Неотложная помощь при синдроме дыхательной недостаточности

Содержание статьи:

Причины одышки: при сердечной недостаточности, при ходьбе, при нагрузке

Одышка — чувство недостатка воздуха, в связи с которым возникает потребность усилить дыхание. Это одна из наиболее частых жалоб пациентов во время посещении врача общей практики или терапевта.

Она является распространенным признаком заболевания различных органов и систем организма человека — дыхательной, сердечнососудистой, эндокринной, нервной.

  • инфекционным заболеваниям
  • различного рода интоксикациям
  • нейромышечным воспалительным процессам
  • но может возникать и у вполне здоровых людей с избыточным весом при детренированности организма — малоподвижный образ жизни, ожирение
  • у лиц с лабильной нервной системой как психоэмоциональная реакция на стресс
  • при нарушении обмена веществ, заболеваниях крови, онкологии

Этот симптом может носить как патологический компенсаторный, так и физиологический характер, а выраженность его зачастую не соответствует степени патологических нарушений в организме. Многофакторность и низкая специфичность во многих случаях затрудняют его использование в целях диагностики или оценки тяжести конкретного заболевания. Тем не менее, детальное и многоступенчатое обследование пациента для установления причины одышки является обязательным.

Что такое одышка?

Одышка, или диспноэ (расстройство дыхания) может сопровождаться объективными дыхательными нарушениями (глубиной, частотой, ритмом) или только субъективными ощущениями.

По определению академика Вотчала Б.Е., одышка — является в первую очередь ощущением пациента, принуждающим его ограничить физические нагрузки или усилить дыхание.

Если нарушения дыхания не вызывают никаких ощущений, то этот термин не употребляется, а речь может идти только об оценке характера нарушения, то есть о дыхании затрудненном, поверхностном, неритмичном, чрезмерно глубоком, усиленном. Однако страдания и психологическая реакция больного не становятся от этого менее реальными.

В настоящее время принято определение понятия одышки, предложенное торакальным (грудным) обществом США. В соответствии с ним одышка является отражением субъективного восприятия больным дыхательного дискомфорта и включает в себя различные качественные ощущения, варьирующие по интенсивности. Ее развитие может вызывать вторичные физиологические и поведенческие реакции и быть обусловлено взаимодействием психологических, физиологических, социальных и экологических факторов. Выделяют следующие степени одышки:

Более полное представление об одышке демонстрирует следующий пример.

  • Нормальное число дыханий у здорового человека в спокойном состоянии составляет 14 – 20 в 1 минуту.
  • У человека, находящегося без сознания по причине какого-либо заболевания, оно может быть неритмичным, превышать норму по частоте или быть значительно реже. Это состояние расценивается как нарушение дыхания, но не называется одышкой.
  • Одышкой считается и такое состояние (которое не поддается измерению какими-либо методиками) — наличие жалоб пациента на чувство недостатка воздуха при нормальных показателях частоты дыхания и ритма, а одышка возникает лишь с увеличением глубины актов вдоха.

Таким образом, принятое определение, так же как и определение академика Вотчала Б.Е., рассматривает этот симптом как психологическое субъективное восприятие, осознание физиологических или патологических раздражителей и изменений в организме.

Одышку, как и боль, человек описывает разнообразными красочными эмоциональными выражениями:

  • ощущение удушья
  • нехватка воздуха
  • чувство распирания груди
  • чувство отсутствия заполнения воздухом легких
  • «усталость в грудной клетке»

Одышка может быть как физиологической, «безопасной» — нормальной реакцией организма, так и патологической, поскольку является одним из симптомов целого ряда заболеваний:

Физиологические изменения дыхания, быстро приходящие в норму
  • во время бега, спортивных упражнений в тренажерном зале, плавании в бассейне
  • быстрого подъема по лестнице
  • при выполнении тяжелой физической нагрузки
  • при выраженной эмоциональной реакции в здоровом организме (переживание, стресс, страх)
Патологические реакции, возникающие при заболеваниях

Одышка при нагрузке возникают даже при слабой ее интенсивности, незначительном напряжении. Причиной появления одышки при ходьбе является заболевания легких, сердца, анемии, заболеваниях эндокринной системы, нервной системы и пр.

Механизмы формирования симптома

К сожалению, очень часто многие врачи механизм возникновения и развития одышки связывают только с:

  • обструкцией (непроходимостью) дыхательных путей на расстоянии от голосовых связок в гортани до альвеол
  • с сердечной недостаточностью, приводящей к застойным явлениям в легких.

На основании этих (нередко ошибочных) заключений выстраивается план дальнейших инструментальных и лабораторно-диагностических обследований и лечения.

Однако патогенез одышки гораздо сложнее, а причин ее значительно больше. Существует много предположений развития одышки. Наиболее убедительная теория основана на представлении о восприятии и анализе головным мозгом импульсов, поступающих в него в результате несоответствия растяжения и напряжения дыхательной мускулатуры.

Степень раздражения нервных окончаний, которые контролируют напряжение мышц и передают сигналы в головной мозг, не соответствует длине этих мышц. Предполагается, что именно такое несоответствие и является причиной ощущения человеком того, что осуществляемый вдох слишком мал в сравнении с напряжением группы дыхательных мышц. Импульсы от нервных окончаний дыхательных путей или легочной ткани посредством блуждающего нерва поступают в центральную нервную систему и формируют осознанное или подсознательное чувство дискомфорта дыхания, то есть чувство одышки.

Описанная схема дает общее представление о формировании диспноэ. Она подходит лишь для частичного обоснования, например, причины одышки при ходьбе или других физических нагрузках, так как в данном случае имеет значение и раздражение хеморецепторов повышенной концентрацией углекислого газа в крови.

Большое число причин и вариантов патогенеза обусловлено разнообразием физиологических процессов и анатомических структурных единиц, обеспечивающих нормальное дыхание. Всегда преобладает тот или иной механизм, в зависимости от ситуации, которая его спровоцировала. Например, она может возникнуть при раздражении рецепторов гортани или трахеи, средних и мелких бронхов, дыхательной мускулатуры, всего одновременно и т. д. Однако принципы реализации и механизмы возникновения одышки при разных обстоятельствах одинаковы.

Итак, одышка характеризуется осознанием избыточной активации головного мозга импульсами от дыхательного центра в продолговатом мозгу. Он, в свою очередь, приводится в активное состояние восходящими сигналами, возникающими в результате раздражения периферических рецепторов в различных структурах организма и передающимися посредством проводящих нервных путей. Чем сильнее раздражители и нарушения функции дыхания, тем тяжелее одышка.

Патологические импульсы могут поступать от:

  • Самих центров в коре головного мозга.
  • Барорецепторов и механорецепторов дыхательной мускулатуры и других мышц или суставов.
  • Хеморецепторов, реагирующих на изменение концентрации углекислого газа и находящихся в каротидных тельцах сонных артерий, аорте, головном мозгу и других отделах кровеносной системы.
  • Рецепторов, реагирующих на изменение кислотно-щелочного состояния крови.
  • Внутригрудных окончаний блуждающего и диафрагмального нервов.

Методы обследования

Доказать наличие одышки и установить ее причины помогают, в некоторой степени, дополнительные методы инструментальных и лабораторных исследований. Таковыми являются:

  • специальные опросники с многобалльной системой ответов на вопросы;
  • спирометрия, с помощью которой измеряются объемы и скорость вдоха и выдоха воздуха;
  • пневмотахография, которая позволяет регистрировать объемную скорость движения воздушного потока во время спокойного и форсированного дыхания;
  • тестирование с помощью проведения дозированных физических нагрузок на велоэргометре или на тренажерах «бегущая дорожка»;
  • проведение проб с препаратами, вызывающими сужение бронхов;
  • определение насыщения крови кислородом с помощью простого прибора пульсоксиметра;
  • лабораторное исследование газового состава и кислотно-щелочного состояния крови и т. д.

Клиническая классификация типов одышки

В практической медицине, несмотря на неспецифичность одышки, она все-таки рассматривается в комплексе с другими симптомами как диагностический и прогностический признак при различных патологических состояниях и процессах. Существует много классификаций вариантов этого симптома, указывающих на связь с определенной группой заболеваний. При многих патологических состояниях по основным показателям он имеет смешанный механизм развития. В практических целях одышку подразделяют на четыре основных вида:

  • Центральную
  • Легочную
  • Сердечную
  • Гематогенную

Одышка центрального генеза — при неврологии или опухолях мозга

От всех других она отличается тем, что сама является причиной нарушений газообменных процессов, тогда как другие виды одышки возникают в результате уже нарушенного газообмена и несут компенсаторный характер. Газообмен при центральной одышке нарушается из-за патологических глубины дыхания, частоты или ритма, не адекватных потребностям обмена веществ. Такие центральные нарушения могут возникать:

  • в результате передозировок наркотических или снотворных препаратов
  • при опухолях спинного или головного мозга
  • неврозах
  • выраженных психоэмоциональных и депрессивных состояниях

При психоневротических расстройствах жалобы на одышку предъявляют обычно 75% больных, находящихся на лечении в клинике невротических состояний и псевдоневрозов, это люди, остро реагирующие на стресс, очень легко возбудимые, ипохондрики. Особенностью психогенных нарушений дыхания считается шумовое его сопровождение – частое оханье, тяжелые вздохи, стоны.

  • такие люди испытывают постоянное или периодическое чувство недостатка воздуха, наличие преграды в гортани или в верхних отделах грудной клетки
  • потребность в дополнительном вдохе и невозможность его осуществления «дыхательный корсет»
  • стараются открыть все двери и окна или выбегают на улицу «на воздух»
  • такие больные ощущают боли в области сердца при отсутствии патологии, уверены в наличии у них сердечной недостаточности и испытывают страх смерти от удушья при безразличии к наличию других заболеваний.

Эти нарушения сопровождаются беспричинным увеличением частоты или глубины дыхания, которые не доставляют облегчения, невозможностью задержки дыхания. Иногда возникают ложные приступы бронхиальной астмы или стеноза гортани после каких-либо переживаний или конфликтов, даже опытных врачей приводящие в замешательство.

Одышка центрального характера может проявляться различными вариантами:

Тахипоноэ — резкое увеличение частоты дыханий до 40 — 80 и более в 1 минуту, что приводит к снижению содержания углекислого газа в крови и, как следствие:

Тахипноэ может возникать при тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, перитоните, остром холецистите, неврозах, особенно при истерии, мышечных болях в грудной клетке, высокой температуре, метеоризме и других состояниях.

Глубокое, но редкое, меньше 12 в 1 минуту, дыхание, которое возникает при затруднении транспорта воздуха через верхние дыхательные пути. Этот вариант одышки встречается:

  • при употреблении наркотиков
  • опухолях мозга
  • синдроме Пиквика

когда дыхание во сне сопровождается остановкой до 10 и более секунд, после чего при полном пробуждении наступает тахипноэ.

Нарушение ритма дыхания по амплитуде и частоте.

  • Она встречается, например, при недостаточности клапана аорты, когда при сокращении левого желудочка сердца в дугу аорты, а значит и в мозг поступает увеличенный объем крови, а при расслаблении желудочка происходит резкий обратный отток крови из-за отсутствия препятствия, то есть наличия деформированного клапана аорты.
  • Это особенно выражено при психоэмоциональной нагрузке, что вызывает «дыхательную панику» и страх смерти.

Одышка при сердечной недостаточности

Одним из основных симптомов заболеваний сердца является одышка. Чаще всего причиной служит высокое давление в сосудах сердца. Вначале (на ранних стадиях) пациенты с сердечной недостаточностью испытывают как бы «нехватку воздуха» только при физической нагрузке, по мере прогрессирования заболеваний одышка начинает беспокоить и при незначительной нагрузке, а затем и в покое.

Одышка при сердечной недостаточности имеет смешанный механизм, в котором преобладающее значение принадлежит стимуляции дыхательного центра в продолговатом мозгу импульсами с волюм- и барорецепторов сосудистого русла. Они, в свою очередь, вызываются в основном недостаточностью кровообращения и застоем крови в легочных венах, повышением давления крови в малом круге кровообращения. Имеет значение и нарушение диффузии газов в легких, нарушение эластичности и податливости растяжению легочной ткани, снижение возбудимости центра дыхания.

Одышка при сердечной недостаточности носит характер:

когда увеличение газообмена достигается за счет более глубокого и частого дыхания одновременно. Эти параметры находятся в зависимости от возрастания нагрузки на левые отделы сердца и малый круг кровообращения (в легких). Полипноэ при заболеваниях сердца провоцируется в основном даже незначительной физической нагрузкой (подъем по лестнице), может возникать при высокой температуре, беременности, при смене вертикального положения тела на горизонтальное, при наклонах туловища, нарушениях сердечного ритма.

Это состояние, при котором больной вынужден находиться (даже спать) в вертикальном положении. Это приводит к оттоку крови к ногам и нижней половине туловища, разгружая малый круг кровообращения и приводя к облегчению дыхания.

Сердечная астма

Ночной пароксизм одышки, или сердечная астма, которая представляет собой развитие отека легких. Одышка сопровождается чувством удушья, сухим или влажным (с пенистой мокротой) кашлем, слабостью, потливостью, страхом смерти.

Легочная одышка

Она провоцируется нарушением дыхательной механики при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме, нарушении функции диафрагмы, значительном искривлении позвоночника (кифосколиоз). Легочный вариант одышки подразделяют на:

Инспираторная одышка — затруднение вдоха

При этом варианте одышки в акте вдоха принимают участие все вспомогательные мышцы. Она возникает:

  • при затрудненном вдохе в случае потери легочной тканью эластичности при пневмосклерозе, фиброзе, плеврите, распространенном туберкулезе легких, раке легких
  • грубых плевральных наслоениях и карциноматозе
  • высоком стоянии диафрагмы в связи с беременностью
  • параличом диафрагмального нерва при болезни Бехтерева
  • у больных бронхиальной астмой при сужении бронхов как следствие пневмоторакса или плеврита
  • инспираторная одышка может быть вызвана инородным телом в дыхательных путях
  • опухолью гортани
  • отеком голосовых связок при стенозе гортани (часто у детей до 1 года см. лающий кашель у ребенка и лечение ларингита у детей)

Экспираторная одышка — затруднение выдоха

Она характеризуется затрудненным выдохом из-за изменения стенок бронхов или их спазма, из-за воспалительного или аллергического отека слизистой оболочки бронхиального дерева, скопления мокроты. Наиболее часто она встречается при:

  • приступах бронхиальной астмы
  • хроническом обструктивном бронхите
  • эмфиземе легких

Такая одышка также протекает с участием не только дыхательной, но и вспомогательной мускулатуры, хотя и менее выражено, чем в предыдущем варианте.

При заболеваниях легких в запущенных стадиях, а также при сердечной недостаточности, одышка может быть смешанной, то есть и экспираторной, и инспираторной, когда тяжело и вдохнуть и выдохнуть.

Смотрите так же:  Анализы на вич екатеринбург

Гематогенный тип одышки

Этот вид наиболее редко встречается, по сравнению с предыдущими вариантами, и характеризуется высокой частотой и глубиной дыхания. Он связан с изменением PH крови и токсическим воздействием продуктов метаболизма, в частности мочевиной, на дыхательный центр. Наиболее часто эта патология встречается при:

  • эндокринных нарушениях — тяжелых формах сахарного диабета, тиреотоксикозе
  • печеночной и почечной недостаточности
  • при анемии

В большинстве случаев одышка носит смешанный характер. Приблизительно в 20% ее причина, несмотря на детальное обследование пациентов, остается неустановленной.

Одышка при эндокринных заболеваниях

Люди с сахарным диабетом, ожирением, тиреотоксикозом в большинстве случаев также страдают одышкой, причины ее появления при эндокринных нарушениях следующие:

  • При сахарном диабете со временем обязательно происходят изменения в сердечно-сосудистой системе, когда все органы страдают от кислородного голодания. Более того, рано или поздно при диабете нарушается функция почек (диабетическая нефропатия), возникает анемия, которая еще сильнее усугубляет гипоксию и усиливает одышку.
  • Ожирение — очевидно, что при избытке жировой ткани, такие органы как сердце, легкие подвержены повышенной нагрузке, что также затрудняет функции дыхательной мускулатуры, вызывая одышку при ходьбе, при нагрузке.
  • При тиреотоксикозе , когда выработка гормонов щитовидной железы избыточна, все обменные процессы резко усиливаются, что повышает и потребность в кислороде. Более того, когда гормоны в избыточном количестве, они увеличивают число сердечных сокращений, при этом сердце не может полноценно снабжать кровью (кислородом) все органы и ткани, отсюда организм пытается компенсировать эту гипоксию — как следствие возникает одышка.
Одышка при анемии

Анимии — это группа патологического состояния организма, при котором изменяется состав крови, уменьшается число эритроцитов и гемоглобина (при частых кровотечениях, раке крови, у вегетарианцев, после тяжелых инфекционных заболеваний, при онкологических процессах, врожденных нарушениях обмена веществ). С помощью гемоглобина в организме осуществляется доставка кислорода из легких в ткани, соответственно, при его недостатке органы и ткани испытывают гипоксию. Повышение потребности в кислороде организм пытается компенсировать увеличением и углублением вдохов — возникает одышка. Кроме одышки при анемии пациент чувствует головокружение (причины), слабость, ухудшение сна, аппетита, головную боль и пр.

Для врача чрезвычайно важно:

  • установление причины одышки при физической нагрузке или эмоциональной реакции;
  • понимание и правильная интерпретация жалоб больного;
  • выяснение обстоятельств, при которых возникает этот симптом;
  • наличие других симптомов, которые сопутствуют одышке.

Не менее важным является:

  • общее представление пациента о самой одышке;
  • его понимание механизма возникновения диспноэ;
  • своевременное обращение к врачу;
  • правильное описание больным своих ощущений.

Таким образом, одышка — это симптомокомплекс, присущий физиологическим и многим патологическим состояниям. Обследование больных должно быть индивидуальным с использованием всех доступных методик, позволяющих объективизировать его с целью выбора наиболее рационального способа лечения.

Острые аллергозы, синдром

Возникают у людей, страдающих сверхчувствительностью к различным раздражителям (аллергенам). Они могут проявляться в результате врожденной извращенной реактивности (идиосинкразия) или вследствие сенсибилизации, вызванной предварительно воздействующими раздражителями.
Аллергозы встречаются очень часто в медицинской практике, и чтобы их различать, следует тщательно собирать анамнез. Аллергенами могут быть любые лекарства, антибиотики, даже пищевые продукты, растения и т. п.

Симптомы. На коже аллергозы проявляются чаще всего крапивницей, токсидермиями, дерматитами, экземой, на слизистой носа (от вдыхания аромата растений) — сенным насморком, аллергическим насморком; от приема резерпина (на слизистой конъюнктивы) — весенним катаром, бронхитами — бронхиальная астма; колитами и т. п. Особенно важно спрашивать больных о переносимости антибиотиков перед их применением — опасность аллергического анафилактического шока, который может закончиться гибелью больного.
Многие профессиональные заболевания возникают в результате контакта с профессиональными аллергенами.

Лечение. Антигистаминные препараты: димедрол — внутрь взрослым по 0,05 перед сном, в тяжелых случаях в виде внутримышечных инъекций; пипольфен, супрастин, дипразин. Все перечисленные препараты обладают выраженным седативным действием, вызывая сонливость, и потому их не следует назначать днем школьникам, работникам транспорта, шоферам, летчикам. Хорошо действует как десенсибилизатор диазолин, не вызывающий сонливости; назначаемый после еды полезен атропин. Внутривенно — хлористый кальций, гипосульфит натрия.

Острые аллергозы или острые аллергические реакции — это полисиндромное проявление повышенной чувствительности организма на повторные контакты с аллергеном.

Причины. Острые аллергические реакции развиваются в связи с попаданием в организм аллергенов.
Все аллергены делят на экзоаллергены и эндоаллергены. Экзоаллергены попадают в организм извне, а эндоаллергены образуются в самом организме под влиянием различных факторов внешней среды: микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, лекарственных препаратов и разнообразных химических веществ, а также облучения, действия высоких и низких температур. Свойства аутоантигена иногда приобретают и нормальные, неизмененные компоненты клеток и тканей собственного организма. Эндоаллергены называются аутоаллергенами.
OA представляют собой неоднородную группу заболеваний, в основе которых лежит аллергия.

Аллергены — антигены, вызывающие развитие аллергии. Вещества органической и неорганической природы, поступая в организм, соединяются с крупномолекулярными белками, образуя антиген.

Антитела — это специфические иммуноглобулины, образующиеся в ответ на действие определенного антигена. Антитела образуются плазматическими клетками, трансформированными из β-лимфоцитов, под действием определенного антигена. Антитела относятся к гамма-глобулинам и обладают способностью специфически реагировать с антигеном. Антитела синтезируются в течение 2—21 дня после первого контакта с аллергеном.

Понятие «аллергия» было введено австралийским патологом К. Пирке в 1906 году для определения измененной реактивности, различные проявления которой он наблюдал в опытах с повторным введением чужеродного белка (лошадиной сыворотки).
В основе аллергии лежат иммунологические механизмы, которые определяют тип аллергии.

АРНТ развивается не позднее 2 часов после повторного контакта с аллергеном. Возможно развитие реакции через 4—8 часов — так называемая поздняя фаза аллергической реакции немедленного типа. АРНТ обусловлена взаимодействием аллергенов с антителами, относящимися к иммуноглобулину Е и иммуноглобулину G, фиксированными на тучных клетках и базофилах.
К классическим проявлениям синдрома OA, в основе которого лежит АРНТ, относятся: анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке, поллинозы, синдром Лайела, атопическая бронхиальная астма.

В основе АРЗТ лежит взаимодействие аллергена с сенсибилизированным лимфоцитом, выполняющим роль антитела, в результате секретируются медиаторы (лимфокины). Циркулирующих в крови антител нет. К проявлениям синдрома OA, в основе которого лежит АРЗТ, относятся: васкулиты, коллагенозы, экзема, контактные аллергические дерматиты, туберкулез, реакция отторжения трансплантата, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма и др.

Анафилаксия — острая аллергическая реакция, развивающаяся в сенсибилизированном организме человека в условиях повторного взаимодействия с аллергеном.

Экзоаллергены.

1. Неинфекционного происхождения:

  • Бытовые (домашняя пыль).
  • Эпидермальные (шерсть, волосы, перхоть животных, чешуя рыб, перья птиц).
  • Пищевые (животного происхождения — мясо, рыба, яйца и др.; растительного происхождения — овощи, фрукты, ягоды).
  • Пыльцевые.
  • Лекарственные (антибиотики, сульфаниламиды, препараты ртути, препараты плазмы, белковые препараты и др.) и рентгено-контрастные препараты.
  • Химические и промышленные вещества (бензин, бензол, хлорамин, скипидар, масла, никель, смолы, лаки, деготь и др.).
  • Яд змей, пчел.

2. Инфекционного происхождения (грибковые, вирусные, бактериальные).

Эндоаллергены.

1. Естественные — нормальная ткань хрусталика и др.

2. Приобретенные (вторичные):

  • Неинфекционные.
  • Комплексные (ткань + микроб, ткань + токсин).
  • Промежуточные антигенные продукты повреждения тканей.

Механизм развития аллергической реакции немедленного типа

Различают 3 стадии развития АРНТ (А/Д. Адо).

I стадия — иммунологическая. В первой фазе (фаза сенсибилизации) в организме больного в ответ на первичный контакт с аллергеном β-лимфоциты вырабатывают сенсибилизирующие антитела. Накапливаясь в крови, они прикрепляются к мембранам тучных клеток и базофилов. В дальнейшем эти фиксированные антитела выполняют роль рецепторов для аллергена и обусловливают сенсибилизацию организма. Установлено, что чувствительность к аллергену возрастает по мере увеличения количества антител, фиксированных на клеточных мембранах. Вторая фаза первой стадии (разрешающая) возникает при повторном контакте организма с антигеном (аллергеном), который присоединяется к антителам, фиксированным на мембранах тучных клеток и базофилов, и дает начало следующей стадии — патохимической. Разрешающая доза аллергена может быть ничтожно мала.

II стадия (патохимическая) или стадия образования медиаторов. После взаимодействия аллергена с антителом из тучных клеток и базофилов в кровь поступают вещества: ацетилхолин, гепарин и другие медиаторы аллергической реакции немедленного типа.


III стадия (патофизиологическая) или стадия клинических проявлений.
Под влиянием этих веществ в тканях и клетках организма больного развиваются клинические проявления аллергии. В результате воздействия гистамина, брадикинина и МРСА на гладкую мускулатуру бронхов возникает выраженный бронхоспазм. Выделившиеся в избытке серотонин и брадикинин вызывают расширение мелких сосудов и перераспределение крови с уменьшением ОЦК и развитием артериальной гипотензии. Нарушение гемодинамики ведет к вторичному поражению таких чувствительных к гипоксии органов, как головной мозг, легкие, почки, желудочно-кишечный тракт. Встречаются и другие проявления аллергии.

Клинические проявления синдрома

Клинические проявления анафилаксии разнообразны и могут носить как местный, так и системный характер. Основные симптомы синдрома: кожный зуд, крапивница, ангионевротический отек, нарушения дыхания (обусловленные отеком гортани или бронхоспазмом), артериальная гипотония и состояние коллапса (обусловлены гипоксемией, вазодилатацией, гиповолемией и пропотеванием плазмы из капилляров), боли в животе, диарея. Наиболее частая причина смерти при анафилаксии — асфиксия, сопровождаемая артериальной гипотонией.

Методы исследования при синдроме OA

  1. Консультация аллерголога.
  2. Провокационное диагностическое тестирование (назальные и кожные тесты, ингаляционная проба).
  3. Общий анализ и иммунологическое исследование крови.

Этапы диагностического поиска

  1. Основой диагностического алгоритма является установление признаков АРНТ в виде крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока. Заболевание быстро возникает и связано с воздействием аллергена.
  2. Далее на основании данных опроса и физикального обследования следует попытаться обнаружить причину аллергии.
  3. Дополнительные методы исследования могут помочь установить настоящую причину аллергической реакции.

Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (49) 2013

Вернуться к номеру

Организация экстренной медицинской помощи пострадавшим с политравмой на этапах медицинской эвакуации

Авторы: Бойко И.В., Зафт В.Б., Лазаренко Г.О., ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами, г. Киев Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Травматология и ортопедия, Медицина неотложных состояний Разделы: Клинические исследования

В статье отражены современные представления об организации медицинской помощи больным с политравмой на этапах медицинской эвакуации. Приведены стандарты оказания помощи пострадавшим с политравмой.

У статті відображені сучасні уявлення про організацію медичної допомоги хворим із політравмою на етапах медичною евакуації. Наведені стандарти надання допомоги потерпілим із політравмою.

The article deals with the current ideas about the organization of medical care for patients with polytrauma at stages of medical evacuation. Standards for medical care delivering to patients with polytrauma are described.

политравма, множественная, сочетанная травма, травматическая болезнь, организация медицинской помощи.

політравма, множинна, поєднана травма, травматична хвороба, організація медичної допомоги.

polytrauma, multiple, concomitant injury, traumatic disease organization of medical care.

Терминология и классификация политравм

Изолированная травма — повреждение одного анатомо-функционального образования опорно-двигательной системы (изолированный перелом бедра, плечевой кости, позвоночника, повреждение сустава и т.д.) или одного внутреннего органа в пределах одной анатомической области (полости): разрыв селезенки — брюшная полость или разрыв легкого — грудная клетка, ушиб или сотрясение головного мозга, травма глаз и т.д.

Множественная травма — повреждение нескольких анатомических образований (органов) в пределах одной анатомической области или полости. Например, перелом нескольких сегментов конечностей, повреждение печени и селезенки, разрыв легкого и перелом ребер и т.д.

Сочетанная травма — наличие повреждений в двух и более анатомических областях независимо от их количества и функциональной направленности. Например, перелом сегмента конечности и ушиб головного мозга или перелом сегмента конечности, ушиб головного мозга и разрыв селезенки и т.д.

Комбинированная травма — повреждение, полученное в результате одновременного или последовательного воздействия на организм нескольких поражающих факторов: механического, термического, радиационного, химического и др.

Политравма — сборное понятие, включающее в себя множественные, сочетанные и комбинированные травмы, представляющие опасность для жизни или здоровья пострадавшего и требующие оказания неотложной медицинской помощи. Политравма — это понятие, которое само определяет состояние пострадавшего как тяжелое, и поэтому неоправданно говорить о тяжелой или легкой политравме [19, 20, 25].

Выделение политравмы в отдельную категорию имеет важное значение в связи с определенными особенностями таких повреждений, что должно учитываться при сортировке и оказании медицинской помощи. По данным H. Tscherne (1998), при политравме повреждения конечностей наблюдаются в 86 % случаев, головы — в 69 %, груди — в 62 %, живота — в 36 %, таза — в 28 %, позвоночника — в 19 %. Среди всего количества травмированных больных пострадавшие с политравмой составляют 20–25 %, а при катастрофах — 50–75 % [3].

Патофизиология политравмы. Политравма рассматривается как системная травматическая болезнь, развивающаяся при тяжелых сочетанных травмах и определяющая главные особенности ее патогенеза и принципы лечебной тактики.

Системная травматическая реакция продуцирует в целом системный воспалительный ответный синдром. Специфические патогенетические факторы зависят от одномоментного повреждения нескольких областей тела и характера расстройств, связанных с повреждением той или иной анатомической области.

Особенностью политравмы является синдром взаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме. Синдром взаимного отягощения — это патофизиологическая констатация кризиса расстройств жизненно важных функций, которые в клинике при повреждении двух и более анатомо-функциональных областей проявляются шоковым состоянием.

Термин «политравма» прочно вошел в научно-практический обиход отечественной и зарубежной медицины. Для медицинского персонала скорой помощи, приемных и реанимационных отделений больниц это слово, подобно термину «шок», является сигналом опасности, толчком к началу экстренных диагностических и лечебных мероприятий [7–10].

Клиника. Клинические проявления политравмы зависят от тяжести травматической болезни — совокупности общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме в период с момента травмы до ее исхода.

Патогенетическая классификация периодов течения травматической болезни

I. Период острой реакции на травму, соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).

II. Период ранних проявлений травматической болезни — начальная фаза СПОН — характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.

Смотрите так же:  Бульбарный синдром у ребенка что это такое

III. Период поздних проявлений травматической болезни — развернутая фаза СПОН — если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.

IV. Период реабилитации — при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением. Вышеизложенная концепция призывает рассматривать травматический шок, кровопотерю, посттравматический токсикоз, тромбогеморрагические нарушения, посттравматическую жировую эмболию, СПОН, сепсис не как осложнения политравмы, а как патогенетически связанные звенья единого процесса — травматической болезни.

Первый период — травматический шок — синдром перфузионного дефицита (острых расстройств гемодинамики) в ответ на тяжелое механическое повреждение с преимущественным влиянием кровопотери.

Второй период травматической болезни характеризуется развернутой клиникой СПОН — нарушениями или дисфункциями отдельных органов и систем. Если при поступлении больного органная или полиорганная недостаточность может быть результатом непосредственного повреждения травмирующим фактором органа или нескольких органов, то в этом периоде травматической болезни полиорганная недостаточность является результатом генерализованного системного ответа на повреждение. Степень ее выраженности коррелирует со степенью тяжести травмы. СПОН следует рассматривать как тяжелую степень синдрома специфического воспалительного ответа (ССВО).

Третий период — период поздних проявлений травматической болезни — при благоприятном течении характеризуется развитием восстановительных, репаративных процессов в поврежденных органах и тканях. В отдельных случаях у больных в этот период наступают дистрофические и склеротические изменения в поврежденных органах, вторичные нарушения их функций, возникают различного рода осложнения: абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, раневое истощение, тромбофлебиты, сепсис. Этот период может продолжаться месяцы и требует соответствующего лечения. Восстановление исходных (до травмы) показателей гемоглобина может расцениваться как один из признаков завершения позднего периода проявлений травматической болезни.

Четвертый период травматической болезни — период реабилитации, характеризуется полным или неполным выздоровлением (инвалидизацией) [11, 14, 17].

Организация помощи. О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности: при изолированных переломах она составляет 2 %; при наличии двух тяжелых изолированных повреждений — 4,9 %; при тяжелой сочетанной травме, когда имеются тяжелая и нетяжелая изолированная травма (например, перелом костей таза и закрытый перелом костей предплечья), летальность составляет 30,6 %; при крайне тяжелой сочетанной травме, когда имеются два тяжелых повреждения (например, перелом костей свода черепа с ушибом головного мозга и перелом костей таза), летальность составляет 61,3 %; при сочетании трех и более тяжелых повреждений вероятность летального исхода возрастает до 84,4 % [2, 15].

Снижение летальности от травм за рубежом связывают с открытием травматологических центров (США, Англия) или клиник Unfallchirurgie (Германия, Швейцария, Австрия), дополнительным обучением и систематическими тренировками специалистов, а также с хорошим оснащением.

Н.Л. Анкин считает, что в Украине центры травмы, так же как и за рубежом, целесообразно создавать трех уровней — в зависимости от объема оказания медицинской помощи, на базе областных, центральных городских и районных больниц, а также больниц скорой медицинской помощи.

Центр первого (высшего) уровня предназначен для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи, обеспечивает круглосуточное оказание неотложной медицинской помощи по общей и торакальной хирургии, травматологии, кардиохирургии, нейрохирургии, хирургии кисти, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии, гинекологии, урологии и педиатрии. При госпитализации больных с тяжелыми травмами по жизненным показаниям в другие учреждения специалисты центра оказывают лечебно-консультативную помощь. Травматологический центр первого уровня должен являться региональным центром и, как правило, обслуживать крупные города или густонаселенные районы. В крупных густонаселенных районах, таких как город Киев, возможно, потребуется более одного учреждения первого уровня.

В центре травмы второго уровня неотложную медицинскую помощь оказывают по общей и торакальной хирургии, травматологии, нейрохирургии, офтальмологии, гинекологии, урологии и педиатрии. Травматологический центр второго уровня обеспечивает травматологическую помощь в густонаселенном районе и/или дополняет клиническую деятельность и экспертизу учреждения первого уровня.

В менее населенных районах больница второго уровня служит ведущим травматологическим учреждением, поскольку маловероятно, что заведение первого уровня может находиться поблизости. Эту модель могут использовать многие сельские регионы. Организация перевода в отдаленные учреждения первого и второго уровней диктуется местными ресурсами.

В центре третьего уровня оказание неотложной медицинской помощи может ограничиваться общей хирургией, нейрохирургией, травматологией, гинекологией. Центр третьего уровня должен иметь возможность оказывать первую помощь большому количеству травматологических пациентов и иметь соглашение о переводе пациентов в другие травматологические больницы, ресурсы которых превышают ресурсы центра. Для пациентов с тяжелыми травмами должна быть организована группа реанимации [2, 3, 25].

В настоящее время Украине осознание проблемы политравмы на государственном уровне привело к созданию специализированных центров и отделений политравмы в большинстве областных центров и в крупных городах.

Оказание помощи пострадавшим на догоспитальном этапе, к сожалению, оставляет желать лучшего. Высокий процент смертности на месте травмы во многом связан с недостаточной подготовкой врачей по проблеме политравмы. «Ахиллесовой пятой» в работе бригад скорой помощи является недооценка тяжести состояния пострадавшего на месте происшествия и связанный с этим неадекватный объем медицинской помощи. Весьма важной является подготовка по вопросам оказания экстренной медицинской помощи при различных травмах всех участников дорожного движения (сотрудников ГАИ, водителей и др.), а также спасателей различных категорий, рабочих потенциально опасных предприятий, так как около 10 % пострадавших госпитализируется в стационары без участия скорой помощи [19, 20].

Лечение политравмы. Лечение политравмы проводится поэтапно.

На догоспитальном этапе оказывают неотложную помощь: прекращают кровотечение, при нарушении дыхания обеспечивают проходимость дыхательных путей и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), при остановке сердца делают непрямой массаж и используют медикаментозные средства; осуществляют транспортную иммобилизацию и обезболивание.

На госпитальном этапе проводят борьбу с шоком, которая включает стабилизацию гемодинамики, обезболивание; надежную иммобилизацию, оксигенотерапию, коррекцию всех нарушенных функций.

Медпомощь пострадавшим с политравмами на всех этапах лечения должна оказываться настолько быстро и в таких объемах, чтобы обгонять патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях вследствие прогрессирующих гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их необратимости и декомпенсации жизненно важных функций.

В США и ряде европейских стран весьма популярна концепция «золотого часа», суть которой заключается в том, что в течение 1 часа с момента получения повреждений у пострадавшего должны быть восстановлены жизненно важные функции, иначе в результате тяжелых осложнений, связанных с необратимыми процессами в организме, может наступить летальный исход. Это положение легло в основу организации неотложной помощи: в США срок доставки пострадавших с политравмами в травмоцентр — 46 мин, в Германии — 18 мин [19, 20].

1. Своевременность — под этим следует понимать проведение полноценной диагностики на протяжении первого часа пребывания в лечебном заведении.

2. Безопасность для жизни больного: проведение диагностических мероприятий не должно угрожать жизни пострадавшего как в смысле непосредственной опасности, так и опасности в результате отложения проведения лечебных мероприятий.

3. Синхронность проведения лечебных и диагностических мероприятий, которая предусматривает объединенность, одновременность выполнения безотлагательных лечебных манипуляций (в первую очередь направленных на остановку кровотечения и борьбу с шоком) и диагностических мероприятий.

4. Оптимум объема диагностики. Полноценность диагностики у пострадавших с политравмой определяется не максимально возможным объемом и количеством диагностических манипуляций и исследований, но должны учитываться ограничения диагностики. То есть диагностический процесс у пострадавших должен быть реализован в соответствии с принципом оптимальной диагностической целесообразности.

Догоспитальный этап (рекомендации Всемирной ассоциации неотложной медицины и медицины катастроф (WAEDM))

1. Освобождение пострадавшего без нанесения ему дополнительных травм.

2. Освобождение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием П. Сафара).

3. Проведение экспираторных методов ИВЛ.

4. Остановка наружного кровотечения с помощью жгута или давящей повязки.

5. Придание безопасного положения пострадавшему в бессознательном состоянии (физиологическое положение на боку).

6. Придание безопасного положения пострадавшему с признаками шока (с опущенным головным концом).

Медицинская помощь пострадавшему на месте происшествия

1. Выявить витальные нарушения и безотлагательно их устранить.

2. Провести осмотр пострадавшего, установить причины опасных для жизни нарушений и поставить догоспитальный диагноз.

3. Решить вопрос о необходимости госпитализации больного или отказе от нее.

4. Определить место госпитализации больного по характеру повреждений.

5. Определить очередность госпитализации пострадавших (при массовой травме).

6. Обеспечить максимально возможную атравматичность и скорость транспортировки в стационар.

1. Венепункция локтевой вены, начало внутривенной инфузии при шоке.

2. Введения кардиотонических и сосудосуживающих средств при критическом снижении артериального давления.

3. Введение дыхательных аналептиков при затруднении дыхания.

4. Продолжение самых простых мероприятий сердечно-легочной реанимации, адекватное обез­боливание.

5. Перевод закрытого напряженного пневмоторакса в открытый (с помощью толстых игл).

1. Устранение факторов, которые угрожают непосредственно жизни потерпевших.

2. Поддержка функции жизненно важных органов.

3. Профилактика тяжелых осложнений.

4. Катетеризация магистральной вены в обязательном порядке (в случае необходимости (по показаниям) катетеризация подключичной или бедренной вены) или венесекция.

5. Адекватная гемодилюция.

6. Дополнительная регионарная местная анестезия — вагосимпатическая и футлярная блокады.

7. Конечная остановка кровотечения — наложение кровеостанавливающего зажима на крупный сосуд или лигатуры, если не удается остановить кровотечение другим методом.

8. Катетеризация или пункция мочевого пузыря.

9. Интубация трахеи.

10. Проведение трахеотомии — по показаниям.

11. Удаление слизи и санация бронхиального дерева, предупреждение отека легких, борьба с дыхательной недостаточностью.

12. Торакопункция при напряженном гемотораксе.

Первоочередные задачи догоспитального этапа

1. Проблема нормализации дыхания.

2. Устранение гиповолемии (кристаллоиды и коллоиды).

3. Проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин, малые дозы кетамина 1–2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами).

4. Наложение асептических повязок и транспортных шин.

Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе

1. Временная остановка кровотечения.

2. Балльная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (шоковый индекс, ШИ), пульсоксиметрия (SaO2).

3. При систолическом АД 110 в 1 мин, SaO2 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.

4. Реанимационное пособие должно включать:

— катетеризация периферической/центральной вены;

— инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12–15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение 5% раствора глюкозы);

— анестезия: промедол 10–20 мг или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, сибазон 10 мг, локальная анестезия в местах переломов 1% раствором лидокаина;

— преднизолон 1–2 мг/кг;

5. Транспортировка в лечебное учреждение на фоне продолжающейся интенсивной терапии.

R.I. Wilder (1984) пишет, что первые 60 мин («золотой час») решают, жить или не жить пострадавшему. Часто медицинская помощь начинает оказываться спасателями или в порядке само- и взаимопомощи. Неотложная врачебная помощь оказывается в очаге, на сортировочной площадке, в медицинском пункте, в машине СМП, в реанимобиле. Объем этой помощи может отличаться в зависимости от многих факторов. Однако врачу необходимо решать следующие задачи:

1. Выявление и устранение явлений, угрожающих жизни в данный момент.

2. Выявление причин, могущих привести к возникновению жизнеопасных нарушений, определение локализации и характера повреждений, установление предварительного диагноза.

3. Профилактика опасных для жизни осложнений.

4. Подготовка пострадавшего к эвакуации, определение профиля учреждения (если нет отделения политравмы) в зависимости от ведущего повреждения и способа эвакуации [16, 18, 20–24].

Госпитальный этап. Анализ летальности пострадавших от политравмы свидетельствует о том, что основными причинами смерти от травм в лечебных учреждениях по-прежнему являются шок и кровопотеря, а меры, принимаемые для эффективного лечения шока, недостаточны. Часть пациентов можно было бы спасти, если бы были организованы своевременная диагностика и лечение пациента в первые часы после госпитализации. Это объясняется отсутствием хорошо оснащенной противошоковой палаты, которые есть во всех передовых клиниках мира.

Больные с политравмой в нашей стране поступают в отделение интенсивной терапии или в импровизированные противошоковые палаты.

Обследование пациентов с тяжелой политравмой

Основой для установления предварительного диагноза является анамнез, который у тяжело пострадавших собирают по системе AMPLE.

Анамнез по системе AMPLE

Medications — употреблял ли медикаменты, наркотики, алкоголь.

Previous illnesses — сопутствующие заболевания.

Last meal — время последнего приема пищи.

Events surrounding injury — время и обстоятельства травмы.

Главным в диагностике является определение опасных для жизни повреждений мозга, органов грудной клетки, живота, таза, повреждения сосудов, спинного мозга и нервов, а целенаправленный поиск таких повреждений составляет важный принцип диагностики при острой травме.

1. Неотложный осмотр-проверка:

— пациент стабилен, нестабилен, декомпенсирован, умирает;

— одновременное исследование дыхания, АД, ЦНС;

— как можно более быстрое раздевание пациента.

2. Проведение мероприятий, поддерживающих жизнь:

— обеспечение двух доступов к большим венам;

— обеспечение проходимости дыхательных путей, включая интубацию;

— дренаж плевральной полости;

— операции для спасения жизни.

3. Обеспечение оксигенации и перфузии:

— гемодинамический и вентиляционный мониторинг.

4. Неотложная диагностика.

— голова, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности;

— неврологические выпадения, периферическая пульсация;

— катетер в мочевом пузыре, измерение почасового диуреза.

— гомограмма (Нb, Нt, повторный контроль);

— группа крови, перекрестная проба на совместимость;

— токсикологический скрининг, моча + кровь.

Рентгенография груди, живота, таза, позвоночника (боковая).

Компьютерная томография — черепа, позвоночника, таза, живота, если есть подозрения и для формулирования диагноза.

Ангиография — при отсутствии пульса на конечностях, отрыве конечности, ее проксимальной травме.

5. Неотложная терапия:

— первичные хирургические вмешательства;

Фазы диагностики и лечения

В первые минуты в противошоковой палате или отделении интенсивной терапии диагностические и лечебные мероприятия проводят параллельно, но на первое место ставят задачу устранения угрозы опасных для жизни симптомов.

Реанимационные мероприятия проводят по классической схеме ABCD.

A (airway) — дыхательные пути, контроль шейного отдела позвоночника.

B (breathing) — дыхание.

C (circulation) — обеспечение циркуляции крови (непрямой массаж сердца, остановка кровотечения, инфузионная терапия).

D (disability) — неврологический статус.

E (environment) — раздевание.

При безвыходных положениях ориентируются на следующую шкалу.

Phase Alpha — операции по спасению жизни — мероприятия в течение 1 мин.

Phase Bravo — неотложные немедленные мероприятия в течение 5 мин.

Смотрите так же:  Что можно беременным при ветрянке

Phase Charlie — неотложные обязательные мероприятия в течение 1 часа 30 мин.

Phase Delta — комплексная диагностика и лечение [2, 3, 21, 23].

Существенное улучшение результатов лечения пострадавших с политравмами достигается за счет внедрения многоэтапных запрограммированных оперативных вмешательств, называемых тактикой damage control. Идея заключается в поэтапном разделении хирургического вмешательства:

1-й — неотложное оперативное вмешательство на фоне декомпенсированного состояния пострадавшего для спасения его жизни и вынужденно сокращаемое для жизнеспасательных мероприятий (остальной объем операции переносится на 3-й этап);

2-й — за счет интенсивной терапии восстанавливаются жизненно важные функции до уровня субкомпенсации;

3-й — завершается выполнение полного объема вмешательства.

При травмах конечностей с переломами длинных трубчатых костей и тяжелым сочетанным компонентом 1-й этап заключается в жесткой фиксации переломов быстрыми малотравматичными внеочаговыми способами с целью предупреждения развития тяжелых осложнений. Обычно применяются модули аппаратов Илизарова (либо стержневые аппараты). 2-й этап — интенсивная терапия длится от суток до недель и соответствует 3-му периоду травматической болезни, когда операции противопоказаны. На 3-м этапе (соответствует 4-му периоду травматической болезни) выполняется точная репозиция и окончательная фиксация переломов.

Использование тактики damage control позволяет снизить летальность в равноценной группе с 66,5 % (без ее применения) до 20,1 % (с ее применением) [4, 18].

После завершения клинического, рентгенологического, сонографического, лабораторного обследования в большинстве случаев следует подсчитать балльную оценку тяжести травмы. Эта оценка тяжести повреждения имеет влияние на тип и срочность дальнейших оперативных мер.

Для оценки тяжести больных с политравмой чаще применяют шкалу комы Глазго (Glasgow Coma Scale — GSC), разработанную в университетской клинике Глазго (Англия), шкалу тяжести травм (Injury Severity Score — ISS), предложенную Becker с соавторами в 1974 году, и PTS — Polytraumaschlussel (ключ политравмы — Ганноверский код), разработанный H. Tscherne.

GSC — шкалу комы Глазго используют для классификации степени неврологических нарушений, глубины расстройств сознания после травмы головного мозга.

Шкала тяжести травм (ISS), предложенная Becker с соавторами в 1974 году, учитывает анатомо-топографические повреждения. Для оценки тяжести травмы организм человека разделяют на 5 регионов: кожа и мягкие ткани, голова (включая лицо и шею), грудь, живот, конечности. Степень тяжести отдельного региона оценивается по 5-балльной системе от 0 до 5 баллов, при этом 0 соответствует отсутствию повреждений данного региона, а 5 — тяжелейшим повреждениям. После оценки пяти регионов три самые высокие из них возводятся в квадрат. Сумма этих квадратов и составляет оценку по ISS.

Шкала PTS — ключ политравмы, разработанный Н. Tscherne. Ганноверский код для определения тяжести политравмы позволяет стандартизировать и классифицировать травмы, наметить необходимые лечебные мероприятия и дает прогностическую оценку. Вычисление общей степени тяжести травмы возможно путем простого сложения баллов, полученных для шкалы комы Глазго, отдельных повреждений, возраста и биохимических параметров. Уже после завершения первичной диагностики возможна ранняя оценка риска (табл. 2) [2, 3].

Фазы лечения пострадавших с политравмой (Wolf, 1978)

Первая фаза — реанимация

Проводят мероприятия по сохранению жизни, интубируют, обеспечивают достаточный объем подачи кислорода, добиваются стабилизации дыхания, восстанавливают кровообращение, проводят противошоковую терапию с переливанием крови, эритромассы, плазмы, альбумина, корригируют солевой и щелочной обмен, производят анальгезию и седирование. Параллельно с мероприятиями по спасению жизни в этой фазе проводят клинические исследования, нацеленные на выявление нарушений кровообращения, дыхания, симптомов сдавления мозга, повреждения спинного мозга. К манипуляциям первых минут относят операцию наложения торакального дренажа. Показаниями к данной манипуляции считают напряженный пневмоторакс, пневмо- или гемоторакс, относительными показаниями — подкожную эмфизему при неясной рентгенологической картине, переломы ребер у пациентов с нарушением дыхания. При наличии в брюшной полости свободной жидкости или нестабильности крово­обращения никакие другие диагностические мероприятия не проводят, так как считают показанной немедленную лапаротомию.

Приоритет имеют неотложные хирургические вмешательства для остановки массивного кровотечения в полости тела, декомпрессивная трепанация, устранение тампонады сердечной сумки, то есть операции, спасающие жизнь пациента.

Все эти мероприятия прослеживаются и направляются с помощью адекватного мониторинга. При возможности верхней части тела придают возвышенное и при необходимости вынужденное положение. Важной считают адекватную стабилизацию переломов длинных костей, нестабильных повреждений позвоночника, тазового кольца, крупных суставов.

Вторая фаза — первая операционная

Производят операции по жизненным показаниям — остановку массивного кровотечения при разрыве печени или селезенки, повреждении крупных торакальных или абдоминальных сосудов, открытом повреждении таза, повреждении магистральных сосудов, открытом кровотечении из полостей, синусов.

Одновременно с операциями по жизненным показаниям проводят интенсивное лечение шока. При гарантии витальных функций больным с политравмами выполняют необходимый объем хирургической помощи. Очередность выполнения операций и объем лечебных мероприятий в каждом конкретном случае определяют хирург и анестезиолог. Если позволяют технические условия, то операции проводят параллельно. К этим операциям относят:

— трепанацию черепа для устранения сдавления мозга или при открытом повреждении мозга;

— оперативные вмешательства при внутреннем кровотечении и повреждении полых органов;

— операции при повреждении магистральных сосудов;

— хирургическую обработку сильно кровоточащих ран, особенно лицевого черепа;

— хирургическую обработку и остеосинтез открытых переломов, открытых повреждений суставов, ран со свободно лежащими сухожилиями, сосудами, нервами;

— фасциотомию при компартмент-синдроме;

— внешнюю фиксацию при нестабильных повреждениях тазового кольца;

— устранение грубой скелетной нестабильности при переломах бедра, позвоночника, переломе диафиза плечевой кости, костей голени.

При сочетанных травмах живота и нестабильных повреждениях таза после остановки внутрибрюшного кровотечения производят стабилизацию тазового кольца аппаратом внешней фиксации.

При открытых переломах третьей степени перед восстановлением магистрального сосуда стабилизируют перелом аппаратом внешней фиксации или блокированным стержнем. В этой стадии продолжают мероприятия по поддержанию адекватного дыхания, коррекции нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия с учетом полученных результатов анализов крови, электролитов.

Диагностика в этой стадии заключается в контроле за зрачками, температурой тела, мочевыделением, измерении артериального и центрального венозного давления, ЭКГ-мониторинге, повторных исследованиях гемоглобина, гематокрита, газа крови.

Третья фаза — стабилизация

После выполнения операций по жизненным показаниям больному в условиях отделения интенсивной терапии проводят инфузионную терапию с целью нормализации функций дыхания, сердечно-сосудистой системы, свертывающей системы крови, периферического тканевого обмена. В зависимости от тяжести травмы фаза стабилизации продолжается от 6–12 часов до нескольких дней.

Цель этой фазы — стабилизация важнейших органов и систем и возможно быстрая подготовка к операциям следующей очереди. В этой фазе выполняют компьютерную томограмму черепа, рентгенографию груди, живота, таза, конечностей, по показаниям выделительную урограмму. Принимается стратегия лечения травмы. Из лабораторных анализов производят исследование свертывающей системы крови, артериальных газов крови, из хирургических манипуляций в этой фазе выполняют перитонеальный лаваж, вправление вывихов, в первую очередь бедра, иммобилизацию переломов.

Четвертая фаза — вторая операционная

Стабилизируют все диагностированные переломы конечностей. Переломы длинных трубчатых костей, нестабильные повреждения тазового кольца, выраженная нестабильность позвоночника имеют приоритет отсроченного вмешательства после противошоковой терапии и стабилизации витальных функций. Стабилизация переломов дает возможность устранить боль и стресс, предупредить дальнейшую травматизацию тканей, остановить кровотечение и лечить черепно-мозговую травму и травму груди возвышенным положением верхней половины тела или свободным дренажным положением.

При множественных переломах в некоторых случаях выполняют одновременные операции двумя бригадами хирургов. При черепно-мозговой травме, переломе бедра, голени операции проводят одновременно или последовательно через 1–2 часа после окончания первой.

Перечень отсроченных оперативных вмешательств, выполняемых после гарантии витальных функций, следующий:

— нестабильные повреждения позвоночника;

— перелом диафиза плечевой кости, костей голени;

— повреждения, без первичного лечения которых имеется угроза потери функции;

— раннее наложение первичных швов;

— пластическое закрытие раны;

— ранняя смена метода фиксации (смена аппарата на гвоздь);

— переломы лицевого черепа, челюстей.

Пятая фаза — реабилитация

Производят неотложные операции и комплексное лечение всех повреждений. Предпосылкой к проведению окончательного лечения является нормальная функция легких, гемодинамика, водно-электролитное и кислотно-щелочное равновесие, обмен веществ и свертываемость.

В этой стадии проводят операции челюстно-лицевые хирурги, окулисты, урологи и другие специалисты, производят раннее наложение первичных швов, пластическое закрытие раны, раннюю смену метода фиксации (замену аппарата на интрамедуллярный стержень или пластину), реконструкцию суставов [1–3, 5, 6, 8].

1. Алтунин В.Ф., Сергеев В.М. О фиксации костей при политравме // Ортопед. травматол. — 1980. — № 12. — С. 20-22.

2. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. — Москва, 2002. — С. 436-477.

3. Анкин Л.Н. Политравма. — М., 2004. — С. 5-17, 98-114.

4. Ахундов А.А., Зейналов Ф.А., Мамедов А.А. Лечебная тактика при множественных и сочетанных переломах длинных трубчатых костей / Ортопед. травматол. — 1987. — № 9. — С. 9-11.

5. Брецишор В.К. Множественные переломы костей конечностей и их последствия. — Кишинев: Штиинца, 1985. — 207 с.

6. Богданович У.Я., Алтунин В.Ф., Валитов И.А. Двусторонние симметричные повреждения опорно-двигательного аппарата // Ортопед. травматол. — 1984. — № 2. — С. 43-44.

7. Бондаренко В.В. Клинико-патофизиологическое обоснование феномена взаимного отягощения у пострадавших при сочетанной закрытой травме // Проблеми військової охорони здоров’я. — 2002. — С. 15-22.

8. Волков М.В., Любошиц Н.А. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата: итоги основных научных исследований по травматологии и ортопедии в СССР за последние 10 лет. — М.: Медицина, 1979. — 280 с.

9. Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., Мртынов А.Н. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях / Вестник интенсивной терапии. — 2002. — № 4. — С. 20-24.

10. Калинкин О.Г., Калинкин А.О. К патогенезу травматической болезни // Проблеми військової охорони здоров’я. — 2002. — С. 34-43.

11. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы. httr://www. Medi.ru/Периодика. Вестник интенсивной терапии. — 1999.— № 2-3.

12. Профилактика и лечение осложнений сочетанных травм / Под ред. C.Ф. Багненко. — СПб., 2003. — 105 с.

13. Рощин Г.Г. Організаційні аспекти невідкладної медичної допомоги при тяжкій поєднанній травмі на догоспітальному та госпітальному етапах // Установчий з’їзд лікарів швидкої і невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф. — Київ, 2005. — С. 98-100.

14. Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь. — Ашхабад: Ылым, 1984. — 224 с.

15. Синагевский А.Б., Малих И.Ю. Летальность при различных видах тяжелой сочетанной травмы // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. — Санкт-Петербург, 2001. — С. 106-107.

16. Тарасюк В.С., Матвійчик М.В., Корольова Н.Д. з співавт. Проблемні питання навчання населення першій медичній допомозі на догоспітальному етапі при надзвичайних ситуаціях // Проблемні питання медицини невідкладних станів. Матеріали симпозіуму. — Київ, 2007. — С. 136-138.

17. Травматическая болезнь / Под ред. И.И. Дерябина, О.С. Насонкина. — Л.: Медицина, 1987. — 304 с.

18. Усенко Л.В., Панченко Г.В., Куликов С.Б. Опыт организации и тактики оказания экстренной специализированной помощи пострадавшим с тяжелой политравмой // Проблеми військової охорони здоров’я. — 2002. — С. 207-211.

19. Хвисюк Н.И., Рынденко В.Г., Зайцев А.Е., Бойко В.В. Состояние оказания помощи пострадавшим с политравмой (проблемные вопросы и перспективы развития) // Политравма. Неотложная медицинская помощь. Сборник статей Харьковской городской клинической больницы скорой неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова. — Харьков, 2003. — С. 97-101.

20. Яковцов И.З., Алексеенко В.Е., Анищук В.П. и др. Проблемы оказания помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой на догоспитальном этапе // Проблеми військової охорони здоров’я. Збірник наукових праць. Вип. ІІ. — Київ, 2002. — С. 117-122.

21. Bernhard M., Helm M., Grieles A. Prеklinisches Management des Polytraumas // Anaesthesist. — 2004. — 53. — 887-904.

22. Brass P.L.O., Stappearts K.H., Luiten E.I.T., Gruwer I.A. The Importance of early internal fixation in multiply injuried patients to prevent late death due to sepsis // Injury. — 1987. — Vol. 18. — № 4. — P. 235-237.

23. Chan R.N., Ainscow D., Sikorski J.M. Diagnostic failures in the multiple injured // J. Trauma. — 1980. — Vol. 20, № 8. — P. 684-687.

24. Niculescu Gh., Bacin D., Dancinloin H. Politraumatismele membrelor in conditib de catastrofe. — Bucuresti, 1982. — 610 p.

25. Olerud S., Allgower M. Evaluation and management of the polytraumatized patient in various centers // World J. Surg. — 1983. — Vol. 7, № 1. — P. 143-148.

Оставьте ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *