Заболевания

Синдром при желчнокаменной болезни

Чем опасен синдром Жильбера и что это такое простыми словами?

Синдром Жильбера (Болезнь Жильбера) – это генетическая патология, для которой характерно нарушение билирубинового обмена. Недуг среди общего числа заболеваний считается довольно редким, но из числа наследственных является самым распространённым.

Клиницистами установлено, что чаще такое расстройство диагностируется у мужчин, нежели у женщин. Пик обострения приходится на возрастную категорию от двух до тринадцати лет, однако может проявиться в любом возрасте, поскольку болезнь носит хронический характер.

Стать пусковым фактором развития характерной симптоматики может большое количество предрасполагающих факторов, например, ведение нездорового образа жизни, чрезмерные физические нагрузки, беспорядочный приём лекарственных препаратов и многие другие.

Что это такое простыми словами?

Простыми словами Синдром Жильбера это генетическое заболевание, которое характеризуется нарушением утилизации билирубина. Печень больных неправильно нейтрализует билирубин, и он начинает накапливаться в организме, вызывая различные проявления заболевания. Впервые был описан французским гастроэнтеролог — Августином Николя Гилбертом (1958-1927) и его коллегами в 1901 году.

Так как данный синдром имеет небольшое количество симптомов и проявлений, его не рассматривают как заболевание, и большинство людей не знают, что они имеют данную патологию, пока анализ крови не покажет повышенный уровень билирубина.

В США примерно от 3% до 7% населения имеют синдром Жильбера, по данным Национального Института Здоровья – некоторые гастроэнтерологи считают, что распространенность может быть больше и достигать 10%. Синдром проявляется чаще среди мужчин.

Причины развития

Развивается синдром у людей, которым от обоих родителей достался дефект второй хромосомы в локации, ответственной за образование одного из ферментов печени – уридиндифосфат-глюкуронил­трансферазы (или билирубин-UGT1A1). Это вызывает уменьшение содержания данного энзима до 80%, из-за чего его задача – превращение более токсичного для мозга непрямого билирубин в связанную фракцию – выполняется гораздо хуже.

Генетический дефект может быть выражен по-разному: в локации билирубин-UGT1A1 наблюдается вставка из двух лишних нуклеиновых кислот, но она может встречаться несколько раз. От этого будет зависеть тяжесть протекания заболевания, длительность его периодов обострения и благополучия. Указанный хромосомный изъян зачастую дает о себе знать, только начиная с подросткового возраста, когда метаболизм билирубина изменяется под воздействием половых гормонов. Вследствие активного влияния на этот процесс именно андрогенов, синдром Жильбера регистрируется чаще у мужского населения.

Называется механизм передачи – аутосомно-рецессивным. Это значит следующее:

  1. Нет связи с хромосомами X и Y, то есть аномальный ген может проявить у человека любого пола;
  2. Каждый человек имеется каждой хромосомы по паре. Если у него 2 дефектные вторые хромосомы, то синдром Жильбера проявится. Когда на парной хромосоме в таком же локусе расположен здоровый ген, у патологии нет шансов, но человек с такой генной аномалией становится носителем и может передать ее своим детям.

Вероятность проявления большинства заболеваний, привязанных к рецессивному геному, не очень значительна, ведь при наличии доминантного аллеля на второй подобной хромосоме человек станет лишь носителем дефекта. Это не относится к синдрому Жильбера: до 45% населения имеют ген с изъяном, поэтому шанс передачи его от обоих родителей достаточно велик.

Симптомы синдрома Жильбера

Делятся симптомы рассматриваемого заболевания на две группы – обязательные и условные.

К обязательным проявлениям синдрома Жильбера относятся:

  • общая слабость и быстрая утомляемость без видимых причин;
  • в области век образовываются желтые бляшки;
  • нарушается сон – он становится неглубоким, прерывистым;
  • снижается аппетит;
  • появляющиеся время от времени участки кожи желтого оттенка, если билирубин после обострения снижается, то начинают желтеть склеры глаз.

Условные симптомы, которые могут и не присутствовать:

  • боли в мышечных тканях;
  • выраженный зуд кожных покровов;
  • периодически возникающее дрожание верхних конечностей;
  • повышенная потливость;
  • в правом подреберье ощущается тяжесть вне зависимости от приема пищи;
  • головная боль и головокружение;
  • апатия, раздражительность – нарушения психоэмоционального фона;
  • вздутие живота, тошнота;
  • нарушения стула – больных беспокоит понос.

В периоды ремиссии синдрома Жильбера некоторые из условных симптомов могут вообще отсутствовать, а у трети пациентов с рассматриваемым заболеванием они отсутствуют даже в периоды обострения.

Подтвердить или опровергнуть синдром Жильбера помогают различные лабораторные исследования:

  • билирубин в крови — в норме содержание общего билирубина равно 8,5-20,5 ммоль/л. При синдроме Жильбера отмечается повышение общего билирубина за счет непрямого.
  • общий анализ крови — в крови отмечаются ретикулоцитоз (повышенное содержание незрелых эритроцитов) и анемия легкой степени — 100-110 г/л.
  • биохимический анализ крови — сахар в крови — в норме или несколько снижен, белки крови — в пределах нормы, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ — в норме, тимоловая проба отрицательная.
  • общий анализ мочи — отклонений от нормы нет. Наличие в моче уробилиногена и билирубина свидетельствует о патологии печени.
  • свертываемость крови — протромбиновый индекс и протромбиновое время — в пределах нормы.
  • маркеры вирусных гепатитов — отсутствуют.
  • УЗИ печени.

Дифференциальная диагностика синдрома Жильбера с синдромами Дабина-Джонсона и Ротора:

  • Увеличение печени — типично, обычно незначительно;
  • Билирубинурия — отсутствует;
  • Повышение копропорфиринов в моче — нет;
  • Активность глюкуронилтрансферазы — снижение;
  • Увеличение селезёнки — нет;
  • Боли в правом подреберье — редко, если есть — ноющие;
  • Зуд кожи — отсутствует;
  • Холецистография — нормальная;
  • Биопсия печени — нормальная или отложение липофусцина, жировая дистрофия;
  • Бромсульфалеиновая проба — чаще норма, иногда незначительное снижение клиренса;
  • Повышение билирубина в сыворотке крови — преимущественно непрямой(несвязанный).

Кроме того, для подтверждения диагноза проводят специальные пробы:

  • Проба с голоданием.
  • Голодание в течение 48 часов или ограничение калорийности пищи (до 400 ккал в сутки) приводит к резкому повышению (в 2-3 раза) свободного билирубина. Несвязанный билирубин определяется натощак в первый день пробы и через двое суток. Увеличение непрямого билирубина на 50-100% говорит о положительной пробе.
  • Проба с фенобарбиталом.
  • Прием фенобарбитала в дозе 3мг/кг/сут в течение 5 дней способствует снижению уровня несвязанного билирубина.
  • Проба с никотиновой кислотой.
  • Внутривенная инъекция никотиновой кислоты в дозе 50 мг приводит к увеличению количества несвязанного билирубина в крови в 2-3 раза на протяжении трех часов.
  • Проба с рифампицином.
  • Введение 900 мг рифампицина вызывает увеличение непрямого билирубина.

Также подтвердить диагноз позволяет чрезкожная пункция печени. Гистологическое исследование пунктата показывает отсутствие признаков хронического гепатита и цирроза печени.

Сам по себе синдром не вызывает каких либо осложнений и не повреждает печень, но важно вовремя от дифференцировать один вид желтухи от другого. У данной группы пациентов была отмечена повышенная чувствительность клеток печение к гепатотоксическим факторам, таким как алкоголь, наркотики, некоторые группы антибиотиков. Поэтому при наличии вышеописанных факторов необходимо контролировать уровень печеночных ферментов.

Лечение синдрома Жильбера

В период ремиссии, который может продолжаться много месяцев, лет и даже всю жизнь, специальное лечение не требуется. Здесь главная задача – не допустить обострения. Важно соблюдать диету, режим труда и отдыха, не переохлаждаться и избегать перегрева организма, исключить высокие нагрузки и бесконтрольный прием лекарств.

Медикаментозное лечение

Лечение болезни Жильбера при развитии желтухи включает применение медикаментов и соблюдение диеты. Из лекарственных средств используются:

  • альбумин – для уменьшения билирубина;
  • противорвотные – по показаниям, при наличии тошноты и рвоты.
  • барбитураты – для снижения уровня билирубина в крови («Суритал», «Фиоринал»);
  • гепатопротекторы – для защиты клеток печени («Гептрал», «Эссенциале форте»);
  • желчегонные средства – для уменьшения желтушности кожи («Карсил», «Холензим»);
  • диуретики – для выведения билирубина с мочой («Фуросемид», «Верошпирон»);
  • энтеросорбенты – для уменьшения количества билирубина при помощи выведения его из кишечника (активированный уголь, «Полифепан», «Энтеросгель»);

Важно отметить, что диагностические процедуры пациент должен будет проходить регулярно для контроля над течением заболевания и изучения реакции организма на медикаментозное лечение. Своевременная сдача анализов и регулярное посещение врача не только уменьшит выраженность симптомов, но и предупредит возможные осложнения, к которым относятся такие серьезные соматические патологии, как гепатит и желчнокаменная болезнь.

Даже если наступила ремиссия, пациентам ни в коем случае нельзя «расслабляться» — предстоит позаботиться о том, чтобы не случилось очередное обострение синдрома Жильбера.

Во-первых, нужно провести протекцию желчных путей – это предотвратит застой желчи и образование камней в желчном пузыре. Неплохим выбором для такой процедуры станут желчегонные травы, препараты Урохолум, Гепабене или Урсофальк. Один раз в неделю больной должен делать «слепое зондирование» — натощак необходимо выпить ксилит или сорбит, затем нужно лечь на правый бок и прогреть область анатомического расположения желчного пузыря грелкой в течение получаса.

Во-вторых, нужно подобрать грамотную диету. Например, обязательно нужно исключить из меню продукты, которые выступают провоцирующим фактором в случае обострения синдрома Жильбера. У каждого больного такой набор продуктов индивидуален.

Диеты следует придерживаться не только в период обострения заболевания, но и в периоды ремиссии.

Запрещено к употреблению:

  • жирные сорта мяса, птицы и рыбы;
  • яйца;
  • острые соусы и специи;
  • шоколад, сдобное тесто;
  • кофе, какао, крепкий чай;
  • алкоголь, газированные напитки, соки в тетрапаках;
  • острые, соленые, жаренные, копченые, консервированные продукты;
  • цельное молоко и молочные продукты высокой жирности (сливки, сметана).

Разрешено к употреблению:

  • все виды круп;
  • овощи и фрукты в любом виде;
  • не жирные кисломолочные продукты;
  • хлеб, галетное печенте;
  • мясо, птица, рыба не жирных сортов;
  • свежевыжатые соки, морсы, чай.

Прогноз благоприятный, зависит от того как протекает болезнь. Гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, однако не сопровождается повышением смертности. Прогрессирующие изменения в печени обычно не развиваются. При страховании жизни таких людей их относят к группе обычного риска. При лечении фенобарбиталом или кордиамином уровень билирубина снижается до нормы. Необходимо предупре­дить больных, что желтуха может появиться после интеркуррентных инфекций, повторных рвот и пропущенного приёма пищи.

Отмечена высокая чувствительность больных к различным гепатотоксическим воздействиям (алкоголь, многие лекарства и др.). Возможно развитие воспаления в желчевыводящих путях, желчнокаменной болезни, психосоматических расстройств. Родители детей, страдающих этим синдромом, должны проконсультироваться у генетика перед планированием очередной беременности. Аналогичным образом следует поступать, если у родственников семейной пары, собирающейся иметь детей, диагностирован синдром.

Болезнь Жильбера возникает в результате дефекта наследуемого гена. Предупредить развитие синдрома невозможно, так как родители могут быть лишь носителями и признаки отклонений у них не проявляются. По этой причине основные меры профилактики направлены на предотвращение обострений и продление периода ремиссии. Этого можно достичь, исключив факторы, провоцирующие патологические процессы в печени.

Михаил Дьяконов — Mikhail Dyakonov

Михаил Дьяконов — член Союза писателей России, чемпион мира и топовый атлет по версии 6-ти федераций (NPC, IFBB, WBBF, WFF, IBFA, NAC), актер кино

Навигация по записям

Желчнокаменная болезнь и постхолецистэктомический синдром. Личный опыт.

19-го января 2009 года я лишился желчного пузыря — была проведена лапароскопическим путем холецистэктомия — операция по удалению желчного пузыря. Таково чаще всего бывает лечение при диагнозе желчнокаменная болезнь.

Этому предшествовали проблемы с желудочно-кишечным трактом с 2006 года. Такие как гастрит, язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки и холецистит (воспаление желчного пузыря) и, наконец, желчнокаменная болезнь.

Причинами развития подобных заболевания могут быть очень многие факторы. Это стрессы, неправильное питание (преобладание в рационе высококалорийной пищи), нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря и пр.

В моем случае наблюдался калькулезный холецистит — с наличием желчных камней (конкрементов) в пузыре. Наличие конкрементов в желчном пузыре может в любой момент привести к острому холециститу, что и произошло.

Диагноз полностью подтвердили исследования УЗИ органов брюшной полости (с осмотром желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы), общий и биохимический анализы крови. Было очевидно — развивается желчнокаменная болезнь.

Поскольку в настоящее время не существует ни одного по настоящему эффективного медикаментозного способа «растворения» уже образовавшихся камней желчного пузыря и желчных протоков, наличие конкрементов в желчном пузыре в абсолютном большинстве случаев является показанием к его удалению.

Уже через 3 часа после операции я ходил по больничным коридорам. При выписке лечащий врач предупредил, что температура может подниматься первые 7 дней после операции и дал необходимые рекомендации.

Вот наиболее существенные для меня:

  • Операционные швы не мочить 3 дня и обрабатывать зеленкой (можно заклеивать, но менее желательно).
  • 2 недели обходиться без риса, грубого крахмала, клетчатки, белого хлеба и кефира.
  • 2 недели обходиться без секса.
  • Месяц неуклонно соблюдать диету, предусматривающую снижение калорийности, нормальное содержание белка, значительное ограничение жиров и продуктов, содержащих большое количество холестерина, ограничение легкоусвояемых углеводов (т.н. стол №5 — об этом далее), затем возможны послабления в питании.
  • Месяц совершенно отказаться от тренировок, 3-6 месяцев не качать пресс и не выполнять особо тяжелых комплексных упражнений.
  • При болях принимать Дюспаталин.
  • Для лечения гастрита принимать Омез 2 недели за 30 минут до еды 2 раза в день. Затем 2 недели по 1 на ночь.
  • Принимать Альмагель за 30 минут до еды 2 недели.

Уже на четвертый день я почувствовал боли и стал замечать, что у меня снова стал насыщенно желтый язык (обратил внимание, что по утрам и после еды это пропадает). Т.е. как до операции, так и после я имел выражено-желтый цвет языка, едва заметную субиктеричность склер, несильные боли в правом подреберье и в виде «полупояса» в верхней части живота и не только.

Смотрите так же:  Сколько живут люди со спидом без лечения

Через месяц стало совсем очевидно, что самочувствие не улучшается и я побывал в районной поликлинике у терапевта. Интересно, что врач порекомендовал не выраженную физическую нагрузку — на мышцы пресса, в частности, — несмотря на потенциальный риск возникновения грыжи. Объяснение гласило: это необходимо из-за риска потенциального возникновения грыжи задней стенки двенадцатиперстной кишки (тут я могу путать!) из-за резкого повышения давления в ходе операции.
Была подтверждена необходимость продолжить прием ОМЕЗа сроком до 6 недель после операции из-за обострения гастрита и дуоденита, и прописан 2-х месячный прием Хофитола по 2 т 3 раза в день (за 20 минут до еды). В очередной раз напомнили мне и о необходимости частого дробного питания — что очень важна специальная диета при желчнокаменной болезни.
УЗИ показало «клиническую картину, характерную для гепотативного поражения печени» (неоднородность, вкрапления), чуть увеличенную печень (7,02) и воспаление поджелудочной железы.
Заключение ээзофагогастродуоденоскопии гласило: Эндоскопические признаки рубцовой деформации привратника и луковицы 12-перстной кишки, недостаточности привратника, очагового бульбита; умеренно выраженного гастрита; рефлюкс-эзофагита. Биопсия (1) показала хронический фундальный гастрит при отсутствии Helicobacter pylori.

За это время я прочитал огромное количество медицинской литературы. Стало очевидно — я испытывал т.н. постхолецистэктомический синдром.

Это собирательное понятие, под которым подразумевают заболевания, связанные прямо и косвенно с самой операцией, а также заболевания, прогрессирующие в результате операции. Патологические изменения в организме, наблюдаемые после операции, очень разнообразны. Больных после операции беспокоят различные по интенсивности боли в эпигастрии, ранние или поздние рецидивы печеночной колики, желтуха, диспепсические явления и т.д.

Работами, проведенными в ММА им. И. М. Сеченова, показано, что желчнокаменная болезнь в 85% случаев сопровождается поражением органов гепатодуоденопанкреатической системы. Характер и степень выраженности нарушений зависят от длительности предшествовавшего хронического холецистита и тяжести течения основного заболевания.

Число больных, у которых после удаления желчного пузыря остаются или рецидивируют боль и диспепсические нарушения, довольно велико. У 25% перенесших холецистэктомию больных или сохраняются, или через некоторое время появляются абдоминальные боли и диспепсические расстройства, требующие лечения.
Удаление желчного пузыря не избавляет больных от обменных нарушений. Выпадение физиологической роли желчного пузыря (концентрация желчи в межпищеварительный период и выброс ее в двенадцатиперстную кишку во время еды) сопровождается расстройством пищеварения.
Изменение химического состава желчи и хаотическое ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушают переваривание и всасывание жира, ослабляют рост и функционирование нормальной кишечной микрофлоры, расстройство печеночно-кишечной циркуляции.

  • Ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С — жареные продукты);
  • Регулярный 4–6-кратный прием пищи;
  • Медленное снижение массы тела. При использовании низкокалорийных диет необходимо дополнительное назначение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг/сут;
  • Добавление в пищевой рацион пищевых волокон, содержащихся в продуктах растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.). При этом овощи, фрукты, травы лучше использовать после термической обработки (отварные, запеченные). Отруби могут применяться в виде готовых завтраков (каша, хлеб) и патентованных препаратов;
  • Профилактический прием желчегонных препаратов помогает восстановить нормальное желчеотделение и устранить неприятные ощущения. В этой ситуации хорошо подходят не только желчегонные препараты в таблетках, но и отвар кукурузных рылец, а также другие желчегонные фиточаи;
  • При склонности к поносам назначаются препараты панкреатина (креон, панцитрат и другие) по 1 дозе 2-3 раза в день в начале еды; при склонности к запорам — комбинированные средства, содержащие панкреатин, желчные кислоты, гемицеллюлозу: фестал, энзистал, дигестал по 1 драже 2-3 раза в день в конце приема еды. Продолжительность лечения индивидуальна.

Скажу сразу, самочувствие и биохимические анализы крови вызывали у меня беспокойства более года (билирубин общий 48,5, билирубин связанный 9,7, билирубин свободный 35,9; аланинаминотрансфераза (алат) 47,0; креатинофосфокиназа (кфк) 706).

В этой связи я побывал на консультациях у оперировшего меня заведующего 2-й хирургии 31 ГКБ, доктора с Кафедры военно-полевой (военно-морской) терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и доктора ЦГНИИГ (Центральный Государственный Научно Исследовательский Институт Гастроэнтерологии).

В результате по их рекомендациям мне пришлось принимать следующе препараты в разных комбинациях в течение года:

  • Хофитол: 2-4 месяца.
  • Париет (20 мг): 5 недель по 1 т 2 раза (утром и вечером) до еды.
  • Омез: по 1 капсуле на ночь 6 недель.
  • Одестон: 12 недель по 1 т 3 раза в день до еды.
  • Мотилиум (10 мг): 10 недель по 2 т 4 раза до еды.
  • Урсосан (250 мг): перед сном по 3 таб ежедневно 1 месяц.
  • Альмагель: 3 недели по 2 ложки перед сном.
  • Креон (10000 ед): 7 недель по 1 т 3 раза во время еды.
  • Микразим (10000): 1 т 3 раза в день после еды, 3 недели.
  • Гептрал: 400 мг х 2 раза в день во время еды, 4 недели (Не позднее 18.00!).
  • Карсил: 1 к х 3 раза в день во время еды, 4 недели.
  • Эпикур: 1 капсула 1 раз в день до еды, 3 недели.
  • При болях принимать НО-ШПА (Венгрия) или Дюспаталин.
  • Бифиформ: 14 дней по 2 к 4 раза после еды.
  • Daily One Caps (TwinLab) через день по 1 капсуле с едой.
  • Отменить прием Tums Ultra (препарата, который я начал было принимать) -такой кальций только осложняет работу кишечника и затрудняет усвоение магния.

Как результат, УЗИ стали более-менее удовлетворительные. Хотя правая доля печени все еще была увеличена (1 см), структура неоднородная, эхогенность умеренно повышена. Поджелудочная железа: структура умеренно диффузно уплотнена.

Поскольку ситуация не улучшалась, спустя год и один день после операции я был вынужден лечь на обследования в ЦНИИ.

Соблюдение диеты (№5П, диета при желчнокаменной болезни и панкреатите) и режима питания. Наблюдение гастроэнтеролога и хирурга по месту жительства.
Прием:
— ферментные препараты (Креон, Панкреатин) в течение 3 недель, затем прием курсами,
— антисекреторные препараты (Омепрозол, Париет) в течение месяца весенне-осенний период,
— спазмолитические препараты (Но-Шпа, Дюспаталин) при болях.

С тех пор я еще пару раз принимал лекарства, чувствуя недомогание (врачи как один уверены в необходимости циклически принимать фармакологические препараты теперь до конца дней).
Однако, после мая 2011 года я чувствую себя почти здоровым — организм переборол проблему. И диетические ограничения я существенно ослабил, хотя и питаюсь почти исключительно здоровой пищей и по сей день.

Ниже практические рекомендации, основанные не только на рекомендациях врача, но и на моем личном опыте:

  • Ингибиторы протонного насоса можно принимать просто время от времени — по необходимости, не обязательно привязывая прием к длительным курсам. Периодически можно принимать и Мотилиум (по 1 таблетке 3-6 раз в день за 30 минут до еды) по 7 дней.
  • Желателен циклический прием (поочередно, по разу в год) Урсосана (принимать по 250 мг (1 таб) 2 раза в день утром и вечером, 1 месяц) и Гептрала (400 мг х 2 раза в день во время еды, 1 месяц. Не позднее 18.00!).
  • Необходимы периодических консультаций у гепатолога,обследования и сдача анализов.
  • Нежелателен загар (как в солярии, так и на солнце) из-за негативного влияния на печень.
  • В случае недомоганий разумно принимать не менее 7 дней Мотилиум (по 1 таблетке 3-6 раз в день за 30 минут до еды), Дюспаталин (по 1 капсуле 2 раза в сутки (утром и вечером) за 20 минут до еды), Омепрозол (1 к за 20 мин до завтрака), Креон (по 10000 3 раза в день, во время еды) и Карсил (2х2, во время еды).
  • Тренинг с отягощениями нужен более чем щадящий с постепенным увеличением, как отягощений, так и интенсивности тренировок. Веса отягощений увеличивать очень медленно — я отталкивался от того, чувствую ли я с ними нагрузку на мышцы пресса после операции и дискомфорт в дальнейшем. Начинал я с очень условного тренинга — выполнил по 2 подхода с большим (15-70) числом повторений следующие упражнения: разведения гантелей лежа, подъемы гантелей через стороны, разгибания рук обратным хватом попеременно на вертикальном блоке стоя, сгибания рук с гантелями сидя. А так же прошел по беговой дорожке 15 минут (не считая заминку) со скоростью 3,5-3,8 км/ч и ЧСС 127-104 уд/мин.

Диета при желчнокаменной болезни, заболеваниях печени, поджелудочной железы, желчных путей, после операции холецистэктомии:

— Хлеб и хлебобулочные изделия
Можно: пшеничный хлеб ВЧЕРАШНИЙ.
С осторожностью: пшеничный хлеб из муки II сорта, пшеничные сухари, несладкое сухое печенье.
Исключить: ржаной и свежий пшеничный хлеб, сдобное и слоеное тесто, жареные и свежие печёные пирожки, блины, вареники, чебуреки, пицца, песочное сладкое печенье.
— Каши и макаронные изделия
Можно: гречневая, геркулесовая, овсяная, рисовая, манная и др. жидкие. Протертые,
полувязкие, сваренные на воде или пополам с молоком низкой жирности. Крупяные суфле, запеканки
С осторожностью: пудинги; макаронные изделия, сваренные или запеченные в виде лапшевников.
Исключить: пшено, перловая, ячменная, кукурузные крупы, рассыпчатые каши, макаронные изделия, бобовые, гурьевская каша.
— Мясо
Можно: нежирное нежилистое мясо (говядина, кролик, курица без кожи) протертые или рубленные; в вареном виде, запеченное или на пару, тушенные с удалением сока, в виде паровых котлет, фрикаделей, кнелей, суфле, бефстроганов из отварного мяса.
С осторожностью: отварная индейка, телятина, цыплята. Сосиски говяжьи.
Исключить: жирные сорта: свинина, баранина, гусь, утка; печень, почки, мозги; жареное, тушеное, копченое, окорока, колбасы, свиные сардельки, сосиски, консервы.
— Рыба
Можно: нежирная (до 5%) отварная, в виде суфле, кнелей, котлет (сазан, навага), куском — треска, судак, окунь, щука, серебристый хек.
Исключить: жирная (осетровые, сом и др.), жареная, тушёная, копченая, запеченная, солёная, консервированная; икра, морепродукты.
— Супы
Можно: вегетарианские с овощами, слизистые из круп (овсяной, перловой, рисовой,
манны), суп-крем из вываренного нежирного мяса, вегетарианские борщи,
протертые супы с картофелем, морковью.
С осторожностью: с лапшой, фруктовые, щи вегетарианские.
Исключить: на мясном, рыбном, грибном бульоне, кислые и жирные щи, борщи. Окрошка, молочные супы, невегеторианский и зеленый борщ, свекольник, рассольник.
— Молочные продукты
Можно: творог некислый свежий, лучше обезжиренный. Кефир, простокваша, цельное молоко, молоко (жирность не более 2,5%) в ограниченном количестве. Паровые пудинги.
С осторожностью: сыр нежирный неострый (в т.ч. плавленый), нежирные йогурты, простокваша, ацидофильное молоко в ограниченном количестве.
Исключить: сливки, кумыс, сладкие, жирные подливы, мороженное, сметана, майонез, жирный и кислый творог. Сыры острые, жирные и соленые.
— Овощи и зелень
Можно: картофель, морковь, кабачки, цветная капуста в виде пюре и паровых пудингов, в отварном, протертом или печеном виде.
С осторожностью: в отварном виде протертая свекла, тыква. Из бобовых: зеленый горошек, соя.
Исключить: белокачанная капуста, баклажаны, репа, редька, редис, брюква, шпинат, щавель, чеснок, лук, бобовые (бобы, горох, фасоль, чечевица), перец (в т.ч. сладкий), огурцы, помидоры, грибы. Квашенные и соленые маринованные овощи.
— Фрукты
Можно на десерт: яблоки некислых сортов печёные, бананы, клубника, черника, черная смородина в ограниченном количестве, протертые компоты, кисели, мусс, желе на ксилите или сорбите, подливы.
С осторожностью: сладкие, спелые. Фруктовые салаты/блюда. Курага, чернослив, изюм (без косточек).
Исключить: цитрусовые, гранаты, кислые яблоки, виноград, финики, инжир. Кислые, неспелые, квашенные и соленые маринованные. Орехи, миндаль. Клюква.
— Сладости и кондитерские изделия
Можно: мед в ограниченном количестве, зефир, пастила на ксилите или сорбите.
С осторожностью: мармелад, сухое печенье из не сдобного теста.
Исключить: кексы, кондитерские изделия (конфеты (с добавлением шоколада), торты, крем, пирожные), шоколад, варенье, мороженое.
— Жиры
Можно: легко эмульгирующиеся масла — сливочное несоленое, растительное рафинированное (оливковое, подсолнечное, кукурузное) – не более 20-30 г в день.
Исключить: сало, смалец, комбижир, маргарин, куриный, гусиный, бараний, свиной жир.
— Яйца
Можно: белковый омлет паровой — не более 1-2 яиц, ½ желтка в блюдах в сутки.
С осторожностью: яйцо (всмятку) — не более 1 шт. в сутки.
Исключить: крутые, жареные и сырые яйца. Яичная глазунья.
— Закуски, соусы, пряности
Можно: фруктово-ягодные подливки несладкие или полусладкие.
Исключить: салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, вымоченная сельдь, томатные подливки и соусы, поджарки, острые приправы (перец, горчица, уксус, хрен, майонез), пряности. Жареное, копчености, грибы.
— Напитки
Можно: слабый чай, чай с молоком, малосладкий или с ксилитом либо сорбитом; соки: банановый, клубничный, морковный – в небольшом количестве. Минеральные воды (по ½-2/3 стакана, комнатной температуры, без газа): Боржоми, Поляна Квасова, Поляна Купель, Свалява – через 1,5-2 часа после еды; Славянская, Ессентуки №4 и № 20, Лужанская – за 1 час до еды.
С осторожностью: кофе некрепкий с молоком, соки овощные; компоты, кисели, отвар шиповника. Ессентуки №17. Смирновская, сульфатный Нарзан по 100-200 мл в теплом виде (40-45*) по 3 раза в день за 30-60 мин. до еды.
Исключить: газированные и алкогольные напитки, холодные напитки, крепкий чай и кофе, какао, соки: апельсиновый, грейпфрутовый, яблочный, виноградный, гранатовый, абрикосовый, мультивитамин.

История болезни
Острый калькулезный холецистит

Московский государственный медико-стоматологический университет

Кафедра факультетской хирургии № 2

Зав. кафедрой: д. м. н., проф.

Фамилия, имя, отчество больного

Возраст: 62 года

Смотрите так же:  Как часто болеют ангиной дети

Семейное положение: женат

Образование: среднее специальное

Профессия, должность, место работы: пенсионер

Время поступления в клинику: 21.11.2010 г.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на резкую интенсивную боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, тошноту, двукратную рвоту — не приносящую облегчения, сухость во рту, слабость, субфебрильную температуру.

История настоящего заболевания ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 1990 года, когда впервые возник приступ острой боли в правом подреберье. Был поставлен диагноз — острый холецистит. До настоящего времени больного 4 раза госпитализировали в связи с обострением заболевания. В 2005 году по результатам УЗИ был поставлен диагноз желчнокаменной болезни. Лечили консервативно. Через несколько дней от начала приступа, под действием лечения, боли стихли.

Начало настоящего приступа острое. 20.11.2010 больной почувствовал резкую интенсивную боль в правом подреберье, с иррадиацией в поясничную область, появившуюся через несколько часов после приема жирной пищи. Рвота не приносила облегчения. Самостоятельно пытался купировать боль приемом но-шпы — без эффекта. Через 16 часов от начала приступа больной был госпитализирован по скорой медицинской помощи в ГКБ №68.

История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родился в 1947 году, в семье служащих, первый ребенок. Рос и развивался, не отставая от сверстников.

Образование: среднее специальное.

Семейно-половой анамнез: Женат с 1969 года, двое детей.

Трудовой анамнез: Начал работать в 20 лет наладчиком на заводе.

Условия труда: работа ежедневная, по 8 часов в день, с перерывом на обед, в помещении.

Профессиональные вредности: не отмечает.

Бытовой анамнез: Проживает в панельном доме в двухкомнатной квартире площадью 47 м², с женой. Имеет раздельный санузел, централизованное водоснабжение; в зонах экологических бедствий не пребывал.

Питание: регулярное, 3 раза в день, разнообразное, среднекаллорийное. Имеются пристрастия к соленой, жирной пище.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотические препараты не употребляет, токсикоманом не является.

Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия с 2002 года.

В детстве перенес ОРВИ, ОРЗ, ветрянку.

Перенесенные операции: тонзилэктомия 1971г., аппендэктомия 1976г.

Венерические болезни, желтуху отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: не отягощен. Непереносимость к лекарственным препаратам и пищевую аллергию отрицает.

Страховой анамнез: за последний календарный год больничный лист по данному заболеванию не брал.

Наследственность: мать умерла в 82 года (страдала желчнокаменной болезнью). Отец умер в 47 лет от рака.

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Температура тела: 36,7 С

Выражение лица спокойное, патологическая маска отсутствует; форма носа правильная; носогубные складки симметричные.

Осмотр глаз и век:

Отечности, темной окраски, птоза не отмечено; экзофтальма, энофтальма не обнаружено.

Конъюктивы бледно-розовые; склеры белые; форма зрачков правильная, симметричная, реакция на свет сохранена; пульсации зрачков, колец вокруг зрачка не выявлено.

Осмотр головы и шеи:

Симптом Мюссе не выявлен; размер и форма головы правильные; искривления и деформации шеи в переднем отделе, связанной с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов не обнаружено; пульсация сонных артерий умеренная; пульсации и набухания яремных вен, воротника стокса не выявлены.

Кожные покровы телесного цвета, влажность кожи умеренная, тургор и эластичность кожи сохранены, патологических элементов не выявлено.

Оволосение по мужскому типу, соответствует полу и возрасту; волосы каштановые, не ломкие, не сухие, истончения и преждевременного выпадения не выявлено. Форма ногтей правильная, розового цвета, выявлена продольная исчерченность, поперечная исчерченность отсутствует; пульс Квинке не выявлен; симптом барабанных палочек и часовых стекол отсутствует.

Конъюктива бледно-розового цвета, умеренной влажности, сосудистый рисунок не выражен, патологических элементов не выявлено.

Слизистая носа бледно-розового цвета, умеренной влажности.

Слизистая полости рта бледно-розовая, влажная, сосудистый рисунок умеренно выраженный, патологических элементов не выявлено.

Чрезмерно развита, места наибольшего отложения жира — на животе. Толщина кожной складки на животе около пупка 4,5 см, на спине под углом лопатки 3,5 см. Отеков не выявлено.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы развиты удовлетворительно; мышечный тонус сохранен. Сила мышц сохранена, симметрична по всей конечности. Болезненности и уплотнений при пальпации не отмечено.

При осмотре кости правильной формы, болезненности при пальпации и поколачивании костей скелета отмечено не было. Симптом «барабанных палочек» не выявлен.

Суставы правильной формы, при пальпации безболезненны. Цвет кожи и местная температура кожи над суставами соответствует цвету кожи и температуре окружающих тканей; активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объеме, безболезненно.

Осмотр кистей рук и стоп:

Кисти правильной формы, бледно-розовые, отеков не выявлено, атрофия мышц не выявлена, синдром «барабанных палочек», узелков Бушара, Гебердена, тофусов, симптома «печеночных ладоней» не выявлено.

Стопы правильной формы, бледно-розового цвета, отеков не выявлено, тофусов не выявлено.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОСМОТР

Форма грудной клетки:

Форма грудной клетки – гиперстеническая: над- и подключичные ямки слабо выражены, межрёберные промежутки сглажены, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы умеренно выступают; Дыхательные экскурсии симметричны с обеих сторон.

Искривление позвоночника: отсутствует

Окружность грудной клетки на уровне IV ребра: 101см., на вдохе-104 см, на выдохе-100см.

Экскурсия грудной клетки: 4 см.

Дыхание: Дыхание свободное, через нос.

Тип дыхания – брюшной. Дыхательные движения симметричные, в акте дыхания участвует мускулатура живота. Число дыхательных движений в минуту – 19. Дыхание поверхностное, ритмичное.

Определение болезненности участков:

Болезненных участков при пальпации грудной клетки не обнаружено.

Грудная клетка резистентная.

Определение голосового дрожания:

Голосовое дрожание не изменено над всей поверхностью легких, симметрично с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Над всей поверхностью лёгких при перкуссии определяется ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легкого:

На 4 см выше ключицы

На 4 см выше ключицы

На уровне остистого отростка VII позвонка

На уровне остистого отростка VII позвонка

Ширина полей Кренига

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии

по срединно-ключичной линии

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

по околопозвоночной линии

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких 5 см 5 см

по средней подмышечной линии

Основные дыхательные шумы:

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, кроме межлопаточного пространства от VII шейного до IV грудного позвонков – в этом участке дыхание бронхиальное.

Побочные дыхательные шумы:

побочные дыхательные шумы не выявлены.

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки не изменена над всей поверхностью лёгких.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Осмотр области сердца:

Выпячивания области сердца, верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во II межреберьях около грудины, пульсации артерий и вен шеи, патологической перикардиальной пульсации, эпигастральной пульсации, расширения вен в эпигастральной области не выявлено.

Верхушечный толчок локализован на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии по V межреберью, площадь 1,5 см, сила, высота и резистентность умеренная. Сердечного толчка, дрожания в области сердца пальпаторно не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая: V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: по верхней границе III ребра по левому краю грудины.

Поперечник относительной тупости сердца 11 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по левому краю грудины

Левая –на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Верхняя – на уровне IV ребра.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 в 1 минуту.

Аускультация сердца в 1-й точке:

Выслушивается мелодия двух тонов: 1 и 2 тон. 1 тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсацией сонной артерии. Соотношение тонов правильное: 1 тон громче 2, но не более чем в 2 раза. Раздвоения и расщепления 1 тона не выявлено.

Аускультация сердца во 2-й точке:

Выслушивается мелодия двух тонов: 1 и 2 тон. 1 тон следует после продолжительной паузы. Соотношение тонов правильное: 2 тон громче 1, но не более чем в 2 раза. Расщепления или раздвоения 2 тона не выявлено. Акцент 2 тона над аортой не выявлен.

Аускультация сердца во 3-й точке:

Выслушивается мелодия двух тонов: 1 и 2 тон. 1 тон следует после продолжительной паузы. Соотношение тонов правильное: 2 тон громче 1, но не более чем в 2 раза. Расщепления или раздвоения 2 тона не выявлено. Акцент 2 тона над легочной артерией не выявлен.

Аускультация сердца в 4-й точке:

Выслушивается мелодия двух тонов: 1 и 2 тон. 1 тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсацией сонной артерии. Соотношение тонов правильное: 1 тон громче 2, но не более чем в 2 раза. Раздвоения и расщепления 1 тона не выявлено.

Аускультация сердца в 5-й точке (точка Боткина-Эрба): Выслушивается мелодия 2 тонов:1 и 2 тон. 1 и 2 тон по громкости примерно равны друг другу.

Дополнительных тонов и шумов не выявлено.

Шум трения перикарда не выявлен.

Исследование артерий: пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке при осмотре не выявлено. При пальпации сонных, височных, лучевых, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы- локальных расширений, сужений, извитости, уплотнений не выявлено; пульсация умеренная; артериальная стенка эластичная и гладкая.

При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье не выявлены.

Артериальный пульс на лучевых артериях: синхронный на обеих лучевых артериях, ритмичный, напряженный (твёрдый), умеренного наполнения, большой величины, правильной формы, равномерный, частота 68 ударов в 1 минуту. Дефицита пульса не выявлено.

Артериальное давление (АД): систолическое 135 мм.рт.ст, диастолическое 80 мм.рт.ст.

Исследование вен. При осмотре набухание и пульсация шейных вен не выявлены, видимого рисунка вен грудной клетки и брюшной стенки не обнаружено, варикозного расширения вен нижних конечностей не обнаружено.

При пальпации набухание и пульсация шейных вен не выявлены. «Шум волчка» на яремных венах не выявлен. Уплотнения и болезненности вен не обнаружено.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

На момент осмотра жалобы на тяжесть в правом подреберье.

Язык розовый, умеренно влажный, обложен серым налетом, сосочковый слой в норме. Трещин и язв нет. Дёсна, мягкое и твёрдое небо розового цвета;, геморрагий, изъязвлений не обнаружено.

Живот симметричный, правильной формы, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали и стрии отсутствуют. Пупок втянут. Грыжевых выпячиваний нет.

Окружность живота на уровне пупка – 113 см.

Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумковатая жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, легкая болезненность в правом подреберье. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Поверхностно расположенных опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, пупочной грыжи и грыжи белой линии не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга не выявлен.

Методическая глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско):

Сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, умеренно подвижный, не урчит.

Слепая кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, умеренно подвижный, урчит.

Восходящая ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется как мягкий безболезненный валик.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Выслушиваются кишечные шумы. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Выпячивания в области правого подреберья и подложечной области нет, ограничения дыхания в этой области нет.

Верхняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии – 6 ребро.

по передней срединной линии – 6 ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой срединно-ключичной линии – на 1 см ниже края реберной дуги.

по передней срединной линии – на границе между верхней и средней третью линии проведённой от мечевидного отростка до пупка.

по левой реберной дуге – на уровне 8 ребра.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии – 9 см.

по передней срединной линии – 7 см.

по левой реберной дуге – 6 см.

Край печени ровный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи положительные, симптом Мюсси (френикус-симптом) отрицательный.

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет.

Поперечник – 5 см

Селезенка не пальпируется.

Шум трения в области левого подреберья не обнаружен.

Исследование поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, ночного мочеиспускания нет.

Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Сознание ясное, легко вступает в контакт, настроение спокойное, речь без изменений. Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений.

Тонус сфинктера сохранен, ампула пустая, стенки безболезненные, на высоте пальца органических патологий не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета.

На основании жалоб, осмотра, анамнеза больному поставлен диагноз: острый калькулезный холецистит.

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Анализ крови: определить группу крови, резус фактор. серологические реакции: RW, ВИЧ, HbsAg

4) Биохимический анализ крови на:

— общий белок и его фракции

— билирубин и его фракции

5) УЗИ органов брюшной полости

6) Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости

Смотрите так же:  Курсы по работе с детьми с синдромом дауна

9) Внутривенная холангиография

11) Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови:

Гемоглобин – 138 г/л

Лейкоциты – 7,8 *109/л

Общий анализ мочи:

Относительная плотность – 1010

Лейкоциты – 1-0-2 в поле зрения

Эритроциты– 1-0-2 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

61 — 115 мкмоль/л

3,58 — 6,05 ммоль/л

УЗИ органов брюшной полости:

Желчный пузырь размером 10*4 см, стенка 0,5 см, содержимое: конкремент 1,5 см.

Поджелудочная железа с четкими, не ровными контурами, средних размеров, однородной структуры, повышенной эхогенности.

Печень не увеличена, однородной структуры.

Селезенка размерами 4*4 см однородной структуры.

Почки расположены симметрично, с четкими, ровными контурами, средних размеров, почечные синусы не расширены, нормальной эхогенности, толщина паренхимы 1,8 см, структура однородная

Заключение: острый калькулезный холецистит

Электрическая ось сердца в полугоризонтальном положении. Ритм синусовый, правильный. Патологических изменений не выявлено.

Рентген органов брюшной полости:

Признаков кишечной непроходимости и нарушения целостности полого органа брюшной полости не выявлено.

Диагноз острый калькулезный холецистит поставлен на основании:

-жалоб больного на резкую интенсивную боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, тошноту, двукратную рвоту — не приносящую облегчения, слабость, субфебрильную температуру.

-данных анамнеза. Пристрастие к жирной и соленой пище. Боль появилась после приёма жирной пищи. Не купировалась приемом Но-шпы.

В 1990 был поставлен диагноз острого холецистита, в 2005 году диагноз — острого калькулезного холецистита.

Мать больного страдала желчнокаменной болезнью.

-данных объективного осмотра: наличие болезненности в правом подреберье; влажный, обложенный серым налетом язык; положительный симптомы Ортнера, Мерфи.

-данных дополнительных инструментальных исследований. УЗИ: желчный пузырь размером 10*4 см, стенка 0,5 см, содержимое: конкремент 1,5 см.

Дифференциальную диагностику острого калькулезного холецистита необходимо провести с острым панкреатитом, язвенной болезнью, острым аппендицитом и приступом почечной колики.

1) С острым аппендицитом:

При аппендиците заболевают чаще всего молодые люди. При холецистите заболевают пожилые и чаще женщины. Приступ холецистита вызывается погрешностью в диете, употреблением жирной, обильной пищи. Аппендицит же начинается без видимой причины. Однако иррадиация болей при холецистите и аппендиците носит различный характер. При холецистите иррадиация в поясничную область. Болезненность в точке желчного пузыря позволяют исключить аппендицит.

Для острого аппендицита характерно: начинается с острой боли в эпигастральной области — кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), сочетается с напряжением брюшной стенки. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Данных признаков у данного больного не выявлено.

2) С острым панкреатитом:

Между острым панкреатитом и холециститом имеется рад общих симптомов: внезапное начало заболевания, острые боли, многократная рвота, не приносящая облегчения. Но в отличие от острого панкреатита, где иррадиация болей под левую лопатку, подложечную область, в левое подреберье, при остром холецистите боли локализованы в правой подреберной области и не имеют опоясывающего характера. Температура тела субфебрильная. У данного больного — при УЗИ не обнаружены изменения в поджелудочной железе; положительны симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи; отрицательны специфические для острого панкреатита симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона. Таким образом, диагноз острый панкреатит можно исключить.

3) с язвенной болезнью:

Боли в эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов. Боли при холецистите не носят такой закономерности, как при язвенной болезни, а рвота и кровотечение — частые симптомы язвы. Боли и рвота, возникают на высоте болевого приступа, характерны для язвы. Заболевания желчного пузыря ведут к повышению температуры, а язвенная болезнь протекает с нормальной температурой. При язве проявляются диспепсические расстройства – запоры, поносы, а так же наличия язвенного анамнеза и хронического течения.

4) с почечной коликой

Камни правой почки дают приступы болей — почечную колику. Боли в пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные, уменьшаются применением спазмолитиков. Боли иррадиируют вниз в бедро, лобок, в яичко. При холецистите боли иррадиируют вверх: в плечо, лопатку, шею. Поведение больных при холецистите и почечной колике различно. Больные с почечной коликой обычно неспокойны, стараются переменить свое положение, что для холецистита не характерно. Большое значение имеет исследование мочи. При почечной колике мы часто находим кровь в моче. Возможна дизурия. В анамнезе мочекаменная болезнь.

Обязательна неотложная госпитализация больного с подозрением на острый холецистит в хирургический стационар.

При остром калькулезном холецистите имеет смысл проведение консервативного лечения. При появлении осложнений показано хирургическое лечение.

Режим постельный, местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом.

Питание — ограничение питания (голод), разрешается только щелочное питье. При стихании процесса стол №5.

Купирование болевого синдрома:

1) Ненаркотическими анальгетиками:

Rp: Sol. Analgini 50% — 2 ml

Sol. Dimedroli 1% — 1ml

2) Если боли не стихают применяют наркотические анальгетики:

Rp: Sol. Morphini hydrochloridi 1% — 1 ml

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 20 ml

M.D.S. Каждые 10-15 мин до получения положительного эффекта вводят по 4 -10 мл полученного раствора.

Rp: Sol. Papaverini Hydrohloridi 2% — 2 ml

S. в/м, 3 раза в день

Купирование воспалительного процесса (антибактериальная терапия):

Rp: Sol. Ampicillini 0,5

S. в/м, 4 раза в день

Rp: Sol. Imipenemi

S. в/м, 500 мг каждые 12 ч. Применять вместе с циластатином.

Rp: Sol. Glukozi 5%-200 ml

Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 400 ml

Sol. Euphyllini 2,4% — 10 ml

После стихания острого приступа больного необходимо оперировать в плановом порядке через 2—3 недели. Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48—72 ч состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе, сохраняется или нарастает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или повышается температура тела, растет лейкоцитоз, показано срочное хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение калькулезного холецистита

Раняя лапароскопическая холецистэктомия является основным методом лечения.

Операцию обычно выполняют сразу после уменьшения симптомов заболевания. При такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения.

Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.

Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.

Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются:

* Высокий риск плохой переносимости общей анестезии.

* Ожирение, препятствующее нормальному функционированию организма.

* Признаки перфорации желчного пузыря (абсцесс, перитонит, образование свищевого хода).

* Гигантские камни желчного пузыря или подозрение на злокачественный процесс.

* Тяжёлые поражения печени с портальной гипертензией и тяжёлой коагулопатией.

В этих случаях рекомендовано проведение полостной операции — холецистэктомии.

Она заключается в удалении желчного пузыря, для предотвращения рецидива желчекаменной болезни.

Стандартная операция производится через четыре очень небольших прокола, расположение которых на передней брюшной стенке.

Положительные аспекты холецистэктомии:

1. В связи с более равномерным поступлением желчи в кишку после операции, увеличением скорости энтерогепатической циркуляции желчных кислот уменьшается литогенность желчи;

2. Удаление желчного пузыря – места, где желчь может кристаллизоваться;

3. Происходит удаление функционально неполноценного органа, могущего стать источником серьезных осложнений;

4. Удаляется источник инфекции.

Преимуществом лапароскопической операции является неизмеримо меньшая операционная травма, по сравнению со стандартным широким разрезом. Это позволило не только раньше активизировать больных и сократить сроки пребывания их в стационаре. Гораздо важнее уменьшения числа общих осложнений, вызываемых объемной операцией (пневмония, тромбоэмболия, сердечная недостаточность), что в свою очередь позволяет улучшить результаты лечения пожилых и ослабленных больных.

Не малую роль играет и то, что после лапароскопической операции неизмеримо реже встречаются послеоперационные грыжи.

Желательно проведение холецистэктомии лапароскопическим методом, достоинствами этого метода являются:

1. Малая травматичность;

2. Диаметр камней более 2 см;

3. Снижение срока пребывания больного в стационаре;

4. Значительное снижение потребности в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде;

5. Уменьшение летальности в группе пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Выполнение холецистэктомии из минилапаротомного доступа, длиной 4-5 см. Эта технология возникла параллельно с лапароскопией и заключается в выполнении операции модифицированными инструментами с помощью специально разработанной системы ранорасширителей. По объему наносимой операционной травмы холецистэктомия из минилапаротомного доступа немногим уступает лапароскопии, однако является более дешевой и позволяет выполнить более обширное вмешательство при сохранении косметического эффекта.

Дневник: (от 24.11.2010 Время: 11.30)

Жалобы на ноющую, малой интенсивности боль в правом подреберье, без иррадиации, слабость. Тошнота, рвота отсутствует. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Склеры обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык умеренно влажный, с серым налетом. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно-болезненный в правом подреберье. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательный, Ортнера, Мерфи – положительный. При перкуссии притуплений в отлогих местах живота нет. При аускультации выслушиваются кишечные шумы, активные. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Диурез адекватный. Моча соломенно-желтая, прозрачная. Физиологические отправления в норме.

Дневник: (от 25.11.2010 Время: 12.00)

Жалобы на незначительную боль в правом подреберье, без иррадиации. Тошнота, рвота отсутствует. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Склеры обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 78 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/70 мм.рт.ст. Язык умеренно влажный, чистый. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно-болезненный в правом подреберье. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мерфи отрицательные. При перкуссии притуплений в отлогих местах живота нет. При аускультации выслушиваются кишечные шумы, активные. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Диурез адекватный. Моча соломенно-желтая, прозрачная. Физиологические отправления в норме.

Больной, 62-х лет поступил в хирургическое отделение 21.11.2010 с жалобами на резкую интенсивную боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, тошноту, двукратную рвоту — не приносящую облегчения, сухость во рту, слабость, субфебрильную температуру. Настоящее ухудшение произошло в течение 17 часов. Из анамнеза установлено, что указанные симптомы появились после приема жирной пищи. Самостоятельно пытался купировать болевой приступ Но-шпой, но безуспешно.

При осмотре на момент поступления – общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, температура 37,8 С; дыхание ритмичное, частотой 20 в минуту, при аускультации – дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет; тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 130/85 мм.рт.ст., пульс ритмичный частотой 80 уд/мин; язык влажный, обложен серым налетом, живот не вздут, мягкий, болезненный в правой подреберной области, положительны симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи.

УЗИ органов брюшной полости и почек — хронический калькулезный холецистит.

На основании полученных данных был поставлен диагноз – острый калькулезный холецистит. Начата консервативная терапия, с выраженной положительной динамикой (уменьшился болевой синдром, спала температура, по данным УЗИ – уменьшение толщины стенки желчного пузыря).

При полном прекращении болей показана плановая радикальная операция – холецистэктомия.

Для жизни – благоприятные, с сохранением работоспособности. Возможны рецидивы заболевания, при сохранении желчного пузыря.

Профилактика острого холецистита заключается в соблюдении рационального режима питания, занятиях физкультурой, профилактике нарушений жирового обмена, устранении очагов инфекции.

1) М.И. Кузин, О.С. Шкроб, М.А. Чистова «Хирургические болезни» М.,1986 г.

2) А.А. Родионов «Учебно-методическое пособие по хирургическим болезням для студентов 4 курса» М.,1990 г.

3) О.Е. Бобров, С.И. Хмельницкий, Н.А. Мендель «Очерки хирургии острого холецистита» Кировоград, ПОЛИУМ, 2008 г.

4) Н.И. Громнацкий «Болезни органов пищеварения» ООО «Медицинское информационное агентство» 2010 г.

Похожие статьи

  • Вакцина от столбняка взрослым АДС-анатоксин / АДС-М-анатоксин АДС-анатоксин / АДС-М-анатоксин (ADT-anatoxinum / ADT-M-anatoxinum) 1мл (2 прививочные дозы) препарата АДС-анатоксин содержит: Дифтерийного анатоксина – 60 флокулирующих единиц; Столбнячного анатоксина – 20 […]
  • Простуда у ребенка 7 лет как лечить Лечение ожога народными средствами ОТЗЫВЫ: 3 Рубрика: ОЖОГ Лечение ожога — Рецепты газеты «Вестник ЗОЖ» Самые эффективные народные средства от ожогов вынесены в отдельные статьи, ссылки на которые приведены ниже. В этих статьях читатели газеты […]
  • Инкубационный период при краснухе у детей Вирусный конъюнктивит: лечение, симптомы у детей и взрослых Конъюнктивит – это воспалительное заболевание конъюнктивы, то есть слизистой оболочки поверхности склер и век. На сегодняшний день существует 3 основных вида конъюнктивита, которые в свою […]
  • Что после лечения уреаплазмоза Таваник – инструкция по применению, аналоги, отзывы, цена Производитель, описание и состав На сегодняшний день антибактериальный препарат Таваник является оригинальным, и выпускается фармацевтической корпорацией SANOFI-AVENTIS Deutschland, GmbH. […]
  • Катаральная ангина у ребенка 2 года лечение Симптомы и лечение аденоидита у детей: хронический, гнойный, острый Аденоидит — воспаление глоточных миндалин, призванных защищать организм от инфекций, носящих название аденоидов. Поражает чаще всего малышей в возрасте от 3 до 7 лет. Представляет […]
  • Вич этиология клиника лечение Вич этиология клиника лечение Вульвит — воспалительный процесс наружных половых органов. Выделяют: первичный вульвит (причины - несоблюдение гигиены; опрелость при ожирении; мочеполовые свищи; цистит, гельминтоз, эндокринные болезни; химические, […]