Заболевания

Синдром поражения мосто мозжечкового угла

Синдром поражения мосто мозжечкового угла

Общая информация об МРТ

МРТ – это аббревиатура названия современного, безопасного (без ионизирующего излучения) диагностического метода «Магнитно-резонансная томография». МРТ является диагностической процедурой, выполняемой в медицинских учреждениях (больницах, специализированных МРТ-центрах). Процедура МРТ заключается в исследовании органов и систем человеческого организма с целью выявления в них каких-либо изменений. Магнитно-резонансная томография на сегодняшний день занимает первое место в диагностике большинства заболеваний головного и спинного мозга, позвоночника, органов малого таза и суставов, получила широкое применение в неврологии, онкологии, травматологии, нейрохирургии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из наиболее динамично развивающихся методов диагностики. МРТ позволяет получить изображение с высоким контрастом между различными мягкими тканями и позволяет проводить исследование в любом сечении с учетом анатомических особенностей тела пациента, а при необходимости – получать трехмерные изображения.

Методика проведения

МРТ-исследование проводится в специальной комнате, где установлен томограф. Врач проводит пациента к аппарату, укладывает его на комфортабельный стол и транспортирует пациента в отверстие магнита аппарата МРТ. Процедура сканирования сопровождается шумами различной интенсивности, на некоторых высокопольных томографах пациенту необходимо одевать специальные наушники, чтобы избежать неприятных ощущений связанных с этими шумами. Самое важное — при проведении исследования пациент должен быть расслаблен и лежать не двигаясь.
Большинство МР-исследований длятся 20-45 минут, хотя в особых случаях может потребоваться и час-полтора. Однако в перерывах между различными импульсными последовательностями допускаются небольшие движения. Во время сканирования при возникновении неприятных ощущений пациент может нажать тревожную кнопку вызова врача. В течение всего времени исследования оператор МРТ может разговаривать с пациентом и визуально наблюдать за ним.
После проведения МРТ отсутствуют какие-либо ограничения, связанные с проведением данной процедуры, пациент может возвращаться к привычной деятельности.

Безопасность МРТ

Важнейшим преимуществом МРТ по сравнению с другими диагностическими методами является использование безопасных электромагнитных полей радиочастного диапазона. В магнитно-резонансной томографии не используется ионизирующее излучение, как при рентгеновском исследовании, флюорографии, лучевой терапии. МРТ не вызывает боль или какие-либо неприятные ощущения, а магнитные поля никоим образом не повреждают ткани и органы человека.

При проведении МРТ на организм человека не оказывается вредного воздействия, однако в связи с «молодостью» методики, небольшим (в рамках всего мира) объемом накопленных данных по безопасности Всемирная организация здравоохранения накладыва ряд ограничений на применение МРТ, обусловленные возможным негативным влиянием сильного магнитного поля. Допустимым и абсолютно безопасным считается применение магнитного поля до 1,5 Тл, кроме случаев, когда есть противопоказания к МРТ.

Как подготовиться

В большинстве случаев для проведения МР-исследования подготовки не требуется. Вы можете придерживаться обычного режима питания и принимать предписанные медикаменты или лекарственные средства.
В случае обследования органов малого таза и брюшной полости необходимо предварительно проконсультироваться с врачом центра.
Процедуру обследования можно проходить в любой повседневной одежде, не содержащей металлических объектов из ферромагнитных сплавов. Врач может попросить вас снять предметы одежды с металлическими кнопками, молниями или пряжками, так как они могут повлиять на качество изображений.

Непосредственно перед обследованием вам будет необходимо снять:

  • драгоценности и украшения, часы
  • заколки
  • очки
  • слуховые аппараты
  • в некоторых случаях — зубные протезы, вставные челюсти (при МРТ головного мозга, шеи..)

В помещение с томографом нельзя вносить ключи, магнитные и банковские карты, телефоны, медиаплееры и другие электронные устройства.

Что нужно взять на исследование?

Вам необходимо взять с собой всю медицинскую документацию, относящуюся к зоне интереса:

  • данные предыдущих исследований, таких как МРТ, КТ, УЗИ (заключения и диски (либо снимки));
  • послеоперационные выписки;
  • направление лечащего врача (если есть).

Эта информация нужна врачу до начала проведения диагностической процедуры, чтобы продумать и оптимально спланировать ход магнитно-резонансного исследования.

Как работает МРТ — простое объяснение

Тело человека состоит преимущественно из воды — атомов водорода и кислорода — H2O. Под воздействием магнитного поля МР-томографа атомы водорода H приобретают особые свойства — они становятся способны “отражать” (точнее — поглощать и испускать обратно) радиочастотные импульсы определенной частоты. МР-томограф напоминает радар, который при помощи специальной передающей антенны посылает РЧ импульсы в зону обследования и затем улавливает “отраженные” атомами водорода резонансные сигналы. Для приема сигнала используются особые приемные антенны (РЧ-катушки), которые размещаются в непосредственной близости от исследуемой части тела. Полученный сигнал содержит информацию о расположении и особенностях окружения атомов водорода. На основе этих данных компьютер томографа формирует детальное изображение обследуемой части тела.

Как работает МРТ — подробное объяснение

Метод ядерного магнитного резонанса позволяет изучать организм человека на основе насыщенности тканей организма водородом и особенностей их магнитных свойств, связанных с нахождением в окружении разных атомов и молекул. Ядро водорода состоит из одного протона, который имеет магнитный момент (спин) и меняет свою пространственную ориентацию в сильном магнитном поле, а также при воздействии дополнительных полей, называемых градиентными, и внешних радиочастотных импульсов, подаваемых на специфической для протона при данном магнитном поле резонансной частоте. На основе параметров протона (спинов) и их векторном направлении, которые могут находиться только в двух противоположных фазах, а также их привязанности к магнитному моменту протона можно установить, в каких именно тканях находится тот или иной атом водорода. Если поместить протон во внешнее магнитное поле (создаваемое томографом), то его магнитный момент будет либо направлен идентично, либо противоположно направлению магнитного поля, причем во втором случае его энергия будет выше. При воздействии на исследуемую область электромагнитным излучением определенной частоты часть протонов поменяют свой магнитный момент на противоположный, а потом вернутся в исходное положение. При этом системой сбора данных томографа регистрируется выделение энергии во время релаксации предварительно возбужденных протонов, т.е. аппарат фиксирует возврат протонов в исходное положение после окончания воздействия электромагнитным излучением.
Для определения расположения сигнала в пространстве, помимо основного магнита в МР-томографе, которым может быть электромагнит, либо постоянный магнит, используются градиентные катушки, добавляющие к общему однородному магнитному полю градиентное магнитное возмущение. Это обеспечивает локализацию сигнала ядерного магнитного резонанса и точное соотношение исследуемой области и полученных данных. Действие градиента, обеспечивающего выбор среза, обеспечивает селективное возбуждение протонов именно в нужной области, т.е. благодаря градиентам мы можем получить изображение именного того органа, который нам нужен. Сила и скорость действия градиентной системы относится к одним из наиболее важных показателей магнитно-резонансного томографа. От ее характеристик во многом зависит быстродействие, разрешающая способность и соотношение сигнал/шум.

Показания к МРТ

Это не полный список показаний — область применения МРТ постоянно расширяется. С более подробным списком показаний можно ознакомиться здесь.

Противопоказания

Основным противопоказанием к проведению МРТ является наличие в теле маталлических объектов и электронных медицинских устройств, на которые может повлиять магнитное поле. В настоящее время практически все медицинские импланты, протезы и металлические зубные пломбы изготавливаются из немагнитных материалов и не восприимчивы к магнитному полю, однако они могут повлиять на качество изображений.
Абсолютные противопоказания (проводить МРТ нельзя):

  • установленный кардиостимулятор
  • ферромагнитные или электронные импланты среднего уха
  • большие металлические импланты, ферромагнитные объекты в теле
  • кровоостанавливающие клипсы сосудов головного мозга

Относительные противопоказания при определенных обстоятельствах могут затруднить или сделать нежелательным проведение процедуры МРТ. Большинство таких факторов относится к невозможности сохранять неподвижное состояние во время обследования. В ряде случаев при наличии в теле ферромагнитных имплантов или осколков безопаснее проходить обследование на аппаратах с более низкой напряженностью поля (0,3 — 0,4 Тл), чтобы уменьшить риск их смещения под действием сильного магнитного поля. ВОЗ не рекомендует проходить МРТ при беременности, так как данных о влиянии магнитного поля на плод пока собрано не достаточно. Однако при необходимости в данном случае предпочтительнее проходить МРТ, чем КТ.
Обязательно проконстультируйтесь с вашим лечащим врачом или врачом-рентгенологом перед процедурой.

МРТ и КТ, отличия

Отличия КТ от МРТ многообразны и выбор метода непосредственно влияет на достоверность поставленного в итоге врачом диагноза, характер лечения и жизненный прогноз для пациента. В большинстве случаев это не конкурирующие, а дополняющие друг-друга виды обследования. Объединяет данные методы лишь принцип послойного сканирования.
Данные методы визуализации используют совершенно разные физические явления для получения изображений. В компьютерной томографии (КТ) используется достаточно опасное ионизирующее рентгеновское излучение. В МРТ для получения диагностических изображений используется магнитное поле, радиоволны и сигналы излучаемые атомами водорода в теле пациента.
В МРТ не применяется ионизирующая радиация, метод является безопасным в плане лучевой нагрузки, что позволяет его применять в случае необходимости с любой частотой, в том числе беременным женщинам на сроке позднее 3-х месяцев и младенцам. Вопрос «что лучше: КТ или МРТ?» некорректен. У каждого из этих методов есть свои преимущества и недостатки. В одном случае эффективнее использование КТ, в другом МРТ, а в части случаев понадобятся оба исследования.
Ваш выбор МРТ, если необходимо обследовать мягкие ткани: мозг, нервы, мышцы, связки, сухожилия, хрящевые элементы, межпозвонковые диски, сосуды. В костях посредством метода МРТ визуализируется преимущественно костный мозг, а собственно кости и костная структура методом МРТ не распознается, при КТ ситуация обратная. Таким образом для исследования костей выбирать КТ или МРТ следует в зависимости от характера заболевания.
Для следующих случаев необходимо использовать КТ:

  • Выявление костной деструкции, переломов и других поражений и заболеваний костей скелета, свода черепа, основания черепа, лицевого черепа
  • Патология органов грудной клетки
  • Некоторые виды исследований состояния сосудов
  • Травма мозга (только в первые 12 ч)
  • При ряде заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Процедуры МРТ и КТ отличаются по продолжительности исследования – МРТ более длительная процедура, в зависимости от исследуемой области сканирование может длиться от 10-15 мин до 1 часа.
По стоимости МРТ и КТ на сегодняшний день практически идентична, при этом для КТ чаще необходимо внутривенное введение контрастных препаратов, основанных на йоде. Необходимо помнить, что йодсодержащие препараты имеют свои противопоказания, могут вызывать сильную аллергию и осложнения. Для МРТ используются препараты другого типа, практически не вызывающие аллергические реакции и побочные эффекты и не являющиеся частью метаболизма в организме.
В ситуациях, когда информативность МРТ и КТ сходна, для многих пациентов немаловажным является отсутствие вреда организму при МРТ и наличие такового при КТ. При любой патологии мягких тканей наряду с УЗИ высокоинформативно и специфично магнитно-резонансное исследование.
Всегда необходимо помнить, что выбор того или иного метода диагностики организма зависит от конкретного случая.

Смотрите так же:  Как человек заболевает туберкулезом

МР-контрастные препараты

В ряде случаев диагностическая ценность МР-исследования — точность и достоверность выявления и определения локализации различных патологических процессов, таких как опухоли, сосудистые мальформации, абсцессы и пр. может быть существенно повышена при внутривенном введении специального препарата — МР-контраста или контрастного вещества.
Основой для создания МР-контрастных препаратов стал металл гадолиний, который при внутривенном введении в составе сложного химического соединения практически безопасен для человека. Побочные реакции возникают крайне редко (даже реже, чем от некоторых широко распространенных препаратов, свободно продающихся в аптеках) и обычно имеют легкую степень выраженности (покраснение в меcте введения, легкая головная боль).
Контрастные препараты вводятся внутривенно при помощи шприца или инъектора.

Подготовка заключения

После обследования имеющий соответствующую квалификацию врач-рентгенолог анализирует полученные МР-изображения и готовит письменное заключение — оценку состояния тканей и органов области исследования, а также описание обнаруженных отклонений от нормы или патологий. Следует помнить, что МР-томограф является всего лишь инструментом для получения изображений и не может автоматически ставить диагноз, поэтому решающее значение при постановке точного диагноза имеет квалификация и опыт врача.
Подготовка заключения в среднем занимает около 30 минут, однако в сложных случаях этот процесс может занимать несколько часов.
Результаты обследования в виде снимков на пленке или изображений на электронных носителях можно получить в течение нескольких минут после завершения процедуры МРТ.

О методике МРТ — рекомендации врача

Подробный перечень показаний к МРТ

МРТ В НЕВРОЛОГИИ

  • Сосудистые заболевания головного мозга
    • Ишемический инсульт
    • Геморрагический инсульт
      • Внутримозговое кровоизлияние
      • Субарахноидальное кровоизлияние
      • Оболочечные кровоизлияния
  • Травматические кровоизлияния, ушибы головного мозга
  • Опухоли головного и спинного мозга, метастатическое поражение ЦНС
  • Образования (опухоли, кисты) задней черепной ямки, поражения ствола головного мозга
  • Опухоли мосто-мозжечкового угла, тугоухость
  • Пароксизмальные состояния, эпилепсия
  • Инфекционные заболевания ЦНС
    • Абсцессы
    • Менингит
    • ВИЧ-инфекция
  • Головная боль
  • Нарушения когнитивных функций
  • Патологические изменения селлярной области (аденомы гипофиза)
  • Аномалии развития и варианты строения сосудов головы и шеи
    • Артерио-венозные мальформации
    • Аневризмы внутричерепных сосудов
    • Тромбоз венозных синусов
  • Нейродегенеративные заболевания
  • Рассеянный склероз
  • Синусит
  • Патологические образования в области основания черепа

МРТ ПОЗВОНОЧНИКА

  • Грыжа, протрузия межпозвонкового диска (шейный, грудной, поясничный отделы позвоночника)
  • Стеноз позвоночного канала
  • Воспалительные заболевания (спондилит, спондилодисцит)
  • Травматические поражения позвоночника
  • Аномалии развития позвоночника и спинного мозга
  • Дегенеративные и сосудистые заболевания спинного мозга
  • Опухоли спинного мозга и метастатическое поражение спинного мозга и позвоночника
  • выявление аневризм
  • выявление артерио-венозных мальформаций
  • тромбоз крупных артерий головы и шеи
  • тромбоз венозных синусов (МР-венография)
  • выявление аномалий и вариантов развития сосудов головы и шеи

Научно-производственная фирма «Аз»
1988 — 2019

Медико-социальная экспертиза

Войти через uID

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при опухолях головного мозга

Определение
Опухоль головного мозга — объемное образование экстра- или интрацеребральной локализации, различной гистобиологической структуры, с неуклонно прогрессирующим течением, на разных стадиях проявляющееся очаговой, общемозговой или смешанной симптоматикой.

Эпидемиология
Среди органических заболеваний ЦНС опухоли головного мозга составляют 4,2—4,6% (Раздольский И. Я., 1954; Бабчин И. С., Бабчина И. П., 1973).
Встречаются несколько чаще у женщин и в любом возрасте, однако в настоящее время заболеваемость выше на 6—7-м десятилетии жизни. В последние 10—30 лет в 3 раза увеличилось количество больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями головного мозга (Рамоданов А. П., 1973; Савченко А. Ю., 1995 и др.).
Церебральные опухоли, в первую очередь злокачественные и метастатические, приводят к тяжелой инвалидности и летальному исходу. Вместе с тем возможности реабилитации больных с доброкачественными экстрацеребральными опухолями, а нередко при глиомах и аденомах гипофиза, довольно велики. Они существенно увеличились в последние годы в связи с улучшением диагностики и совершенствованием техники оперативного вмешательства. Так 30—60 % больных, оперированных по поводу невриномы слухового нерва, парасагиттальной менингиомы, опухоли гипофиза, астроцитомы мозжечка, социально адаптированы, трудоспособны или возвращаются к прежней работе в облегченных условиях.

Классификация
I. Топографо-анатомическая:
1. Интрацеребральные.
2. Экстрацеребральные.
3. Супратенториальные (над мозжечковым наметом):
— опухоли больших полушарий (50 % всех опухолей головного мозга);
— опухоли гипофизарной области.
4. Субтенториальные (под мозжечковым наметом, в задней черепной ямке):
— опухоли мозжечка;
— опухоли мосто-мозжечкового угла;
— опухоли IV желудочка;
— опухоли ствола мозга.

II. Гистологическая:
1. Первичные опухоли. Наиболее часто встречаются (Хоминский Б. С., 1962; Rubinstein, 1977):
— астроцитома — 15 %;
— олигодендроглиома — 8 %;
— эпендимома — 3 %;
— глиобластома — 15 %;
— медуллобластома — 4 %;
— менингиома — 15 %;
— невринома 7—8 %;
— аденомы гипофиза 7—10%. Среди них: гормональнонеактивные и гормонально-активные: а) пролактино- ма, хромофобная аденома; б) кортикотропинома (базофильная аденома); в) соматотропинома (эозинофильная аденома) и др.
2. Метастатические опухоли. Среди них:
— бронхо-пульмональный рак (50—80 %);
— рак молочной железы (10—20%);
— гипернефроидный рак (9—10%) и др.

Сведения о гистобиологической структуре, степени злокачественности, локализации опухоли важны для диагностики, определения возможности оперативного лечения, суждения о прогнозе, характере и выраженности ограничений жизнедеятельности и трудоспособности больного.
Патогенетическое и клиническое значение (в наибольшей степени для опухолей больших полушарий мозга) помимо общих факторов, характеризующих особенности опухолевого роста, имеет фазность течения заболевания, определяющая степень клинической компенсации (Лихтерман Л. Б., 1979).

Выделяют следующие фазы развития опухоли:

1. Фаза клинической компенсации. Начальный период развития опухоли, которая проявляется астенизацией, психическими нарушениями, легкой органической симптоматикой. Возможна диагностика при использовании методов визуализации мозга. Социальная и трудовая адаптация больного обычно сохранена.

2. Фаза клинической субкомпенсации. Опухоль проявляется клинически. Реальна диагностика, которая в этой фазе наиболее своевременна. Преобладают явления раздражения (эпилептические припадки, парестезии), головные боли, психические нарушения, анизорефлексия, иногда парезы. Длительность фазы определяют гистобиологические качества опухоли (при менингиоме и астроцитоме это могут быть годы с ремиссиями в состоянии больного, при глиобластоме — недели, месяцы) и ее локализация. Общее состояние больного иногда удовлетворительное, однако жизнедеятельность и трудовые возможности ограничиваются. Необходимо тщательное обследование с использованием дополнительных методов. Оперативное лечение наиболее доступно и эффективно.

3. Фаза умеренной клинической декомпенсации. Общее состояние — средней тяжести, реже удовлетворительное. Больные, как правило, поступают в нейрохирургический стационар. Отчетлива общемозговая и очаговая симптоматика. Преобладают явления выпадения, выявляются симптомы гнездные и по соседству. Визуализация опухоли всегда реальна, отчетливы изменения на ЭЭГ, ангиограммах. Выраженное ограничение жизнедеятельности. Решается вопрос о возможности операции, показанности других методов лечения.

4. Фаза грубой клинической декомпенсации. Тяжелое общее состояние больного. Общемозговые симптомы выражены максимально, типичны гипертензивные кризы. Отчетливы симптомы выпадения и дислокационные, чаще стволовые. Нарушаются витальные функции. Длительность течения в пределах нескольких недель. Ремиссий нет. Диагностика запоздалая, прогноз в случае операции часто плохой. Жизнедеятельность резко ограничена, это, как правило, лежачие больные.

5. Терминальная фаза. Грубое нарушение витальных функций, обычно коматозное состояние, возможны кровоизлияние в опухоль, отек и дислокация мозга. Продолжительность от нескольких часов до нескольких дней.

Клинико-патоморфологическая характеристика некоторых опухолей
1. Доброкачественные и первичные злокачественные:
— менингиома, развивается из эндотелия твердой мозговой оболочки, обычно образует одиночный узел, хорошо отграничена от мозгового вещества, одета капсулой. Характерен медленный экспансивный рост. Возможно разрушение прилежащей кости за счет прорастания в нее, хотя чаще вызывает гиперостоз. Расположена в основном супратенториально, нередко парасагиттально. Могут быть множественными (менингоматоз). На КТ проявляется зоной умеренно повышенной плотности, хорошо очерчена, нередко содержит кальцификаты, хорошо накапливает контраст. МРТ нередко выявляет опухоль на ранней стадии роста;
— невринома (неврилеммома). Исходит из оболочек нервов. В полости черепа встречается в основном невринома слухового нерва, в два раза чаще у женщин в возрасте 30—40 лет. Представляет собой гладкий или крупнобугристый узел, склонна к жировому и кистозному перерождению. В начальной стадии нередко локализуется во внутреннем слуховом проходе. На КТ представлена изоденсивной зоной, однако хорошо накапливает контрастное вещество. На МРТ (Ti-взвешенные томограммы) немного гиперинтенсивна, контрастирование помогает визуализации;
— астроцитома. Медленно растущая доброкачественная опухоль глиального ряда. У взрослых чаще локализуется в лобной и височной Доле, островке, зрительном бугре, у детей в мозжечке. Может достигать больших размеров, растет инфильтративно или имеет вид отграниченного узла. Возможно озлокачествление (при рецидивах). Некоторые виды астроцитом чувствительны к лучевой терапии. На КТ видна зона пониженной плотности, не имеющая четких границ с окружающей тканью мозга. Характерен локальный отек. Нередки обызвествления и кисты. МРТ выявляет зону высокой интенсивности сигнала на Тг-взвешенных изображениях и низкого на Тгтомограммах;
— олигодендроглиома. Чаще доброкачественная, медленно растущая опухоль. Располагается в основном в больших полушариях мозга вблизи средней линии (лобная, реже височная доли, мозолистое тело, подкорковые узлы). Ткань опухоли очень плотная, содержит петрификаты. Растет инфильтративно, поэтому радикально не удаляется. Возможны озлокачествление, рецидивы. К облучению не чувствительна. На КТ неоднородна по плотности, эффект накопления контраста отсутствует;
— эпендимома. Исходит из клеток эпендимы желудочков. Растет экспансивно в полость желудочка или инфильтративно, внедряясь паравентрикулярно в вещество мозга. Возможны рецидивы с озлокачествлением. Высокочувствительна к лучевой терапии. На КТ выявляются обызвествления и кисты;
— глиобластома (мультиформная глиобластома). Наиболее злокачественная внутримозговая опухоль глубинной локализации, нередко врастает в желудочки мозга, прорастает мозолистое тело. Встречается чаще у мужчин 40—55 лет. Течение быстрое, иногда инсультообразное (при кровоизлиянии в опухоль). Прогноз плохой, лучевая и химиотерапия малоэффективны. КТ выявляет область гетерогенной плотности (особенно после введения контраста), обширный отек пальцевидной формы;
— аденомы гипофиза. Исходят из клеток передней доли гипофиза. Возможны микроаденомы, не вызывающие изменения размеров турецкого седла. Гормонально активные опухоли, способны к инфильтративному росту, разрушают кости основания черепа, при супраселлярном росте проникают в вещество мозга и желудочки. Нередко высоко радиочувствительны. КТ высокоинформативна. Позволяет оценить структуру турецкого седла, определить границы опухоли, имеющей повышенную плотность, возрастающую после введения контраста. МРТ при контрастировании гадолинием иногда позволяет идентифицировать тип опухоли.

2. Метастатические. Пути метастазирования рака ЦНС — гематогенный (типичен для узловых метастазов) и лимфогенный (характерен для менингоканцероматоза). Чаще болеют мужчины в возрасте 40—65 лет. Одиночные метастазы составляют 20—40 %, располагаются супратенториально, обычно одиночны, что делает возможным оперативное лечение. Они чувствительны к лучевой и химиотерапии. На КТ одиночные и множественные метастазы хорошо определяются на фоне перифокального отека пальцевидной формы и смещения окружающих структур. Одновременно выявляются и метастазы в кости черепа. МРТ, особенно при контрастном усилении, способна идентифицировать метастазы на ранней стадии, определять множественное поражение в области ствола, мозжечка.

Смотрите так же:  Первые симптомы при пневмонии

Клиника и критерии диагностики
1. Общие клинические данные.
Внутричерепные опухоли проявляются сочетанием локальных (очаговых, гнездных) и общемозговых симптомов (синдромов). Однако их соотношение и время появления зависят от локализации и стадии развития объемного процесса. Кроме того, подобное разделение условно, так как ряд общемозговых симптомов при определенной локализации опухоли могут быть локализованными (например, головная боль, рвота, головокружение, атрофия зрительных нервов и др.). Начальными проявлениями опухоли обычно являются очаговые симптомы, однако заболевание может манифестировать и общемозговыми (например, гипертензивный синдром при опухолях желудочковой системы).
К очаговым симптомам помимо двигательных, чувствительных расстройств, поражения черепных нервов относят нарушение высших мозговых функций, а в ряде случаев и психопатологические синдромы, имеющие топико-диагностическое значение. Парциальные эпилептические припадки при опухолях полушарий головного мозга в большинстве случаев также являются местным симптомом часто задолго предшествующим появлению внутричерепной гипертензии.
Целесообразно деление очаговых симптомов на гнездные, по соседству и отдаленные, что отражает динамику роста опухоли. От локальной симптоматики (топики поражения) зависит характер нарушения функций в дооперационном и в послеоперационном периоде заболевания, в связи с чем они во многом определяют особенности и выраженность ограничения жизнедеятельности больного. Клиника опухолей головного мозга различной локализации, подробно изложенная в литературе (Раздольский И. Я., 1957; Бабчин И. С., Бабчина И. П., 1973; Лихтерман Л. Б., 1979 и мн. др.), нами специально не рассматривается.
Общемозговые симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления, выражаются в головных болях, рвоте, застойных дисках зрительных нервов, изменениях психики. Эти симптомы наблюдаются наиболее часто и являются ценными диагностическими признаками. Реже встречаются генерализованные эпилептические припадки, экзофтальм, аносмия.

Клиническая картина церебральной опухоли любой локализации определяется не только особенностями сочетания очаговых и общемозговых проявлений, но и наличием вторичных симптомов. К последним относятся: а) нарушения мозгового кровообращения (вследствие затруднения венозного оттока, сдавления опухолью крупных артериальных сосудов с развитием ишемии, кровоизлияния в опухоль), а в послеоперационном периоде прямого повреждения артерий, спазма и тромбирования; б) энцефалопатия (при интрацеребральных, особенно злокачественных опухолях);
в) отек головного мозга; г) дислокации и вклинения мозга, проявляющиеся, в основном, стволовыми симптомами в фазе клинической декомпенсации.

Варианты развития клинических проявлений опухолей (Земская А. Г., 1976; Самойлов В. И., 1985):
1) бластоматозный (встречается у 70% больных) при большинстве зрелых супра- и субтенториальных опухолей;
2) по типу воспалительного заболевания (13% случаев). Характерен для злокачественных глиом, метастазов рака любой локализации (интоксикация, выраженная зона энцефалопатии вблизи и в отдалении от опухоли, по данным КТ; иногда небольшой плеоцитоз в ликворе и др.);
3) по типу сосудистого заболевания (11 %). В основном имеют значение дебют, темп развития при мультиформной глиобластоме, метастазах рака, кровоизлиянии в опухоль. Возможен определенный временный регресс очаговых и общемозговых симптомов;
4) эпилептический (3 %). Эпилептические припадки без признаков внутричерепной гипертензии и отчетливой очаговой симптоматики. Свойствен супратенториальным доброкачественным глиомам и менингиомам;
5) гипертензивный (3 %). Отсутствует очаговая симптоматика, возможна рассеянная (опухоли желудочковой системы, базальной локализации и др.).
2. Данные дополнительных исследований:
— рентгенограмма черепа в двух проекциях, при необходимости специальные укладки;
— КТ и МРТ — наиболее информативные методы, в настоящее время обычно предшествуют другим дополнительным исследованиям. Возможности: а) выявление прямых признаков опухоли по изменению плотности мозговой ткани (на КТ) или насыщенности сигнала (на МРТ). Определение локализации, размеров, структуры, очертаний опухоли, наличия петрификатов, кист;
б) выявление вторичных признаков — смещения структур средней линии, деформации желудочковой системы, гидроцефалии, отека мозга, энцефалопатии; в) определение особенностей кровоснабжения опухоли, состояния сосудистой системы мозга (методом MPT-ангиографии), вторичных нарушений мозгового кровообращения; г) суждение о гистологической структуре, а нередко и степени злокачественности опухоли; д) в послеоперационном периоде выявление продолженного роста, рецидива опухоли. Преимущества МРТ — большие возможности при диагностике злокачественных опухолей, новообразований ствола, средней и задней черепной ямки;
— ПЭТ (позитронная эмиссионная томография) позволяет определить степень малигнизации, природу опухоли, ее рецидив (Медведев С. В. и др., 1996);
— эхо-ЭГ: предположение об объемном характере процесса, выявление гидроцефалии;
— ЭЭГ. Диагностическое значение ограничено. Можно судить об очаговом поражении мозга (лучше методом картированной ЭЭГ), значимо выявление эпилептического очага;
— люмбальная пункция (с учетом противопоказаний). Определение давления, состава ликвора, содержания физиологически активных веществ имеет диагностическое значение. В настоящее время в связи с внедрением неинвазивных методов используется реже, особенно это относится к контрастным методам исследования ликвороносных пространств (ПЭГ, вентрикулография);
— гаммаэнцефалография (радионуклидное сканирование). Наиболее информативна при богато васкуляризованных опухолях (менингиома, глиобластома и др.);
— ангиография (каротидная или вертебральная в зависимости от локализации опухоли) помогает определить гистоструктуру опухоли. Особенно важна при дифференциальном диагнозе с сосудистой мальформацией. Наиболее перспективно использование цифровой компьютерной ангиографии, позволяющей вводить контраст в периферическую вену;
— соматическое обследование и консультации специалистов (онколог, терапевт, уролог и др.) при подозрении на метастатическую опухоль.

Дифференциальный диагноз
Проводится со многими органическими заболеваниями головного мозга. Особенно труден на ранней стадии развития опухоли, при наличии лишь очаговой или общемозговой симптоматики. Некоторые дифференциально-диагностически важные нозологические формы:
1. Сосудистые заболевания головного мозга. Причины диагностических затруднений и ошибок: острое развитие и (или) ремиттирующее течение заболевания при опухоли; сопутствующие сосудистые заболевания (атеросклероз, артериальная гипертензия; отсутствие или слабая выраженность внутричерепной гипертензии; негативные данные дополнительных методов исследования, особенно КТ, МРТ. Наиболее трудна дифференциация с медленно развивающимся ишемическим инсультом, артериальными и артерио-венозными аневризмами в догеморрагической стадии. Необходим детальный неврологический анализ, наблюдение, повторное обследование.
2. Абсцесс головного мозга. Учитываются: наличие близкого или отдаленного очага инфекции (отит, гайморит, остеомиелит и др.), быстрое развитие (2—3 недели), оболочечные симптомы, изменения крови (лейкоцитоз, увеличенная СОЭ). Решающую роль играют результаты КТ или МРТ, позволяющие выявить объемное образование округлой формы, обычно окруженное капсулой.
3. Церебральный арахноидит.
4. Туберкулема. Туберкулез в анамнезе или текущий процесс, нередко небольшой лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе, субфебрилитет, локальные головные боли, изменчивость неврологической симптоматики, слабая выраженность гипертензивного синдрома, эффективность противотуберкулезной терапии. Решающее значение в диагностике имеют КТ, МРТ.
5. Рассеянный склероз, особенно при опухолях ствола, задней черепной ямки.
6. Паразитарные заболевания — цистицеркоз, эхинококкоз, токсоплазмоз.
7. Доброкачественная внутричерепная гипертензия. Синдром повышенного внутричерепного давления без признаков органического поражения нервной системы или гидроцефалии. Составляет 6 % среди интракраниальных гипертензий. Обычно встречается у женщин с избыточной массой тела, при гипо- и гипертиреозе, дисменорее, синдроме Иценко-Кушинга, галакторее- аменорее, некоторых других заболеваниях. Проявляется симптомами внутричерепной гипертензии, нередко с преходящими парезами отводящего нерва, нистагмом, пирамидной недостаточностью. Облигатны застойные изменения на глазном дне, у 40— 70 % больных встречается снижение остроты и сужение поля зрения. Давление ликвора обычно повышено при нормальном его составе. Дополнительные методы исследования, включая КТ, не выявляют изменений. Необходима коррекция внутричерепной гипертензии. Продолжительность заболевания от 2 месяцев до 2 лет. Обычно исход благоприятный, хотя возможны последствия в виде снижения остроты зрения.

Течение и прогноз
На фоне прогрессирования заболевания в связи с неуклонным ростом опухоли нужно учитывать:
1) темп роста. В целом зависит от степени злокачественности опухоли. Быстрый темп присущ истинно злокачественным опухолям (метастазы рака, мультиформная глиобластома, злокачественная менингиома и др.). Продолжительность жизни неоперированных больных в среднем составляет около 4—6 месяцев. После радикальной операции с последующей комплексной терапией у
30 % больных с атипическими глиомами ремиссия продолжается от 2 до 5 лет, а у 5%— 10 лет и более. Замедленный темп роста характерен для большинства доброкачественных глиом (особенно кистозных), менингиом, неврином слухового нерва и некоторых других. Например, средняя продолжительность течения доброкачественной супратенториальной менингиомы — 19 месяцев;
2) возможность относительной ремиссии (периода стабилизации) продолжительностью более двух недель. Она встречается в случае кистозно перерожденной опухоли, иногда при течении по типу сосудистого заболевания;
3) продолжительность жизни неоперированных больных в период наблюдения зависит от фазы течения заболевания, характеризующей степень компенсации, и варианта развития клинических проявлений (они приведены выше).

Прогноз при невозможности или отказе от оперативного лечения, как правило, безнадежен. В определенной мере исключением являются радиочувствительные опухоли гипофиза, шишковидной железы.
Исходы операций по поводу доброкачественных опухолей зависят от их локализации и гистобиологической структуры. Например, после тотального удаления менингиом в 65 % случаев наблюдается регредиентное течение с полным или частичным восстановлением функций, у 32 % больных — стационарное течение без отчетливой динамики, у 3 % — рецидив опухоли (Климович А. М. и др., 1981). Количество больных с отчетливым улучшением еще выше при невриномах слухового нерва (в 78 % случаев). Среди оперированных по поводу доброкачественной аст- роцитомы есть больные с выживаемостью и сохранением трудоспособности свыше 10 лет. Хорошие результаты операций у больных с парасагиттальными и конвекситальными менингио- мами (работают 30—50 % оперированных), опухолями желудочковой локализации: 30 % вернулись к работе по специальности; при астрацитомах мозжечка выздоравливают до 80—90% (Габибов Г. А., 1975; Шелия Р. Н., 1973; Земская А. Г., 1985 и др.). Рецидивы наблюдаются приблизительно у 3 % больных, оперированных по поводу доброкачественной экстрацеребральной опухоли и в 11 % случаев при опухолях глиального ряда (Макаров А. Ю., Шелудченко Ф. И., 1981).

Принципы лечения
(Коновалов А. Н., Кадашев Б. А., 1995)
Основной метод лечения — оперативный. Усовершенствование техники, внедрение микрохирургических способов позволило значительно улучшить результаты, уменьшить осложнения оперативного вмешательства.
1) Показания: а) экстренные и срочные при нарастающем ги- пертензивном синдроме, прогрессирующем снижении зрения;
б) относительные — если операция может усугубить имеющийся тяжелый двигательный, речевой и другой дефицит; при не меньшей эффективности лучевой терапии (аденома гипофиза).
2) Операция нецелесообразна: при неоперабельных опухолях, глубинных злокачественных глиомах (особенно в случае рецидива), у больных пожилого возраста в фазе грубой клинической декомпенсации и при терминальном состоянии. Имеет значение мнение самого больного и его родственников.
3) Основные типы операций: а) тотальное или радикальное удаление (возможно при большинстве внемозговых опухолей);
б) частичное удаление (при радикально неудалимых опухолях, в основном глиомах, из-за опасности возникновения грубых неврологических дефектов). В случае рецидива возможны повторные операции с неплохим исходом; в) паллиативные операции для снятия вторичных симптомов опухоли (декомпрессивная трепанация, дренирующие, шунтирующие операции и др.).

Лучевое лечение: а) дистанционная лучевая рентгено- и гамма- терапия, облучение пучком протонов (эффективна при аденомах гипофиза, радиочувствительных опухолях основания черепа);
б) имплантация твердых фармпрепаратов (иттрий-90) в ткань опухоли; в) введение жидких радиофармпрепаратов (иттрия, золота) в кисту опухоли. Используется в случае комбинированного лечения (после частичного оперативного удаления опухоли).
Возможности химиотерапии церебральных опухолей невелики. Медикаментозное лечение применяется при некоторых аденомах гипофиза (бромокриптин и его аналоги), для лечения больных с эпилептическими припадками (длительный прием противосудорожных препаратов). Систематическое лечение необходимо при нарушении зрения (сосудорасширяющие средства, витамины, фосфаден, ноотропы и др.). Подобная терапия проводится и другим больным в послеоперационном периоде.

Смотрите так же:  Когда воспаляются лимфоузлы при сифилисе

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
1. ВН в периоде обследования, в том числе стационарного, в течение 1—2 месяцев.
2. Если операция не проводится в связи с противопоказаниями, отказом больного или родственников, ВН обычно в течение
2— 3 месяцев, после чего — направление на БМСЭ.
3. У оперированных больных длительность ВН определяется с учетом исхода операции, темпа восстановления нарушенных функций, осложнений, общего состояния больного:
а) при тотальном удалении доброкачественной опухоли, умеренных неврологических нарушениях и астеническом синдроме ВН — до 4—6 месяцев с продолжением в случае необходимости по решению КЭК;
б) при значительном неврологическом дефиците, медленном восстановлении функций ВН — до 4 месяцев с последующим направлением на БМСЭ;
в) при злокачественной опухоли, неблагоприятном прогнозе ВН около 3 месяцев;

г) в отдаленном периоде после операции ВН при подозрении на рецидив, продолженный рост опухоли, в связи с обследованием, иногда повторной операцией (чаще 3—4 месяца с направлением на БМСЭ).

Основные причины ограничения жизнедеятельности
(Макаров А. Ю., Шелудченко Ф. И., 1981)

Оперированные больные:
1. Полное или частичное восстановление двигательных функций происходит у 60 % оперированных (чаще при экстрацеребральных опухолях). В отдаленном периоде пирамидные двигательные нарушения встречаются у 25% больных. Поэтому геми-, монопарезы, а особенно тетрапарез, сравнительно редко являются основной причиной ограничения жизнедеятельности и утраты трудоспособности. При выраженном гемипарезе самостоятельное передвижение возможно лишь с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц (2-я степень выраженности), в случае умеренного геми- или нижнего монопареза — медленно, на небольшие расстояния (1-я степень выраженности). Верхний монопарез в зависимости от тяжести может привести к ограничению самообслуживания, а чаще способности к трудовой деятельности первой степени, в основном в профессиях ручного труда.
2. Мозжечковые нарушения полностью или частично регрессируют у 61% больных, относительно стойки — у 8%. Могут ограничивать жизнедеятельность в связи со снижением способности к передвижению, ловкости, трудностями координации, выполнения точных движений. Это затрудняет повседневную деятельность в быту, но особенно снижает способность к трудовой деятельности.
3. Нарушения зрительных функций сохраняются у 14% оперированных. К ограничению жизнедеятельности приводят снижение остроты зрения и поэтому способности ориентации, детального, ночного видения, цветоразличения, а также сужение поля зрения. Отсюда снижение и утрата возможности коммуникации, самообслуживания, а чаще всего и трудовой деятельности (первой, второй или третьей степени).
4. Эпилептические припадки, наблюдающиеся у 17% больных, чаще всего вторично генерализованные парциальные (джексоновские), в большинстве случаев редкие, поэтому в основном ограничивают способность к трудовой деятельности в первой степени.
5. Нарушения эндокринных функций у больных с опухолями гипофиза.
6. Нарушения высших мозговых функций встречаются у 6% оперированных (в основном при глиомах). Представлены моторной или сенсомоторной афазией, апраксией. Жизнедеятельность чаще всего нарушается вследствие снижения способности коммуникации (из-за речевого дефекта), личного ухода и повседневной деятельности в быту, что приводит к ограничению самообслуживания второй—третьей степени.
7. Психические расстройства (астенический, астеноорганиче- ский синдромы) сказываются на жизнедеятельности больных в основном в первые 1—3 года после операции. Редко встречающаяся деменция обусловливает неспособность к самообслуживанию и полную зависимость от других лиц.
Социальная недостаточность оперированных больных, в частности ограничение их способности к трудовой деятельности, может быть обусловлена и сочетанием дефицита различных функций, выраженного умеренно или незначительно.
У неоперированных больных помимо характера и выраженности нарушения функций специально учитываются особенности течения заболевания и ближайший прогноз — как основные факторы ограничения жизнедеятельности. Это относится и к лицам, страдающим опухолями гипофиза, получающим лучевое лечение.

Противопоказанные виды и условия труда
Общие противопоказания:
1) физическое напряжение;
2) работа в неблагоприятных метеорологических условиях, в контакте с промышленными ядами;
3) нервно-психическое напряжение, стрессовые ситуации. Индивидуальные противопоказания определяются характером
нарушения функций у оперированных больных: двигательный дефицит, координаторные, зрительные нарушения, эпилептические припадки и др.

Трудоспособные больные
1. Оперированные по поводу доброкачественной опухоли (обычно экстрацеребральной) с полным восстановлением функций или хорошо компенсировавшие дефект.
2. Больные с опухолями гипофиза в случае эффективности лучевой и медикаментозной терапии.
В обоих случаях может быть необходимо облегчение условий труда в соответствии с рекомендацией ВК.

Показания для направления на БМСЭ
1. Неблагоприятный клинический прогноз у неоперированных больных, в частности с метастатическими опухолями.
2. Оперированные больные с выраженным или умеренным нарушением функций и ограничением способности к трудовой деятельности первой—третьей степени.
3. Рецидив или продленный рост опухоли, осложнения после операции.
4. Паранеопластические поражения нервной системы при опухолях внемозговой локализации, осложнения лучевой и лекарственной терапии.

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. КТ, МРТ, при необходимости в динамике после операции.
2. Рентгенограмма черепа.
3. Эхо-ЭГ.
4. ЭЭГ (эпилептические припадки).
5. Данные соматического обследования.
6. Консультации специалистов (нейроофтальмолог, отоларинголог, эндокринолог, онколог и др.), по показаниям.
7. Общие анализы крови, мочи.

Критерии инвалидности
В общем плане обязательно учитываются: 1) гистологическая природа опухоли (злокачественная или доброкачественная);
2) подвергался ли больной оперативному вмешательству и его результаты (полное или частичное удаление опухоли); 3) имели ли место рецидивы заболевания, повторные операции; 4) срок, прошедший после операции; 5) характер и выраженность нарушения функций, определяющих степень ограничения жизнедеятельности; 6) для опухолей гипофиза — тип аденомы, результаты операции и (или) лучевой терапии, выраженность эндокринных нарушений; 7) возраст, профессия больного и другие социальные факторы; 8) реабилитационный прогноз.

I группа: социальная недостаточность в связи со стойким или прогрессирующим нарушением церебральных функций (по критериям ограничения способности к самообслуживанию, общению, ориентации, передвижению третьей степени или их сочетанию).

II группа: выраженное стойкое или прогрессирующее нарушение церебральных функций: 1) у оперированных по поводу доброкачественной опухоли при неблагоприятном реабилитационном прогнозе (по критериям нарушения способности к самообслуживанию, ориентации, общению, передвижению, контролю за своим поведением, трудовой деятельности второй степени); 2) у оперированных по поводу злокачественной и метастатической опухоли даже при умеренном ограничении жизнедеятельности в связи с неблагоприятным клиническим прогнозом.

III группа: стойкое незначительное или умеренное нарушение церебральных функций у оперированных больных с доброкачественными опухолями (по критериям ограничения способности к ориентации, общению, передвижению, трудовой деятельности первой степени или их сочетанию).

Неоперированным больным с доброкачественными опухолями (чаще экстрацеребральными) и незначительным нарушением функций III группа инвалидности определяется в связи с необходимостью наблюдения (сомнительный прогноз), создания благоприятных условий труда, социальной помощи.
У больных с аденомой гипофиза, в том числе леченной консервативно, критериями инвалидности являются степень нарушения способности к ориентации (зрительный дефект) и трудовой деятельности (из-за эндокринно-обменной дисфункции.

Бессрочная инвалидность устанавливается при невозможности восстановления трудоспособности в связи с выраженным нарушением церебральных функций и неэффективностью реабилитации (после наблюдения в течение 5 лет), при неоперабельных опухолях оснований для последующего наблюдения нет.

Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) инвалидность с детства; 3) заболевание, полученное в период военной службы.

Профилактика инвалидности
1. Вторичная профилактика: а) ранняя диагностика опухоли;
б) своевременное оперативное и (или) лучевое лечение и медицинская реабилитация в послеоперационном периоде; в) адекватные сроки ВН; г) диспансерное наблюдение за оперированными больными; д) создание облегченных условий труда работающим больным по заключению ВК.
2. Третичная профилактика: а) раннее выявление и лечение больных с рецидивами или продолженным ростом опухоли;
б) при наличии оснований своевременное определение инвалидности III группы и рациональное трудоустройство инвалидов.

Реабилитация
Индивидуальная программа реабилитации, как правило, разрабатывается для больных, оперированных по поводу доброкачественной опухоли. Реабилитационный потенциал выше у больных с экстрацеребральными опухолями, в наибольшей степени восстановление функций происходит в течение первого года после операции.
1. Медицинская реабилитация осуществляется в основном в реабилитационном отделении (центре), поликлинике, санатории. Ее объем и методы зависят от характера нарушения функций. Используются: медикаментозная терапия (в частности ноотропы, биостимуляторы), при двигательных нарушениях соответствующий комплекс методов кинезотерапии. Больные с речевым дефектом нуждаются в помощи логопеда. При необходимости осуществляется пластика послеоперационного дефекта черепа.
2. Профессиональная реабилитация: а) переобучение и переквалификация возможны у больных молодого возраста, оперированных по поводу доброкачественной опухоли с хорошим исходом. Следует рекомендовать приобретение новой профессии путем индивидуального ученичества, в техникуме, профтехучилище. Доступны административные, гуманитарные профессии, инженерно-технические специальности, слесарно-сборочные, ремонтные и иные работы при незначительном физическом напряжении; б) рациональное трудоустройство больных и инвалидов зависит от исхода операции, характера и выраженности нарушения функций, имевшейся и вновь приобретенной профессии. Больные, занимавшиеся ранее легким физическим трудом, имевшие высокую квалификацию (инженер, юрист, бухгалтер и др.), работавшие на административно-хозяйственных должностях, обычно сохраняют свою профессию, хотя в некоторых случаях могут выполнять работу лишь в значительно уменьшенном объеме. В целом около 40 % больных через 1—3 года после операции возвращаются к труду.

3. Социальная реабилитация: а) обучение инвалида с двигательным дефектом самообслуживанию, нередко с использованием бытовых приспособлений; б) обеспечение больных и инвалидов техническими средствами реабилитации (велоколяска, слуховой аппарат и др.); в) меры психологической коррекции (психотерапия, вовлечение в занятия физкультурой, спортивные соревнования и др.); г) другие меры социальной помощи и защиты.

Похожие статьи

  • Лечение гепатита народными рецептами Лечение гепатита народными рецептами Конечно же нужно использовать все возможные способы лечения, тем более известно много случаев, когда народные средства давали неплохие результаты. Читала еще и что активация теломеразы есть ключ к излечению, […]
  • Что делать с ребенком при пищевом отравлении Аптечка на море. Что положить в аптечку на море? Какие лекарства взять в отпуск на море? Как собрать аптечку на пляж? Состав аптечки в дорогу (на море) Во время поездки на море может возникнуть ряд связанных со здоровьем трудностей, что может […]
  • Исследование кала соскоб на энтеробиоз Исследование кала соскоб на энтеробиоз Врачебно-летная экспертная комиссия ЦКБ ГА ВЛЭК ЦКБ ГА осуществляет медицинское освидетельствование авиационного персонала гражданской авиации, имеет сертификат соответствия № 20310206. Проводит […]
  • Радикулит с корешковым синдромом Пенталгин Экстра-гель Пенталгин ® Экстра-гель — уникальный по составу препарат, не имеющий аналогов на рынке* Самая высокая концентрация активного вещества в формате геля для максимального терапевтического эффекта. Лучше других НПВС проникает […]
  • Анализ на гепатит екатеринбург Лабораторная служба Хеликс Адрес , Санкт-Петербург, Телефон +7 (812) 309-12-21 +7 (800) 700-03-03 Часы работы Сейчас открыто работает 24 часа Средняя оценка Оценили 15 людей Отзывы об учреждении Мы приглашаем Вас высказать свое мнение, а также […]
  • Диагностика и лечение сыпного тифа Как выглядят головные вши — фото, лечение, профилактика. Откуда берутся вши Педикулез — это заболевание, относящееся к группе паразитарных, вызывается вшами. Вши могут быть трех разновидностей — головная вошь, платяная вошь и лобковая вошь. […]