатолшчески й диагноз. 1. Гипертоническая болезнь: гипертрофия стенки левого желудочка сердца. 2. Кровоизлияние в правую теменно-затылочную область головного мозга с затеком крови в правый боковой и III желудочки и субарахноидальное пространство в области стволовой части головного мозга. Размягчение вещества головного мозга в окружности кровоизлияния. Отек мозга. Застойное полнокровие внутренних органов. Непосредственная причина смерти: кровоизлияние в головной мозг с перифокальным размягчением его вещества.

Для гистологического исследования взят кусочек стенки левого желудочка сердца и кусочек вещества головного мозга на границе с кровоизлиянием.

IV. Клинико-анатомически й эпикриз. Больной Ф.А.М., 36 лет, страдал гипертонической болезнью; лечился амбулаторно. Переведен в неврологическое отделение областной больницы из участковой с диагнозом: гипертоническая болезнь I — II стадии, субарахноидальное кровоизлияние. В отделении лечили патогенетическими и симптоматическими препаратами, пункцией спинного мозга. Состояние было удовлетворительным до 2.01.1978 г., затем оно сразу ухудшилось: больной потерял сознание и вскоре умер. Отмечено полное совпадение клинического и патологоанатомическо го диагнозов, т. е. кровоизлияние в мозг и субарахноидальное пространство вследствие гипертонического криза. Наличие гипертонической болезни на вскрытии подтверждается выраженной гипертрофией стенки левого желудочка сердца (толщина 2 см), а в клинике — высоким артериальнымдавление м(28,0/ 14,7 кПа). Непосредственной причиной смерти явилось кровоизлияние в головной мозг со значительным размягчением вещества мозга в окружности кровоизлияния.

При гистологическом исследовании миокарда выявлена резкая гипертрофия мышечных волокон с деформацией ядер и микронекрозами отдельных мышечных волокон. Вещество головного мозга: массивное кровоизлияние, вокруг которого имеются резкий отек и перивазальные точечные кровоизлияния.

Протокол вскрытия № 3

I.Лечебное учреждение — областная больница. Направлена в стационар областной поликлиникой. Отделение 2-е терапевтическое. История болезни № 5246.

Лечащий врач — Н.

Фамилия, имя, отчество умершей — К-ва Н, И.; возраст 16 лет.

Национальность — украинка; школьница.

Местожительство — Л. обл., г. Б.

Поступила 21.08.1980 г. Умерла 21.09.1980 г. Пробыла 32 дня. Дата вскрытия 22.09.1980 г.

II.Краткая выписка из истории болезни. Заболела около 4летназадпосле перенесённого суставного ревматизма. В последнее время состояние ухудшилось. Беспокоили периодические приступы одышки, появилось усиленное сердцебиение, особенно после небольших физических нагрузок. Лечиться начала с октября 1978 г. в поликлиникеистациона ре районной больницы. В областную больницу поступила в тяжелом состоянии; температура по вечерам до 39° С. Мигрирующие боли в коленных и локтевых припухших суставах. При объективном исследовании больной границы сердечной тупости расширены, систолический и диастолический шумы выслушиваются над верхушкой сердца, акцент II тона над легочным стволом, артериальное давление 14,7/8,00 кПа. На ЭКГ обнаружена картина, характерная для мерцательной аритмии, вольтаж зубцов снижен. Выраженный цианоз губ и кончиков пальцев рук. Умерла при нарастающих явлениях сердечной слабости.

Клинический диагноз (24.08.1980 г.): ревматизм,активнаяфа за.Возв ратный эндомиокардит. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Миокардитический кардиосклероз с явлениями мерцательной аритмии. Нарушение кровообращения IIА — Б степени. Двусторонняя, преимущественно правосторонняя пневмония. Инфаркт легкого (17.09.1980 г.)

III. Протокол вскрытия. Труп правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы лица и видимые слизистые оболочки синюшны. Трупное окоченение верхних и нижних конечностей выражено отчетливо. Нижние конечности отечные. В брюшной полости около 700 мл прозрачной серозной жидкости. В плевральной полости такая же жидкость по 400

мл с каждой-стороны. Слизистая оболочка языка, мягкого неба, миндалин цианотнчна. Сосочки языка сглажены, язык чистый. Слизистая оболочка трахеи блестящая, кольца трахеи хорошо выражены. Слизистые оболочки глотки и гортани темно-красные. Слизистая оболочка пищевода синюшная, продольно-складчатая . Легкие свободно лежат в плевральной полости. Правое легкое массой 400 г, плотноватой консистенции, особенно в нижней доле;наразрезе темно-красное. По краю его обнаружен большой плотный темно-красный треугольной формы участок размером 5Í3 см, резко отграниченныйотокруж ающей ткани легкого. Широкое основание его обращено к плевре, верхушка направлена в глубину органа. Верхняя и средняя доли того же легкого серо-красные с ржавым оттенком, слегка уплотнены. Масса левого легкого 380 г, тестоватой консистенции. При надавливании споверхностиего разреза стекает кровянистая пенистая жидкость. В перикардиальной полости содержится 150 мл прозрачной желтоватой жидкости. Эпикард гладкий, блестящий. Сердце размером 11Í10,5&Iacut e;7 см, масса 380 г. Его полостирезкорасширен ы и наполнены красными сгустками крови. Папиллярные мышцы левого и правого желудочков резко утолщены. Мышца сердца плотная, на разрезе серовато-красного цвета с единичными сероватыми прослойками. Толщина стенки левого желудочка 1,4 см, правого — 0,7см.Правое венозное отверстие значительно сужено. Створки двустворчатого клапана резко утолщены, бугристые, известковой плотности, сращены между собой и покрыты небольшими бородавчатыми наложениями, которые легко, снимаются. В таком же состоянии створки трехстворчатого клапана, они укорочены и деформированы. Хорды также укорочены и резко уплотнены, левое атриовентрикулярное отверстие резко сужено. На полулунных клапанах аорты имеются небольшие, легко снимаемые фибринозные наложения в виде мелких бородавок. Интима аорты бледно-желтого цвета, гладкая, блестящая. Венечные артерии на разрезе тонкие, интима их гладкая. Слизистая оболочка желудка темно-красного цвета, складки глубокие с множественными поверхностными язвочками на вершинах; дно их темно-коричневого цвета. В полости желудка коричневато-темное жидкое содержимое. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки темно-красная, покрыта точечными кровоизлияниями. Желчные протоки проходимы. В просвете желчного пузыря около 20 мл оливкового цвета тягучей желчи, его слизистая оболочка бархатистая. Печень массой 1200 г. Ее размеры 20Í18Í 6 см. Поверхность бугристая. На разрезе печень мускатного вида, плотной консистенции. Край печени тупой, местами несколько кожистой консистенции. Поджелудочная железа массой 85 г, размером 20Í3Í2 см,мелк одольчатая, на разрезе бледно-красная. Слизистая оболочка протока поджелудочной железы бледная. Надпочечники небольшие, массой 6 г,листовиднойформы с несколько стертым рисунком на границе коркового и мозгового вещества. Почки массой 100 г каждая. На разрезе они резко темно-красного цвета, плотные на ощупь. Капсула почек снимается легко, поверхность их темно-красная, гладкая. Границы между слоями почек выражены хорошо. Слизистая оболочка почечных лоханок и мочеточников бледно-розовая. Мочевой пузырь небольшого размера, в полости его около 100 мл прозрачной мочи. Слизистая оболочка тонкой и толстой кишок темно-красная, умеренно складчатая. В просвете тонкой кишки жидкое содержимое, в просвете толстой — оформленный кал. Слизистая оболочка прямой кишки бледно-красная. Матка массой 30 г, размер 7,5Í3,0&Iacut e;1,5 см, слизистая оболочка ее бледно-красного цвета. Маточные трубы тонкие, яичники небольшие, плотные, на разрезе бледно-красного цвета. Вилочковая железа массой 18 г, на разрезе бледно-красная,окруж енанебо льшим количеством жировой ткани. Щитовидная железа массой 18 г, на разрезе бледно-красная, мясистая. Лимфатические узлы грудной и брюшной полостей не увеличены, на разрезе сочные, бледно-серо-розовые. Лимфатические узлы подмышечные и паховые не прощупываются. Селезенка массой около 100 г, размером 10Í16Í 3 см. Капсула слегка напряжена, тонкая. На разрезетканыселезенк и бледно-красного цвета, плотновата, рисунок фолликулов и трабекул неотчетлив. Пульпа соскоба не дает. Кости черепа на ощупь целы. По просьбе родственников череп не вскрывали.

Патологоанатомически й диагноз. Основное заболевание — ревматический порок сердца: склероз двустворчатого, аортального и трехстворчатого клапанов с их недостаточностью и стенозом атриовентрикулярных и аортального отверстий. Гипертрофия стенок правого и левого желудочков сердца с расширением их полостей. Осложнения основного заболевания: мелкие фибринозные бородавки на измененных клапанах с точечными кровоизлияниями на них; мускатный цирроз печени; геморрагический инфаркт нижней доли правого легкого; бурая индурация легких; застойная индурация селезенки; застойное полнокровие почек; двусторонний гидроторакс; асцит. Непосредственная причина смерти — недостаточность гипертрофированного сердца.

Для гистологического исследования взяты двустворчатый клапан, стенка левого предсердия вблизи ушка, стенка левого желудочка, инфаркт легкого, печень.

При микроскопическом исследовании миокарда в области левого предсердия обнаружены ашофф-талалаевские узелки, образованные скоплением из крупных моноцитов и лимфоидных клеток. В стенке левого желудочка – умеренно выраженный кардиосклероз. Мышечные волокна значительно гипертрофированы, ядра деформированы. В легком бурая индурация и геморрагический инфаркт. В печени резкое застойное полнокровие.

IV. Клинико-анатомически й эпикриз.Изсопоставле нияанам нестических, клинических и патологоанатомически х данных следует, что больная 4 года назад болела ревматизмом, протекавшим с периодическими обострениями. Это привело к образованию сложного комбинированного порока сердца, сопровождавшегося поражением аортального, митрального и трехстворчатого клапанов. В результате возникла гипертрофия стенок обоих желудочков сердца, закончившаяся его хронической недостаточностью, которая явилась непосредственной причиной смерти. На это указывают расширение полостей гипертрофированного сердца, венозная индурация легких и селезенки, мускатная печень, асцит, гидроторакс. Клинический диагноз принципиально правилен, однако в нем не указаны обнаруженные на вскрытии поражения аортального и трехстворчатого клапанов.

Протокол вскрытия № 4

Время вскрытия —11 ч 27.05.1977 г.пребывания в больнице 28 дней. Дата вскрытия 27.05.1977 г.

II.Краткая выписка из истории болезни. Больна в течение2лет.Нескольк о раз лежала в гематологическом отделении по поводу хронической гипопластической анемии. Выписывалась каждый раз с улучшением. В последний раз поступила в очень тяжелом состоянии. Доминирующими симптомами при. поступлении были: шейный лимфаденит со свищами, гепатолиенальный синдром, геморрагический диатез и анемия. Клинические и лабораторные исследования периферической крови дали основание предположить алейкемическую форму хронического миелолейкоза с выраженными геморрагиями.

Анализ крови от 22.05.1977 г.: эр. 1,70-10 12 /л, НЬ 68 г/л, л. 3,95-10%, тромбоц. 3,06-10 10 /л, с. 71%, п. 5,5%, м. 0,5%, эндот. кл. 1%, плазм. 3%; э. 2%, лимф. 13%, мон. 4%. Больной проводилась заместительная терапия, антианемическая, гормонотерапия, антибактериальная, однако лечение эффекта не дало. Больная умерла при явлениях интоксикации 26.05.1977 г.

Клинический диагноз (4.04.1977 г.): алейкемическая форма хронического миелолейкоза. Гипохромная анемия и тромбоцитопения с выраженными геморрагиями. Левосторонняя пневмония. Экссудативный левосторонний плеврит. Отек легких. Дистрофия паренхиматозных органов (18.05.1977 г.).

III Протокол вскрытия. Труп пожилой женщины правильного телосложения, удовлетворительного питания. Трупное окоченение выражено во всех группах мышц. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. В брюшной полости жидкости не обнаружено. Брюшина гладкая и блестящая. В плевральной полости слева около 2 л геморрагической жидкости. Справа плевральная полость свободна. Слизистая оболочка языка, мягкого неба бледно-красная. Миндалины увеличены, бледно-красные, несколько отечные на разрезе. Щитовидная железа бледно-красная, мясистая, размер ее 7Í4Í1, 5 см каждой доли. Масса железы 32 г. Вилочковаяжелезазаме щена несколько отечной жировой тканью. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей гладкая, блестящая, бледная. Левое легкое несколько спавшееся. На разрезе ткань легких темно-красного цвета. При сжатии с поверхности разреза стекает небольшое количество кровянистой жидкости. Под плеврой обоих легких немногочисленные точечные кровоизлияния. Легочная ткань тестоватой консистенции, всюду воздушная. В перикардиальной полости около 3 мл прозрачной жидкости. Под эпикардом правого предсердия и вокруг правого ушка большое кровоизлияние, захватывающие поверхность всего — правого предсердия. Сердце размером 10Í9Í4 см, дряблое. Стенка правого желудочка толщиной 0,3 см. левого—1,2 см,вполостях сердца красноватые сгустки крови. Клапаны и эндокард гладкие и блестящие, тонкие. Мышца сердца дряблой консистенции глинистого вида. Масса сердца 280 г. Венечныеартериитонки е, проходимы. Интима аорты на всем протяжении гладкая, блестящая, цвета слоновой кости. Лишь кое-где у отхождения от аорты крупных сосудов имеются немногочисленные беловато-желтые небольшие бляшки. Слизистая оболочка пищевода блестящая с продольно выраженной складчатостью. Желудок обычных размеров, серозная оболочка его серовато-розовая. На слизистой оболочке множественные точечные кровоизлияния, складки желудка сглажены, цвет слизистой оболочки бледно-розовый. Кардиальный и пилорический отделы желудка проходимы. В полости желудка небольшое количество коричневатой жидкости. На слизистой оболочке двенадцатиперстной тонкой и толстой кишок также мелкие множественные кровоизлияния. В просвете тонкой кишки жидкое содержимое, в просвете толстой — неоформленные каловые массы обычного цвета. Слизистая оболочка прямой кишки гладкая. Геморроидальные вены спавшиеся. Печень размером 25Í19Í 13&Iacu te;10см,поверхность ее гладкая с точечными кровоизлияниями под капсулой. На разрезе ткань печени темно-красного цвета, рисунок долек сохранен. Поджелудочная железа размером 24x3x2 см. Проток поджелудочной железы и желчные протоки открываются вместе в большом дуоденальном соске, проходимы. Рисунок железы крупнодольчатый Ткань ее красноватого цвета. В полости желчного пузыря около 20 мл оливкового цвета желчи, слизистая оболочка пузыря бархатистая. Надпочечники листовидной формы, размером 4Í4,5Í 0,3 см каждый. Граница между корковым и мозговым веществом четкая. Почки размером 12Í5,5Í ;4 см каждая. Капсула их снимается легко, наразрезеповерхность почек серо-розового цвета, рисунок их смазан, граница между корковым и мозговым веществом плохо выражена. Масса каждой почки 120 г. В правой почке под капсулой обнаруженыдваузелка сероватого цвета диаметром 0,1 см каждый. Слизистые оболочки лоханок бледные.Слизистаяобо лочка мочеточников и мочевого пузыря также бледная, последняя — складчатая. На поверхности складок точечные кровоизлияния. Матка размером 9Í6Í3 см, плотновата. На ее слизистой оболочке в области дна небольшие кровоизлияния. Маточные трубы тонкие, на разрезе из них выдавливается прозрачное содержимое. Яичники небольшие, плотные, на разрезе фиброзного вида. Диафрагма видимых изменений не имеет. Лимфатические узлы (забрюшинные, параортальные, брыжеечные, паховые, под бифуркацией трахеи, подмышечные) размером до 3Í4 см, на разрезе сочные, серо-розоватого цвета., Грудной лимфатический проток спавшийся, интима его гладкая. Селезенка увеличена, размер ее 14Í9Í5 см, масса 300 г. Капсула напряжена. Поверхность разреза темно-вишневого цвета, пульпа дает небольшой соскоб. Фолликулы и трабекулы хорошо выражены. Костный мозг грудины малиново-красного цвета, сочный. Костный мозг средней трети правого бедра ярко-красного цвета, сочный. Кости черепа целы. Твердая мозговая оболочка напряжена, мягкая — бледна и отечна. Вещество мозга на разрезе бледное, влажное, с хорошо выраженным рисунком белого и серого вещества. Синусы твердой мозговой оболочки свободны. Полости среднего уха сухие. Другие кости скелета не исследовались.

Гистологическому исследованию подверглись лимфатические узлы, печень, селезенка, почки. Во всех органах выявлены очаги миелоидного кроветворения, особенно в селезенке и почках. В миокарде отек, очаговая жировая дистрофия.

В ткани печени по ходу балок инфильтраты из миелоидных клеточных элементов. В лимфатических узлах и в костном мозге правого бедра миелоидное кроветворение.

Патологоанатомическн й диагноз. 1. Основное заболевание: хронический алейкемический миелолейкоз; гиперплазия селезенки и лимфатических узлов грудной и брюшной полостей, подмышечных паховых, забрюшинных; метаплазия желтого костного мозга средней трети правого бедра в красный, гиперплазия костного мозга грудины. 2. Осложнения основного заболевания — геморрагический синдром: множественные точечные кровоизлияния под серозные и слизистые оболочки внутренних органов плевры, диафрагмы, желудка, эндокарда, тонкой и толстой кишки. Левосторонний геморрагический плеврит. Отек легких. Паренхиматозная дистрофия печени, почек, миокарда.

IV. Клинико-анатомически й эпикриз. На основании клинических, патологоанатомически х, гематологических данных считаю, что умершая страдала хроническим алейкемическим миелолейкозом, часто обострявшимся и сопровождавшимся множественными очагами миелоидного кроветворения во внутренних органах и геморрагическим диатезом. Непосредственная причина смерти—основное заболевание: хронический алейкемический миелолейкоз. Сопоставление клинического и патологоанатомическо го диагнозов показало их полное совпадение, что подтвердилось также и гистологическим исследованием соответствующих органов.

Протокол вскрытия № 5 \

Время вскрытия—10 ч 13.08.1979 г.

I.Лечебное учреждение — областная больница. аправлен в стационар фельдшерско-акушерск им пунктом. 2-е хирургическое отделение. История болезни № 5171/329. Лечащий врач — О. Фамилия, имя, отчество умершего — Щ-в Е. А.; возраст 74 года.

Национальность — украинец; колхозник.

Поступил 8.08.1979 г. Умер 12.08.1979 г. Пробыл в отделении 4 дня. Дата вскрытия 13.08.1979 г.

II.Краткая выписка из истории болезни. Посту пил в крайне тяжелом состоянии на 5-е сутки от начала заболевания по поводу гангренозного аппендицита и разлито го гнойного перитонита.

Срочная (через 1 ч 30 мин после поступления) хирургическая операция (8.08): аппендэктомия с дренированием брюшной полости. В брюшной полости обильное количество 1 гнойного экссудата. Червеобразный отросток резко утолщен, грязно-зеленого цвета, брюшина тусклая с фибринозными наложениями. После оперативного вмешательства состояние больного продолжало ухудшаться, и через 4 сут после операции наступила смерть от присоединившейся гипостатической пневмонии.

При гистологическом исследовании оперативно удаленного червеобразного отростка обнаружен флегмонозно-язвенный аппендицит (биопсия № 473, 10.08.1979 г.).

Клинический диагноз (8.08.1979 г.): основное заболевание—острыйга нгреноз ный прободной аппендицит. 8.08.1979 г.— аппендэктомия с дренированием брюшной полости, еюностомия. Осложнения основного заболевания: разлитой гнойный перитонит. Двусторонняя гипостатическая пневмония. Сопутствующие заболевания: аортокардиосклероз. Эмфизема легких. Хронический бронхит. Пневмосклероз; пахово-мошоночная грыжа.

III. Протокол вскрытия. Труп старого мужчины правильного телосложения, резко пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. На передней брюшной стенке по средней линии послеоперационный разрез линейной формы длиной 12 см, скрепленный шелковы ми швами, через которые в брюшную полость вставлена резиновая дренажная трубка. В правой подвздошной области имеется второй послеоперационный разрез длиной 8 см, через который в брюшную полостьтакжевведен резиновый дренаж. Трупное окоченение выражено слабо. Кости черепа целы, твердая мозговая оболочка несколько напряжена, синусы ее свободны. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, тонкая, умеренно полнокровная. Извилины и борозды мозга несколько сглажены, вещество мозга бледное, блестящее на разрезе, с хорошо выраженным рисунком серого и белого вещества. Сосудистые сплетения мозга серо-розового цвета, блестящие. Сосуды основания мозга четкообразно утолщены, извиты. Полости среднего уха с обеих сторон сухие. Органы грудной и брюшной полостей расположены правильно. Плевральная полость свободна. Брюшина серого цвета, тусклая, покрыта желто-зелеными гноевидными массами. Слизистая оболочка языка обложена грязно-серым налетом. Сосочки сглажены. Мягкое небо бледно-красное, язычок небольшого размера. Миндалины не увеличены, с поверхности изъязвлены, на разрезе суховаты. С поверхности разреза миндалин выдавливаются гнойные пробочки. Слизистая оболочка гортани и надгортанника бледно-красная. Слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов несколько полнокровна, в просвете бронхов немного слизисто-кровянистой жидкости. Плевра обоих легких гладкая, блестящая, на разрезе легкие воздушные. Задненижние и паравертебральные участки их темно-красного цвета, плотные на ощупь, на разрезе ткань их темно-красная. При сжатии этих долей с поверхности разреза стекает мутная кровянистая жидкость. В полости перикарда незначительное количество прозрачной сероватой жидкости. Эпикард блестящий с умеренным отложением жира под ним. Местами он отечен. Сосуды под эпикардом извилистые. Сердце размером 8,5Í9,2&Iacut e;4 см. Стенка правогожелудочкатолщ иной 0,3 см, левого — 0,9 см. В полостях сердца розовато-желтые сгустки крови, влажныеиэластичные. Клапаны сердца тонкие, блестящие, гладкие. Мышца сердца буровато-красного цвета, плотная, на разрезе тусклая. Интима аорты в области восходящего отдела блестящая, бледно-желтая, гладкая. В нисходящем отделе тусклая, шероховатая, с большим количеством бляшек белого и желтого цвета различной величины, частично распадающихся и выполненных кашицеобразным детритом. В некоторых язвах зеленовато-черные кусочки извести, хрустящие при разрезе. Ширина аорты над клапанами 7,5 см, восходящей части—7 см. Венечные артерии четкообразно утолщены, но проходимы. В брюшной полости около 100 мл гноевидной желто-зеленой с неприятным запахом жидкости. В тонком кишечнике водянистое содержимое грязно-зеленоватого цвета. В просвете толстой кишки каловые камни. В области слепой кишки, соответственно месту отхождения червеобразного отростка, кетгутовые швы. Гемостаз хороший. Швы хорошо держат.

Одна из петель тонкой кишки подшита к брюшной стенке и в ней образован наружный свищ, в который вставлена резиновая трубка. Желудок несколько растянут, в его полости жидкое содержимое с кислым запахом. В полости желчного пузыря около 30 мл темно-зеленой желчи, его слизистая оболочка бархатистая, серо-розового цвета. На слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки точечные кровоизлияния. Желчные пути проходимы. Поджелудочная железа массой 100 г, ее размер 22×3,5×2 см. На разрезе ткань органа бледно-красного цвета, крупнодольчатая. Слизистая оболочка протока поджелудочной железы бледная, в протоке содержимого не обнаружено. Печень размером 28Í21Í 8×6 см. Капсула еетонкая,край закруглен. Ткань печени на разрезе со смазанным рисунком долек, глинистого вида. Масса печени 1800 г. Почки размером 12x6x4 смкаждая.Корковое вещество толщиной 0,9 см, набухшее, светло-красное, мозговое вещество несколькотемнее,гран ица их четкая. Капсула почек снимается легко, после снятия капсулы поверхность их гладкая. Слизистая оболочка лоханок и мочеточников бледно-серая. Мочевой пузырь сокращен, в нем около 50 мл прозрачной мочи. Предстательная железа несколько уменьшена в размере, округлой формы, плотная, на разрезе белесоватого цвета. Яички не вскрывались. Селезенка размером 12Í9Í4 см. Капсула слегка напряжена, ткань селезенки на разрезе серовато-красная, несколько набухшая. Пульпа дает необильный соскоб. Лимфатические узлы не увеличены, на разрезе серо-розовые. Костномозговые полости не вскрывались. Хрящевые части ребер окостенели и режутся с трудом. Щитовидная железа небольшая, бледно-красная, суховатая на разрезе. Надпочечники с утолщенным корковым веществом, богатым липидами. Граница между корковым и мозговым веществом выражена хорошо. На месте вилочковой железы атрофированная жировая ткань.

Для гистологического исследования взяты кусочки печени и миокарда.

Патологоанатомическн й диагноз. 1. Основное заболевание: флегмонозно-язвенный аппендицит (биопсия № 473 от 10.08.1979 г.). 2. Осложнения основного заболевания: разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Чревосечение. 8.08.1979 г. произведены аппендэктомия и наложение кишечного свища, в правой подвздошной области. Дренирование брюшной полости. Двусторонняя гипостатическая пневмония. Жировая дистрофия печени и миокарда. Истощение. 3. Сопутствующее заболевание: атеросклероз аорты, венечных и мозговых сосудов. Непосредственная причина смерти: фибринозно-гнойный перитонит.

При гистологическом исследовании обнаружено: в печени — жировая дистрофия преимущественно периферических частей печеночных долек; в миокарде — зернистая дистрофия, отек, фрагментация мышечных волокон, местами в них значительное содержание липофусцина.

IV. Клинико-анатомически й эпикриз. Больной Щ-в Е. А., 74 лет, поступил во 2-е хирургическое отделение областной больницы по поводу разлитого гнойного перитонита, развившегося вследствие прободного аппендицита, приступы которого начались за 5 дней до госпитализации. Срочно произведенная аппендэктомия сопровождалась наложением наружного тонкокишечного свища с дренированием брюшной полости вследствие разлитого гнойного перитонита. Однако оперативное вмешательство, произведенное с опозданием вследствие поздней госпитализации (на 5-е сутки), не спасло больного: перитонит прогрессировал, и на 4-е сутки после операции наступила смерть. Непосредственной причиной ее явился разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Основное заболевание и его осложнения протекали на фоне общего атеросклероза.

Основной клинический и патологоанатомически й диагноз совпадают. Сопутствующие заболевания — хронический бронхит и эмфизема легких — на вскрытии не обнаружены.

Протокол вскрытия № 6

Время вскрытия—13 ч 4,03.1976 г.

I. Лечебное учреждение—облонкоди спансер .Направлен в стационар областной больницей. Отделение хирургическое. История болезни № 1021.

Лечащий врач — Н. Н.

Фамилия, имя, отчество умершего — Н-ок Л. И.; возраст 64 года.

Поступил 21.02.1976 г. Умер 4.03.1976 г. Пробыл в отделении 13 дней.

II. Краткая выписка из истории болезни. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом:ракжелудка III стадии, который подтвердился при обследовании больного. После подготовки сделана субтотальная резекция желудка лестничным способом с оставлением участка дна желудка. При наложении швов на оставшуюся часть желудка был сужен кардиальный отдел пищевода. В течение первых суток после операции состояние больного соответствовало тяжести перенесенной операции. На 2-й день (2.03) больной без разрешения врача выпил два стакана жидкости. После этого началась боль внизу живота. В тот же день вечером появились признаки перитонита, возникшие вследствие несостоятельности швов. 3.03 в 3 ч 30 мин произведена релапаротомия с дренированием брюшной полости. После операции состояние больного прогрессивно ухудшалось. Смерть наступила 4.03.1976 г. в 3 ч 30 мин.

Клинический диагноз (22.02.1976 рак желудка III стадии. Субтотальная резекция желудка 28.02.1976 г. Релапаротомия 3.03.1976 г. по поводу перитонита, развившегося вследствие несостоятельности швов в области культи желудка. Разлитой гнойный перитонит. Отек легких. Пневмония. Общий атеросклероз. Эмфизема легких.

III. Протокол вскрытия. Труп пожилого мужчины правильного телосложения, пониженной упитанности. Кожные покровы землистого оттенка. Трупное окоченение выражено во всех группах мышц. По средней линии живота от мечевидного отростка до пупка имеется линия швов, наложенных на послеоперационную рану. Вверхнюютреть ее введена резиновая трубка, проникающая в брюшную полость. Края операционной раны отечны и покрыты небольшими гнойными наложениями. В брюшной полости около 800 мл мутно-желтоватой гноевидной жидкости. Кишечные петли склеены желто-зелеными пленками фибрина. Брюшина тусклая, мутная. Швы в области анастомоза между желудком и петлей тонкой кишки хорошо держат. Анастомоз проходим, и на поперечном разрезе диаметр его равен 2 см. Швы, наложенныенакардиаль ный отдел желудка после резекции большей части последнего, ослаблены и при надавливании на оставшуюся после резекции часть желудка пропускают желудочное содержимое. После разреза швов обнаруживается оставшаяся .очень небольшая часть желудка, слизистая оболочка которого покрыта точечными кровоизлияниями, несколько набухшая. Кардиальный отдел пищевода сужен, 0,5 см в диаметре, серо-розовогоцвета.С лизиста я оболочка пищевода без изменений, бледно-серая, продольно-складчатая . Слизистая оболочка тонкой кишки бледно-серая, малоскладчатая. В просвете толстой кишки небольшое количество полужидкого кала. Печень несколько увеличена (масса 1800 г), край ее слегка закруглен, поверхность разреза тусклая, а капсула покрыта фибринозными наложениями. Размер печени 27Í19Í 6 см; ткань печенинаразрезе темно-красная. Рисунок ее не различается. Желчные протоки хорошо проходимы, в желчном пузыре около 20 мл темно-зеленой желчи, его слизистая оболочка бархатистая. Поджелудочная железа мелкодольчатая на разрезе, не увеличена, бледно-розового цвета. Проток поджелудочной железы пустой. Селезенка размером 15Í7Í4 см, массой 190 г. Капсула не напряжена ипокрытафибринозными наложениями. На разрезе ткань селезенки темно-вишневого цвета, дает обильный соскоб пульпы. Лимфатические узлы грудной и брюшной полостей несколько увеличены, на разрезе серо-розовые, сочные, в • грудной полости некоторые из них антракотичны. Почки несколько увеличены (масса 300 г), размер 13x6x4 см. На • разрезе ткань их выбухает из-под капсулы, корковое вещество набухшее, серо-розового цвета, мозговое вещество темное и граница между корковым и мозговым веществом нечеткая. Капсула снимается легко, поверхность почек гладкая. Слизистая оболочка почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря бледно-розовая. Предстательная железа несколько увеличена, бледно-розовая, плотная. Масса сердца 305 г, размер его не увеличен, в полостях смешанные сгустки крови. Клапанный эндокард тонкий, гладкий, блестящий. Мышца сердца на разрезе тусклая, серо-красного цвета, напоминает вареное мясо. Интима аорты, брыжеечных и подвздошных артерий на всем протяжении блестящая, бледно-желтого цвета, с единичными небольшими беловато-желтыми бляшками на интиме нисходящей части грудного отдела аорты Слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов бледно-розовая, блестящая. В просвете трахеи обнаружена в небольшом количестве сероватая слизь. Легкие на ощупь в задних отделах тестоватой консистенции, спереди — мягкие. На разрезе задние отделы легких темно-красного цвета, передние — бледно-розового. При надавливании с поверхности разреза их в большом количестве стекает кровянистая пенистая жидкость. Ткань легких всюду воздушная, кусочки, вырезанные из различных отделов и опущенные в воду, плавают на поверхности. Твердая мозговая оболочка умеренно напряжена, с поверхности мягкой мозговой оболочки стекает значительное количество прозрачной жидкости. Сосуды ее инъецированы. Ткань головного мозга на разрезе с четкой границей белого и серого вещества, несколько влажная. Синусы твердой мозговой оболочки почти пустые. Полости среднего уха сухие. Шишковидное тело размером 0,7Í1Í 0,5 см, на разрезесочное,серо-р озового цвета. Надпочечники листовидной формы, тонкие, границы между корковым и мозговым веществом довольно четкие. Щитовидная у железа не увеличена, на разрезе серо-красного цвета. При гистологическом исследовании присланного в Лабораторию желудка (данные биопсии № 472 от 7.03.1976 г.) обнаружена аденокарцинома с выраженным инфильтрирующим ростом, проникающая в субсерозный слой. В перигастральных лимфатических узлах метастазов не обнаружено.

Патологоанатомически й диагноз. 1. Рак (аденокарцинома) малой кривизны и передней стенки желудка (данные биопсии № 472 от 7.03.1976 г.). Субтотальная резекция желудка 28.02.1976 г. 2. Несостоятельность швов культи желудка с сужением кардиального отдела пищевода. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Острая гиперплазия селезенки. Релапаротомия с дренированием брюшной полости 3.03.1976 г. Зернистая дистрофия печени и миокарда. Отек легких и мягкой мозговой оболочки. Непосредственная причина смерти — разлитой фибринозно-гнойный послеоперационный перитонит.

IV. Клинико-анатомически й эпикриз. Больной поступил в клинику с диагнозом рака желудка, который подтвердился при обследовании. Учитывая, что у больного отсутствовали метастазы, ему была предложена операция, на которую он согласился. Произведена субтотальная резекция желудка. Однако в послеоперационном периоде возникла несостоятельность швов в области культи желудка и пищевода, и у больного развился фибринозно-гнойный разлитой перитонит, по поводу которого 3.03 была произведена релапаротомия с дренированием брюшной полости. Несмотря на принятые меры, перитонит прогрессировал, и на следующие сутки после повторного оперативного вмешательства больной умер. Клинический и патологоанатомически й диагнозы полностью совпали. Непосредственной причиной смерти явился разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Оперативное вмешательство было показано, однако технически операция была слишком сложной из-за обширности опухоли, что потребовало высокой резекции желудка. Погрешность в диете (больной выпил два стакана воды через сутки после оперативного вмешательства), по-видимому, вызвала усиленную перистальтику и расхождение швов в области операции.

Протокол вскрытия № 7

Время вскрытия —13 w 19.09.1979 г.

I. Лечебное учреждение — родильныйдом.Датарож дения 19.09.1979. Дата патологоанатомическо го вскрытия 19.09.1979 г. Дата смерти — мертворожденный. История болезни № 3119. Отделение родильное.

Фамилия, имя, отчество матери — М-ва А. С; возраст 23 года.

II. Краткая выписка из истории болезни. Направлена в больницу скорой помощи по поводупервыхродов, осложненных предлежанием плаценты и выпадением пуповины. Родилась мертвая девочка массой 3300 г, длиной 51 см, окружность головки 35 см.

Клинический диагноз (19.09.1979 г.): внутриутробная асфикция.

На вскрытии присутствовал врач М.

III. Протокол вскрытия. Труп доношенной новорожденной девочки правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы невидимые слизистые оболочки чистые, синюшные. Мягкие ткани головки и кости черепа целы. Роднички мягкие, обычного размера. Мягкие мозговые оболочки несколько отечны, резко полнокровны, с очаговыми кровоизлияниями, расположенными на сводах полушарий в области теменных и височных долей. Ткань мозга дряблая, розовато-серого цвета, граница серого и белого вещества смазана. Сосудистые сплетения мозга серовато-розовые, полнокровные, блестящие. В полостях среднего уха с обеих сторон видимых изменений не обнаружено. Синусы твердой мозговой оболочки содержат кровь темно-вишневого цвета. Пуповина перевязана нитью шелка. На разрезе из сосудов , пуповины выделяется темно-красная жидкая кровь. Плевральная полость свободна, легкие маленькие, поджаты к позвоночнику, на разрезе темно-красного цвета, мясистой консистенции, безвоздушные. При погружении в воду кусочки, вырезанные из легких, и целое легкое быстро тонут. Под плеврой, эпикардом, в брюшине, вилочковой железе, диафрагме, под капсулой печени — множественные точечные кровоизлияния, местами сливающиеся в пятна размером до 2—3 мм. Сердце массой 25 г, в полостях его жидкая темная кровь; овальное отверстие закрыто. Клапаны тонкие, гладкие, блестящие. Мышца сердца упругая, темно-красная, несколько тускловата. Интима аорты и крупных сосудов бледно-желтого цвета, блестящая. В сосудах жидкая темно-красная кровь. Слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов бледно-розового цвета, просвет бронхов свободен. В желудке слизистые массы. Слизистая оболочка желудка серовато-синюшная с обычно выраженной складчатостью. Слизистая оболочка тонкой и толстой кишок темно-красная, гладкая. В толстой кишке содержится темно-зеленого цвета меконий. Печень увеличена, масса 180 г, капсула ее тонкая, гладкая, тканькрасная,рисунок долек неясен. В желчном пузыре содержится темно-зеленого цвета желчь. Слизистая оболочка его желтовато-зеленая. Селезенка массой 10 г, капсула ее несколько морщинистая, пульпа фиолетово-красная, соскоба не дает. Почки массой 24 г, фиброзная капсула тонкая, снимается легко, поверхность дольчатая, рисунок коркового и мозгового вещества выражен хорошо. Ткань синюшно-красного цвета. Слизистая оболочка мочевыводящих путей серовато-розового цвета. Надпочечники массой 6 г, листовидной формы, наразрезежелтовато-к оричнев ые с признаками аутолиза. Щитовидная железа массой 1,5 г, розовато-красного цвета, мелкодольчатая. Поджелудочная железа массой 3 г, желтовато-розовая, мелкодольчатая. Внутренние и наружные половые органы развиты правильно.

Патологоанатомически й диагноз. Внутриутробная асфиксия в результате патологии родов (предлежание последа и выпадение пуповины). Очаговые кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки, мелкоточечные кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки всех внутренних органов. Ателектаз легких.. Непосредственная причина смерти —внутриутробная асфиксия.

Гистологическое исследование. В тканях головного мозга явление стаза, отек и резкое полнокровие вещества мозга и мягкой мозговой оболочки с множественными кровоизлияниями в ней. Резкое полнокровие, ателектаз легкого. Под плеврой и в тканях легких мелкие кровоизлияния. Резкое полнокровие печени. Расширение венозных сосудов.

IV. Клинико-анатомически й эпикриз. У роженицы при первых родах, осложнившихсяпредлеж аниемпо следа и выпадением пуповины, родилась мертвая доношенная девочка массой 3300 г, длиной 51 см, сявлениямивнутриутро бной асфиксии, что подтверждено резкой синюшностью кожи и видимых слизистых оболочек, множественными очаговыми кровоизлияниями в мягкие мозговые оболочки, в слизистые и серозные покровы внутренних органов и ателектазом легких, а также наличием темно-красной жидкости в сосудах и полостях сердца. Смерть плода последовала внутриутробно во время родов в результате выпадения пуповины, что повлекло за собой нарушение плацентарного кровообращения и как следствие — асфиксию.

Протокол вскрытия № 8

Время вскрытия—11 ч 5.05.1980 г.

Лечебное учреждение — родильный дом № 2.

Направлена в стационар районной женской консультации. Отделение дородовое. История болезни № 1273.

Лечащий врач — В. К.

Фамилия, имя, отчество умершей — И-ва Л. И.; возраст 30 лет.

Поступила 23.04.1980 г. Умерла 4.05.1980 г. Пробыла в отделении 13 дней.

II. Краткая выписка из истории болезни. Поступилавдородовоео тделени е 23.04.1980 г. по поводу беременности 40 нед, отека, миокардиодистрофии. Первые две беременности закончились искусственными родами. На 36—37-й неделе данной беременности находилась в дородовом отделении районного родильного дома по поводу позднего токсикоза беременности. Артериальное давление 20,0/9,33 кПа. 25.04 начались роды, которые закончились операцией кесарева сечения в связи с преэклампсией, продолжающейся слабостью родовой деятельности, частичной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и угрожающей внутриутробной асфиксией плода. После ушивания раны матки в области зашитой раны обнаружен и перевязан кровоточащий артериальный сосуд; на задней поверхности справа обнаружена гематома размером 3×4 см под собственной яичниковой связкой, при пальпации которой выявлено и ушито отверстие, проникающее в полость матки. К концу первых суток после операции отмечалось повышение артериального давления до 21,3/13,3 кПа, появились головные боли. Внутримышечно получала инъекции сульфата магния. Начиная со 2-х суток возникла картина острого расширения желудка и парез кишечника. Проводилась соответствующая терапия, дававшая лишь временный эффект. На 3-й сутки диагностирован перитонит. Больная получала тетраолеан. В связи с неэффективностью консервативного лечения на 7-е сутки произведена релапаротомия. 1.05 невропатолог диагностировал диэнцефальную эпилепсию. В течение всего послеоперационного периода сохранялась высокая температура. 6.05 больная переведена на искусственное аппаратное дыхание, однако состояние ее оставалось тяжелым, и на 9-е сутки после операции она умерла.

Клинический диагноз (25.04.1980 г.): роды первые,срочные.Преэк лампсия на фоне гипертонической болезни с поражением печени и ЦНС (диэнцефальная область). Слабость родовой деятельности. Частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Угрожающая внутриутробная асфиксия плода. Острое расширение желудка и тяжелый послеоперационный парез кишечника. Перитонит. Сепсис. Двусторонняя пневмония. Подострая дистрофия печени. Миокардит. Кесарево сечение в нижнем сегменте (26.04). Релапаротомия (2.05). Венесекция на обеих голенях

III. Протокол вскрытия. Труп женщины хорошего питания. Кожные покровы лица и груди слегка желтушны, на остальной поверхности с сероватым оттенком. На коже живота от пупка до лобка расположен операционный разрез, ушитый швами, которые хорошо держат. В области правой лодыжки имеется косо идущий разрез линейной формы, стянутый тремя швами. В серозных полостях—умеренное количество желтоватой прозрачной жидкости. Желудок резко растянут. Двенадцатиперстная кишка, а также петли тощей кишки приблизительно на протяжении 1 м равномерно вздуты; на остальном протяжении петли кишки обычного калибра. Сразу же ниже расширенной части тощей кишки и на серозной оболочке ее имеются три участка неправильной формы черноватого цвета размером около 7Í3 см, расположенные последовательно один за другим по длине кишки на стороне, противоположной месту прикрепления брыжейки. На остальном протяжении брюшина гладкая, блестящая. Плевра и перикард гладкие, блестящие. Слизистая оболочка трахеи и бронхов серовато-красноватая , рыхлая, местами тускловатая. Легкие большие, на ощупь тестоваты, с поверхности разреза в большом количестве стекает пенистая кровянистая жидкость. В задненижних отделах легких ткань на разрезе темно-красного цвета, с мелкими слегка выбухающими очажками и зернистой поверхностью сероватого цвета. На остальном протяжении ткань легких серовато-розоватая. Интима аорты цвета слоновой кости, с мелкими желтоватыми пятнами вокруг устий межреберных артерий. Сердце массой 350 г, размером 12Í9Í2 ,5 см, толщина мышцылевогожелудочка 1,7 см, правого — 0,3 см. Эпикард богат жиром, мышца сердца цвета вареного мяса,эндокардгладкий , блестящий. Под эпикардом задней стенки левого желудочка, ближе к основанию, просвечивает кровоизлияние размером 0,5×0,3 см. Внутренняя оболочка венечных артерий гладкая, слегка желтоватого цвета. Клапаны сердца и крупных сосудов гладкие, тонкие. Слизистая оболочка пищевода и желудка серовато-синюшная, складчатая, с рассеянными точечными кровоизлияниями. Желудок выполнен темно-коричневой густой жидкостью. Такое же содержимое имеется в двенадцатиперстной и проксимальном отделе тощей кишки. Слизистая оболочка кишечника на всем протяжении складчатая, сероватого цвета, блестящая, влажная. Просвет брыжеечных артерий свободно проходим, внутренняя оболочка их гладкая. Печень массой 1200 г, размером 28x18x10x9 см, очень дряблая, сзакругленнымпередни м краем, на разрезе желтовато-глинистого цвета. Желчный пузырь выполнен темно- коричневой желчью, слизистая оболочка пузыря бархатистая. Желчные пути проходимы. Поджелудочная железа дряблая, крупнодольчатая, серовато-синюшная. Селезенка размером 11Í8Í2 см, капсулаееморщинистая , ткань на разрезе темно-красная, с умеренным соскобом пульпы. Надпочечники листовидной формы, слегка дрябловатые, на разрезе бледно-серого цвета. Правая почка размером 11Í7Í2 см, левая—10,5Í2, 5&Iacut e;2 см. Почки эластической консистенции, капсула их снимается легко, поверхность гладкая, с четким венозным рисунком. На разрезе корковое вещество сероватого цвета, почечные пирамиды синюшны. Слизистая оболочка лоханок и мочеточников бледно-серого цвета. В средней трети левого мочеточника вязкое сероватое содержимое в виде сгустка длиной 2,5 см. Мочевойпузырьрастяну т, слизистая оболочка его бледная, гладкая. Матка размером 18Í12Í 4 см,оченьдряблая. В нижнем сегменте ушитый операционный разрез после кесарева сечения. На задней поверхности нижнего отдела матки, начиная от правого края, на протяжении 6 см на стенку матки наложены швы, после снятия которых определяется отверстие, проникающее в полость матки и соединяющееся с раной в области передней ее стенки. Плацентарная площадка располагается по задней поверхности, рыхлая, с зияющими сосудами. Маточные трубы длиной 11 см каждая. Вобластиампулярной части слизистая оболочка красноватая, тусклая, на остальном протяжении серого цвета, с мелкими кровоизлияниями. Яичники размером: правый 4Í3Í1с м,левый 5Í3Í1, 5 см, эластической консистенции, на разрезе серо-розового цвета, с мелкими кистами в корковом веществе. В левом яичнике имеется желтое тело диаметром 0,8 см. Твердая мозговая оболочка гладкая; мягкиемозговыеоболоч ки тонкие. Извилины больших полушарий мозга сглажены, ткань мозга резко пастозна, на разрезе бледная. Костный мозг грудины и позвонков суховатый, серо-розового цвета.

Бактериологическое исследование патологоанатомическо го материала показало, что в крови из сердца, в печени, селезенке, легких, почках, стенке матки, мочеточнике, мозге наблюдается очень обильный рост кишечной палочки и гемолитического стрептококка серологической группы D. Оба вида микроорганизмов резистентны к 12 испытанным антибиотикам. В посевах на специальных средах роста дрожжеподобных грибов нет.

Гистологическим исследованием установлена резко выраженная зернистая и жировая дистрофия печени (типа жировой декомпозиции) с дискомплексацией и некрозом печеночных клеток. В мелких междольковых сосудах встречаются гиалиновые тромбы. В селезенке имеет место умеренная гиперплазия клеток красной пульпы, расширение и полнокровие синусов. Селезеночные лимфатические фолликулы (мальпигиевы тельца) слабо выражены, без реактивных центров. В почках дистрофия эпителия канальцев с наличием липидов в части из них. Лейкостазы и тромбы в мелких сосудах. Отечное разрыхление межуточной ткани поджелудочной железы. В стенке тощей кишки в области кровоизлияния расширение сосудов подслизистого слоя (парез) с кровоизлияниями. Отек межмышечной и субсерозной соединительной ткани с незначительными периваскулярными инфильтратами. В чревном (солнечном) сплетении в мелких сосудах ганглия полнокровие, в жировой клетчатке — гиперемия, стазы, кровоизлияния. В миокарде отмечается зернистая дистрофия, отложение липофусцина, фрагментация мышечных волокон, в легком — гиперемия, отек, рассеянные очаги септической пневмонии с фибринозным и лейкоцитарным экссудатом и некрозом межальвеолярных перегородок. Местами в расширенных бронхах эпителий десквамирован, просвет заполнен фибрином с большим количеством лейкоцитов. В матке резко расширены многие венозные сосуды с тромбозом просвета и лейкоцитарной инфильтрацией их стенок, распространяющейся на периваскулярную соединительную ткань. Местами встречаются тромбы и воспалительная инфильтрация артериальных сосудов с обширными участками некроза миометрия. В остальных участках миометрия отмечается отечное разрыхление межуточной ткани с неравномерно выраженными воспалительными инфильтратами. В области дефекта задней стенки матки имеется рубец с участками грануляционной ткани, некрозами, кровоизлияниями и реактивным воспалением, распространяющимся на параметральную клетчатку. В ткани мозга — перицеллюлярный отек, мелкие кровоизлияния, пролиферация глиальных элементов. Надпочечник беден липоидами.

Патологоанатомически й диагноз. Поздний токсикоз беременных с жировой дистрофией печени (типа жировой декомпозиции) и микроскопическими очагами некроза. Кесарево сечение 26.04 по поводу преэклампсии, слабости родовой деятельности и частичной отслойки плаценты с ушиванием дефекта задней стенки матки, образовавшегося на месте старого рубца. Послеоперационное острое расширение желудка, паретическое расширение двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки. Релапаротомия (2.05) с ревизией брюшной полости. Послеродовой метротромбофлебит. Сепсис; умеренная гиперплазия селезенки; паренхиматозная дистрофия миокарда и почек; септическая очаговая пневмония. Отек легких. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь (масса сердца 350 г, толщина левого желудочка 1,7 см). Непосредственная причина смерти — сепсис.

IV. Клинико-анатомически й эпикриз. У больнойсрезковыражен ным поздним токсикозом, слабостью родовой деятельности и частичной отслойкой плаценты было произведено кесарево сечение при доношенной беременности. В послеоперационном периоде возникло острое расширение желудка с частичным парезом и непроходимостью кишечника. При релапаротомии перитонита не обнаружено. В послеоперационном периоде присоединился септический послеродовой метротромбофлебит с тромбозом артерий и обширными участками некроза миометрия. Причиной смерти послужил септический процесс.

Протокол вскрытия № 9

Время вскрытия—10 ч 30 мин 23.07.1978 г. 1. Лечебное учреждение — областная клиническая больница. Отделение — урологическое.

Лечащий врач — Ш.

Фамилия, имя, отчество умершего—Т-в Б. Ф.; возраст 67лет.

Н ациональностъ — русский. Специальность—слесар ь; пенсионер.

Поступил 16.07.1978 г. Умер 23.07.1978 г. Пробыл в больнице 8 дней. Дата вскрытия 24.07.1978 г.

II. Краткая выписка из истории болезни. Госпитализирован 16.07 с жалобами на боли внизу живота, отсутствие мочи с 14.07. В анамнезе отхождение мелких камней. При катетеризации мочевого пузыря мочи не получено. После этой записи идет другая: острый гломерулонефрит (?). Сопутствующее заболевание: мочекаменная болезнь. Консультация уролога: в урологическом лечении не нуждается. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости: контрастных конкрементов нет. При рентгенологическом исследовании грудной клетки 19.07 выявлен частичный ателектаз правого легкого. 20.07 ателектаз расправился.

В связи с высоким уровнем остаточного азота переведен в реанимационное отделение. 18.07 консультация хирурга из почечного центра. Рекомендована операция. 18.07 под перидуральной анестезией с выключением сознания оксибутиратом натрия произведена правосторонняя пиелостомия. Во время операции после введения оксибутирата натрия развились острая дыхательная недостаточность, судороги. Произведена искусственная вентиляция легких, продолжавшаяся до наступления смерти 23.07. Все время состояние тяжелое, мочи в пузыре нет, пиелостома функционирует. Однако состояние ухудшилось, увеличивалось содержание остаточного азота, мочевины. 23.07 последовала смерть.

Клинический диагноз (23.07.1978 г.).Основноезаболева ние:поч ечнокаменная болезнь; хронический пиелонефрит; камень правого мочеточника (13.07).

Осложнения: острая почечная недостаточность, уремия (16.07). Отек головного мозга, легких, терминальная гипостатическая пневмония. Правосторонняя пневмония (18.07). Сопутствующее заболевание: аортокоронаросклероз .

III. Протокол вскрытия. Труп пожилого мужчины правильного телосложения, хорошего питания; кожные покровы бледные. В правой поясничной области ушитая послеоперационная рана длиной 16 см, дугообразной формы, между швамирезиновыйкатете р, ведущий в правую лоханку. Легкие свободны, равномерно полнокровны. В нижних долях прощупываются плотные фокусы, занимающие большую часть долей. Висцеральные листки плевры покрыты нежными серо-зелеными наложениями. На разрезе в нижних долях легкого (ателектаз) имеются уплотнения размером 5Í5,5Í 4&Iacut e;5 см с участками размягчения серого цвета, отделяющими гной, в нижней правой доле—клиновидные уплотнения в виде инфаркта с абсцедированием. Из просвета бронхов выдавливается гной. Слизистая оболочка трахеи и бронхов бледная. Щитовидная железа обычного вида. Околопочечная клетчатка справа имбибирована кровью. Почка сдавлена, размером 10Í5Í4 см. Капсула снимаетсяструдом, поверхность почки крупнобугристая, корковое вещество истончено, рисунок смазан, лоханки и чашечки расширены и содержат мелкие конкременты, а также большой мягкий конкремент длиной 2,5 см, прикрывающийустьемоч еточник а. На слизистой оболочке в этом участке кровоизлияние. В мочеточнике имеется продольное расширение длиной 1,5 см, через которое в лоханку вставлен катетер.Слизистаяобо лочка лоханок и чашечек гиперемирована, тусклая. Левая почка размером 11Í5,5Í ;4,5 см, плотная, зернистая, с мелкими ретенционными кистами. Почечная ткань атрофична, лоханки и чашечки резко расширены, в их просвете мягкие конкременты размером от 0,1Í0,1 до 2Í2 см. Слизистая оболочка гиперемирована, тусклая; один из камней в устье мочеточника. В остальных участках мочеточники без особенностей. В мочевом пузыре мочи нет. Слизистая оболочка бледная, предстательная железа размером 2Í3 см мочеиспускательный канал не сдавливает. Сердцемассой300 г, стенка левого желудочка толщиной 1 см, правого—0,3 см. Клапаны тонкие с гладкойповерхностью. Миокард дряблый, однородный. Интима венечных артерий и аорты без атеросклеротических изменений. Печень плотная, рисунок сохранен. В желчном пузыре много темной густой желчи, Желчные протоки проходимы. Поджелудочная железа дольчатая, плотная, розовато-серая. Селезенка размером 7,5Í5,5&Iacut e;3 см, в соскобе кровь.Слизистаяоболо чка пищеварительных путей бледная, мозг без особенностей, серое вещество равномерно полнокровно, имеется выраженный отек мозговых оболочек.

Патологоанатомически й диагноз. Острая дыхательная недостаточность на операционном столе после спинномозговой анестезии оксибутиратом натрия во время правосторонней пиелотомии по поводу почечнокаменной болезни; искусственная вентиляция легких. Двусторонний хронический калькулезный пиелонефрит с вторичным сморщиванием почек; азотемия (остаточный азот 130 мг%, мочевина—240 мг%). Осложнения: двусторонняя абсцедирующая пневмония и фибринозно-гнойный двусторонний плеврит на фоне ателектаза нижних долей легких.

При гистологическом исследовании в нижней доле правого легкого установлена лейкоцитарная пневмония на фоне ателектаза легкого; в нижней доле левого легкого — лейкоцитарная пневмония. Небольшая аденома предстательной железы. Хронический пиелонефрит правой почки с обострением и сморщиванием. Неравномерный отек головного мозга. Выраженная глиозная пролиферация.

IV. Клинико-анатомически й эпикриз. Больнойгоспитализиро ванвсвя зи с острой почечной недостаточностью и задержкой мочи в течение 2 сут (мочевина 240 мг%). В связи с отсутствием мочи в пузыре и небольшой аденомой предстательной железы высказано предположение о почечной патологии. Рентгенологически в почках конкрементов не обнаружено. Тем не менее, по рекомендации консультанта—хирурга из почечного центра, 18.07 произведены пиелостомия и дренирование лоханки: выделилась моча, восстановилась функция другой почки. Однако при спинномозговой анестезии оксибутиратом натрия на операционном столе развилась острая дыхательная недостаточность, потребовавшая искусственной вентиляции легких, продолжавшаяся до наступления смерти 23.07. несмотря на отхождение мочи (относительная плотность мочиу-1,007—1,021), показатели мочевины и остаточного азота не снижались. На вскрытии выявлен хронический калькулезный пиелонефрит со сморщиванием почек и закрытием устьев мочеточников с обеих сторон. Однако полного блока не наступило в связи с расположением конкрементов, мешающих, но не блокирующих отток. Таким образом, больной оперирован в условиях развернутой острой почечной недостаточности, на фоне которой развилась после введения оксибутирата натрия острая дыхательная недостаточность, которая и послужила непосредственной причиной смерти.

Учитывая, что острая дыхательная недостаточность развилась в связи с введением оксибутирата натрия во время спинномозговой анестезии, следует думать, что неблагоприятное воздействие этого вещества на организм связано с индивидуальной непереносимостью его больным.

Хотя по существу острая дыхательная недостаточность развилась на фоне тяжелого состояния больного, находившегося в состоянии уремии, тем не менее она должна быть выделена в качестве основного заболевания.