Заболевания

Локальный судорожный синдром

Отек мозга: причины и формы, симптомы, лечение, осложнения и прогноз

Отек головного мозга (ГМ) представляет собой патологическое состояние, которое формируется в результате воздействия различных повреждающих мозговые структуры факторов: травматического поражения, сдавления опухолью, проникновения инфекционного агента. Неблагоприятное влияние быстро приводит к избыточному накоплению жидкости, повышению внутричерепного давления, что влечет развитие тяжелых осложнений, которые при отсутствии экстренных терапевтических мероприятий могут обернуться самыми печальными последствиями для больного и его родственников.

Причины отека ГМ

В норме внутричерепное давление (ВЧД) у взрослых людей находится в пределах 3 – 15 мм. рт. ст. В определенных ситуациях давление внутри черепной коробки начинает подниматься и создавать непригодные для нормального функционирования центральной нервной системы (ЦНС) условия. Кратковременное повышение ВЧД, которое возможно при кашле, чихании, подъеме тяжести, повышении внутрибрюшного давления, как правило, не успевают оказать пагубного воздействия на головной мозг за столь короткий срок, поэтому не может стать причиной отека мозга.

Другое дело, если повреждающие факторы надолго оставляют свое влияние на мозговые структуры и тогда они становятся причинами стойкого повышения внутричерепного давления и формирования такой патологии, как отек головного мозга. Таким образом, причинами отека и сдавления ГМ могут быть:

  • Проникновение нейротропных ядов, вирусных и бактериальных инфекций в вещество ГМ, что бывает в случае отравлений или разного рода инфекционно-воспалительных заболеваний (энцефалитов, менингитов, абсцессов мозга), которые могут стать осложнением гриппа и гнойных процессов, локализованных в органах, находящихся в непосредственной близости к мозгу (ангина, отит, гайморит);
  • Повреждение вещества мозга и других структур в результате механического воздействия (черепно-мозговые травмы – ЧМТ, особенно, с переломом костей свода или основания черепа, кровоизлиянием и внутричерепными гематомами);
  • У новорожденных детей – родовые травмы, а также патология внутриутробного развития, причиной которой стали перенесенные во время беременности матерью болезни;
  • Кисты, первичные опухоли ГМ или метастазы из других органов, сдавливающие нервную ткань, препятствующие нормальному току крови и ликвора, а тем самым способствующие накоплению жидкости в тканях мозга и повышению ВЧД;
  • Операции, произведенные на мозговых тканях;
  • Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульты) по ишемическому (инфаркт мозга) и геморрагическому (кровоизлияние) типу;
  • Анафилактические (аллергические) реакции;
  • Подъем на большую высоту (выше полутора км) — горный отек у лиц, занимающихся альпинизмом;
  • Печеночная и почечная недостаточность (в стадии декомпенсации);
  • Абстинентный синдром при алкоголизме (отравление алкоголем).

Любое из перечисленных состояний способно стать причиной отека мозга, механизм формирования которого во всех случаях, в принципе, одинаков, а разница лишь в том – отек затрагивает только отдельный участок или распространяется на все вещество мозга.

Тяжелый сценарий развития ОГМ с трансформацией в набухание головного мозга грозит смертью больного и выглядит следующим образом: каждая клеточка нервной ткани наполняется жидкостью и растягивается до небывалых размеров, весь головной мозг увеличивается в объеме. В конечном итоге ограниченный черепной коробкой мозг начинает не умещаться в предназначенном для него пространстве (набухание головного мозга) – он давит на кости черепа, отчего сдавливается сам, поскольку твердая черепная коробка не обладает способностью растягиваться параллельно увеличению мозговой ткани, из-за чего последняя подвергается травмированию (сдавление ГМ). Внутричерепное давление при этом, естественно, повышается, движение крови нарушается, обменные процессы затормаживаются. Отек головного мозга развивается стремительно и без срочного вмешательства медикаментозных средств, а иногда и хирургической операции, прийти в нормальное состояние может только в некоторых (не тяжелых) случаях, например, при подъеме на высоту.

Виды отека головного мозга, вытекающие из причин

нарастание внутричерепного давления из-за гематомы

В зависимости от причин накопления жидкости в мозговой ткани формируется тот или иной вид отека.

Наиболее часто встречаемая форма набухания головного мозга – вазогенная. Она происходит от расстройства функциональных возможностей гематоэнцефалического барьера. Данный вид формируется за счет увеличения размеров белого вещества – при ЧМТ такой отек уже способен заявить о себе до истечения первых суток. Излюбленные места накопления жидкости – нервные ткани, окружающие опухоли, зоны операций и воспалительных процессов, очаги ишемии, участки травмирования. Такой отек способен быстро обернуться компрессией ГМ.

Причиной образования цитотоксического отека чаще всего являются такие патологические состояния, как гипоксия (отравление угарным газом, например), ишемия (инфаркт мозга), возникающая по причине закупорки мозгового сосуда, интоксикация, которая развивается в результате попадания в организм разрушающих красные клетки крови (эритроциты) веществ (гемолитических ядов), а также других химических соединений. Отек головного мозга в этом случае происходит преимущественно за счет серого вещества ГМ.

Осмотический вариант отека мозга вытекает из повышенной осмолярности нервной ткани, причиной которой могут стать следующие обстоятельства:

  1. Утопление в водоемах с пресной водой;
  2. Энцефалопатия, развивающаяся на почве обменных расстройств (метаболическая э.);
  3. Неправильное проведение процедуры очистки крови (гемодиализ);
  4. Неутолимая жажда, которую лишь на короткое время можно удовлетворить неестественно огромным количеством воды (полидипсия);
  5. Увеличение ОЦК (объем циркулирующей крови) – гиперволемия.

Интерстициальный вид отека — его причиной является проникновение жидкости через стенки желудочков (боковых) в окружающие их ткани.

Кроме этого, в зависимости от масштаба распространения отека, данную патологию разделяют на локальную и генерализованную. Локальный ОГМ ограничивается накоплением жидкости на небольшом участке мозгового вещества, поэтому не представляет такой опасности для здоровья ЦНС, как генерализованное набухание головного мозга, когда в процесс вовлекаются оба полушария.

Видео: лекция о вариантах отека мозга

Как может проявляться накопление жидкости в тканях мозга

Наверное, самым типичным, хотя и далеко не специфическим признаком, характеризующим степень накопления жидкости в веществе мозга, является сильнейшая головная боль, которую часто не снимают почти никакие анальгетики (а если и снимают, то лишь на короткое время). Подобный симптом особенно должен показаться подозрительным, если недавно имела место черепно-мозговая травма и головную боль сопровождает тошнота с рвотой (тоже типичные признаки ЧМТ).

Таким образом, симптомы ОГМ легко распознать, тем более, если к этому были предпосылки (см. выше):

  • Интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота;
  • Рассеянность, нарушение внимания, неспособность сосредоточиться, забывчивость, снижение коммуникативных (индивидуальных) способностей к восприятию информации;
  • Нарушение сна (бессонница или сонливость);
  • Утомляемость, снижение физической активности, постоянное желание прилечь и абстрагироваться от окружающего мира;
  • Подавленность, состояние депрессии («не мил белый свет»);
  • Нарушение зрения (косоглазие, плавающие глазные яблоки), расстройство ориентации в пространстве и времени;
  • Неуверенность в движениях, изменение походки;
  • Затруднение речи и контакта;
  • Параличи и парезы конечностей;
  • Появление менингеальных знаков;
  • Снижение артериального давления;
  • Нарушение сердечного ритма;
  • Возможны судороги;
  • В особо тяжелых случаях – помрачнение сознания, расстройство дыхательной и сердечной деятельности, кома.

При набухании головного мозга и отсутствии должного лечения больного могут ожидать самые печальные последствия – пациент может впасть в ступор, а затем и в кому, где весьма высока вероятность остановки дыхания и, следовательно, гибель человека в результате этого.

Следует заметить, что в каждом периоде прогрессирования повышения внутричерепного давления (развитие внутричерепной гипертензии) включается определенный защитный механизм. Возможности комплекса компенсаторных механизмов определяются способностями к адаптации в условиях накопления жидкости в краниоспинальной системе и увеличения объема головного мозга.

Диагностика и определение причин отека и набухания головного мозга, а также степени опасности для пациента осуществляется с помощью неврологического обследования, биохимических анализов крови и инструментальных методов (в основном, все надежды на магнитно-резонансную или компьютерную томографию и лабораторию).

Отек мозга, который сформировался у альпиниста из-за стремления быстрее взять высоту, или накопление жидкости на отдельном участке ГМ (локальный отек), возникшее по другой причине, может не требовать лечения в стационаре и пройти за 2-3 дня. Правда, человеку проявлять особую активность помешают симптомы ОГМ, которые все равно будут присутствовать (головная боль, головокружение, тошнота). В такой ситуации несколько дней придется полежать и попить таблетки (мочегонные, анальгетики, противорвотные). А вот в тяжелых случаях лечение может даже и не ограничиться консервативными методами — иногда требуется хирургическое вмешательство.

Для лечения отека мозга из консервативных методов используют:

  1. Осмотические мочегонные (маннитол) и петлевые диуретики (лазикс, фуросемид);
  2. Гормонотерапию, где кортикостероиды (например, дексаметазон) препятствуют расширению зоны отека. Между тем, следует учитывать, что гормоны эффективны только в случае локального повреждения, но не помогают при генерализованной форме;
  3. Противосудорожные препараты (барбитураты);
  4. Лекарства, подавляющие возбуждение, оказывающие миорелаксирующее, седативное и др. действие (диазепам, реланиум);
  5. Сосудистые средства, которые улучшают кровоснабжение и питание мозга (трентал, курантил);
  6. Ингибиторы протеолитических ферментов, уменьшающие проницаемость сосудистых стенок (контрикал, аминокапроновая кислота);
  7. Лекарственные средства, нормализующие обменные процессы в ГМ (ноотропы – пирацетам, ноотропил, церебролизин);
  8. Оксигенотерапию (лечение кислородом).

При недостаточной эффективности консервативной терапии пациенту в зависимости от формы отека проводят хирургическое вмешательство:

  • Вентрикулостомию, представляющую собой небольшую операцию, которая заключается в отведении ликвора из желудочков ГМ с помощью полой иглы и катетера;
  • Трепанацию черепа, которую производят при опухолях и гематомах (устраняют причину ОГМ).

Понятно, что для проведения подобного лечения, где не исключается хирургическая операция, пациенту показана обязательная госпитализация. В тяжелых случаях больному вообще надлежит лечиться в палате интенсивной терапии, поскольку может возникнуть необходимость в поддержании основных функций организма с помощью специального оборудования, к примеру, если человек не сможет самостоятельно дышать, его подключат к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Какие могут быть последствия?

В начале развития патологического процесса говорить о прогнозе преждевременно – он зависит от причины формирования отека, его вида, локализации, скорости прогрессирования, общего состояния больного, эффективности терапевтических (или хирургических) мероприятий, а, возможно, и от других обстоятельств, которые сразу бывает трудно заметить. Между тем, развитие ОГМ может пойти по разным направлениям, и от этого будет зависеть прогноз, а потом и последствия.

Без последствий

При относительно небольшом отеке или локальном повреждении ГМ и эффективной терапии патологический процесс может не оставлять никаких последствий. Такой шанс имеют молодые здоровые люди, не отягощенные хронической патологией, однако волею случая или по собственной инициативе получившие легкую ЧМТ, которая осложнилась отеком, а также принявшие алкогольные напитки в больших дозах либо другие нейротропные яды.

Возможна группа инвалидности

Отек ГМ средней степени тяжести, который развился, как следствие ЧМТ или инфекционно-воспалительного процесса (менингит, энцефалит) и был своевременно ликвидирован с помощью консервативных методов или хирургической операции, имеет прогноз вполне благоприятный, после лечения неврологическая симптоматика часто отсутствует, однако иногда является основанием для получения группы инвалидности. Наиболее частыми последствиями такого ОГМ можно считать периодические головные боли, быструю утомляемость, депрессивные состояния, судорожный синдром.

Когда прогноз крайне серьезный

Самые страшные последствия ожидают пациента при набухании головного мозга и его сдавлении. Здесь прогноз – серьезный. Смещение мозговых структур (дислокация) нередко приводит к остановке дыхательной и сердечной деятельности, то есть, к гибели больного.

ОГМ у новорожденных

В большинстве случаев подобная патология у новорожденных регистрируется, как следствие родовой травмы. Накопление жидкости и увеличение мозга в объеме влечет повышение внутричерепного давления, а, стало быть, отек головного мозга. Исход болезни и ее прогноз зависит не только от размеров поражения и степени тяжести состояния, но и от оперативности врачей в оказании медицинской помощи, которая должна быть экстренной и эффективной. Более подробное описание родовых травм и их последствий читатель может найти в материале, посвященном черепно-мозговым травмам в целом. Однако здесь хочется несколько остановиться и на других факторах, формирующих такую патологию, как ОГМ:

  1. Опухолевые процессы;
  2. Гипоксия (кислородное голодание);
  3. Заболевания мозга и его оболочек инфекционно-воспалительного характера (менингиты, энцефалиты, абсцесс);
  4. Внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирус и др.);
  5. Поздние гестозы при беременности;
  6. Кровоизлияния и гематомы.

Отек мозга у новорожденных разделяют на:

  • Региональный (локальный), который затрагивает только определенный участок ГМ;
  • Распространенный (генерализованный) ОГМ, развивающийся в результате утопления, асфиксии, интоксикации и затрагивающий весь мозг.

Симптомы повышенного ВЧД у детей первого месяца жизни определяют такие осложнения, как ущемление продолговатого мозга, отвечающего за терморегуляцию, дыхательную функцию и сердечную деятельность. Разумеется, эти системы будут испытывать страдания в первую очередь, что проявится такими признаками неблагополучия, как повышение температуры тела, почти непрерывный крик, беспокойство, постоянные срыгивания, выбухание родничка, судороги. Что самое страшное – данная патология в этот период из-за остановки дыхания может легко привести к внезапной смерти малыша.

Последствия перенесенной внутричерепной гипертензии могут напоминать о себе по мере роста и развития ребенка:

  1. Частые синкопальные (обморочные) состояния;
  2. Судорожный синдром, эпилепсия;
  3. Повышенная возбудимость нервной системы;
  4. Задержка роста и психического развития (нарушение памяти и внимания, умственная отсталость);
  5. ДЦП (детский церебральный паралич);
  6. Последствия выявляемой у новорожденных лейкомаляции (поражение мозга, вызванное ишемией и гипоксией), если она сопровождалась отеком головного мозга.

Лечат отек головного мозга у новорожденных диуретиками, которые способствуют выведению ненужной жидкости, кортикостероидами, тормозящими дальнейшее развитие отека, противосудорожными препаратами, сосудистыми средствами и ангиопротекторами, улучшающими мозговое кровообращение и укрепляющими сосудистые стенки.

Напоследок еще раз хочется напомнить читателю, что подход к лечению любой патологии у новорожденных, подростков и взрослых людей, как правило, существенно разнится, поэтому лучше такое дело доверить грамотному специалисту. Если у взрослых людей небольшой (локальный) отек мозга иногда может пройти и сам по себе, то у новорожденных на случай надеяться не стоит, у детей первых дней жизни по причине несовершенства краниоспинальной системы отек головного мозга отличается молниеносным течением и в любую минуту может дать очень печальный исход. У маленьких детей это всегда состояние, требующее неотложной высококвалифицированной помощи. И чем раньше она подоспеет, тем благоприятнее прогноз, тем больше надежд на полное выздоровление.

Действующее вещество:

Фармакологическая группа

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Состав и форма выпуска

во флаконах по 100 ЕД; в пачке картонной 1 флакон.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Молекула ботулинического токсина типа A состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжелой (с молекулярной массой 100000 Да) и легкой (с молекулярной массой 50000 Да) цепей. Тяжелая цепь имеет высокое сродство связывания со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает Zn 2+ -зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина, имеющего молекулярную массу 25000 Да (SNAP-25) и участвующего в процессах экзоцитоза. Первый этап действия ботулинического токсина типа A — специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной. Этот процесс занимает 30 мин. Второй этап — проникновение связанного токсина в цитозоль нерва посредством эндоцитоза. Внутриклеточно легкая цепь действует как Zn 2+ -зависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляя SNAP-25, что на третьем этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов. Конечным эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация.

При в/м введении Ботокса ® развиваются 2 эффекта: прямое ингибирование экстрафузальных мышечных волокон посредством ингибирования альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование активности мышечных веретен посредством торможения гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Уменьшение гамма-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и снижает активность 1a-афферентов. Это приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения, а также к эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов. Клинически это проявляется выраженным расслаблением инъецированных мышц и значительном уменьшением боли в них. Наряду с процессом денервации в этих мышцах протекает процесс реиннервации путем появления боковых отростков нервных окончаний, что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 4–6 мес после инъекции.

Смотрите так же:  Лекарства от простуды головы

При локальном введении в терапевтических дозах Ботокс ® не проникает через ГЭБ и не вызывает существенных системных эффектов. По-видимому, имеются минимальный пресинаптический захват и обратный аксональный транспорт из места его введения.

Антитела к комплексу ботулинического токсина типа A с гемагглютинином образуются у 1–5% пациентов после повторных инъекций Ботокса ® . Образованию антител способствуют введение препарата в высоких дозах (>250 ЕД) и повторные инъекции малыми дозами через короткие промежутки времени. В случае образования антител к ботулиническому токсину типа A эффект последующей реакции может быть снижен.

Фармакокинетика

Данные по фармакокинетике препарата Ботокс ® не предоставлены.

Показания препарата Ботокс ®

цервикальная дистония (спастическая кривошея);

локальный мышечный спазм;

сглаживание межбровных и надбровных морщин.

Для детей старше 2 лет:

локальный мышечный спазм при детском церебральном параличе.

Противопоказания

повышенная чувствительность к компонентам препарата;

миастенические и миастеноподобные синдромы ( в т.ч. синдром Ламберта-Итона);

воспалительный процесс в месте инъекции;

острая фаза инфекционных заболеваний;

высокая степень миопии (по заключению офтальмолога);

отягощенный аллергологический анамнез (особенно повышенная чувствительность к препаратам, содержащим белки);

прием антибиотиков группы аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, полимиксинов, усиливающих действие токсина (если не прошло более 2 нед после проведения курса терапии), а также препаратов, повышающих внутриклеточную концентрацию кальция, бензодиазепинов, антикоагулянтов и антиагрегантов;

выраженный гравитационный птоз тканей лица;

выраженные грыжи в области верхних и нижних век;

период менее 3 мес после перенесенной хирургической операции на лице;

лактация (грудное вскармливание).

Применение при беременности и кормлении грудью

Ботокс ® противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

Побочные действия

Местные реакции: 2–5% случаев — микрогематомы (до 7 дней), боль в месте инъекций (до 1 сут).

Системные реакции: незначительная общая слабость в течение 1 нед (возникают при применении препарата в дозах, превышающих максимально допустимую — более 250 ЕД).

Реакции, связанные с распространением препарата на мышечные группы, расположенные вблизи места инъекции: крайне редко — птоз век, опущение межбровной области, латеральных участков бровей, нарушение аккомодации, ассиметрия углов рта, нарушение артикуляции, онемение губ.

Как правило, указанные побочные эффекты не требуют дополнительной терапии и регрессируют в пределах 1 мес после инъекции.

Осложнения после инъекции исключительно редки и могут наступить при травме иглой нервов или сосудов в случае неквалифицированного выполнения процедуры. Осложнений в виде анафилаксии не описано, тем не менее при проведении инъекции необходимо иметь средства для неотложного купирования анафилактических реакций.

Действие Ботокса ® усиливается при одновременном применении антибиотиков группы аминогликозидов, эритромицина, тетрациклина, линкомицина, полимиксинов; средств, уменьшающих нервно-мышечную передачу ( в т.ч. курареподобных миорелаксантов).

Способ применения и дозы

В/м. Дозы Ботокса ® и точки для инъекций определяются индивидуально для каждого пациента в соответствии с характером, выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. В ряде случаев для более точной локализации инъецируемых мышц применяется электромиографический контроль (ЭМГ).

При лечении двустороннего блефароспазма раствор Ботокса ® вводят поверхностно в/м в верхнюю, латеральную и нижнюю части круговой мышцы глаза с двух сторон. Дополнительными участками для инъекции являются претарзальная часть круговой мышцы глаза, область бровей и лобная область. В каждую точку следует вводить 2,5–5 ЕД препарата. Средняя начальная доза — 15–25 ЕД на одну сторону. Эффект действия препарата наступает на 2–7-й день после процедуры и сохраняется в течение 3–6 мес. Для устойчивого клинического эффекта необходимо вводить препарат в указанной дозе каждые 3–6 мес. При лечении блефароспазма суммарная доза за 12 нед не должна превышать 100 ЕД.

Лечение пациентов с гемифациальным спазмом проводится также, как и при одностороннем блефароспазме.

При лечении спастической кривошеи раствор препарата вводят в наиболее напряженные мышцы шеи в суммарной дозе 25–75 ЕД в 2–3 точки каждой мышцы. При вращательной кривошее препарат вводят в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу контралатерально ротации и в ременную мышцу ипсилатерально ротации. В случаях, сопровождающихся поднятием плеча, дополнительно требуется введение препарата в гомолатеральную трапециевидную мышцу и мышцу, поднимающую лопатку. При наличии наклона головы назад требуется введение препарата в обе ременные и обе трапециевидные мышцы. При наклоне головы вперед препарат вводится в обе грудинно-ключично-сосцевидные мышцы. Двусторонние инъекции могут повысить риск появления слабости мышц шеи.

При последующем введении дозы препарата могут доводиться до оптимальных в соответствии с предшествующим клиническим эффектом и отмечаемыми побочными действиями. Миорелаксирующий эффект после инъекции препарата наступает через 7–14 дней (возможно до 21 дня) и сохраняется 3–6 мес, после чего следует сделать повторное введение препарата. Лечение кривошеи зависит от клинического опыта специалиста. При всех случаях сложных форм кривошеи или в случае низкого эффекта инъекции требуется проведение ЭМГ мышц шеи для более точной локализации напряженных мышц.

При детском церебральном параличе со спастичностью и эквино-варусной деформацией стопы и идиопатической ходьбой на цыпочках раствор препарата вводится в 2 точки каждой головки икроножной мышцы; при гемиплегии препарат можно вводить в мышцы-сгибатели предплечья; при перекрещивании бедер дополнительно можно вводить препарат в приводящие мышцы бедра. Общая доза на 1 процедуру, составляющая 4–6 ЕД/кг массы тела (но не >300 ЕД на 1 процедуру), равномерно распределяется на все заинтересованные мышцы. При выраженной спастичности суммарная доза может составлять 10–12 ЕД/кг. Клиническое улучшение наблюдается через 7–14 дней и может сохраняться до 6–12 мес. Повторные инъекции следует делать при уменьшении клинического эффекта наполовину. Ортопедическая коррекция, растяжение, физиотерапия способствуют улучшению клинического эффекта от введения препарата.

С целью устранения межбровных морщин препарат, как правило, вводят в m.corrugator supercilii и m.procerus, которые участвуют в их формировании. Для определения места инъекции пациента просят нахмуриться, в этот момент хорошо пальпируется m.corrugator, при этом точка наиболее выраженной мышечной активности должна находиться на 0,5 см вверх от верхнего медиального края брови. Аналогичным образом производят разметку на другой стороне. Игла вводится в толщу брюшка, направление иглы — либо под углом 45° спереди назад, медиально, либо под углом 90°. Глубина введения иглы — 7–10 мм. Если игла упрется в надкостницу, ее надо вытянуть на 1 мм и после этого ввести препарат. У ряда пациентов (большинства мужчин и ряда женщин) m.procerus в своей медиальной части очень широкая, образует глубокую и длинную межбровную борозду, что требует дополнительного введения по 2,5–5 ЕД в точки, расположенные на 5–7 мм выше первичных точек. Глубина введения иглы — 2–3 мм, направление — вертикально вниз. Точка введения в m.procerus располагается в центре линии, соединяющей медиальные края бровей. В каждую отмеченную точку вводят от 2,5 до 7,5 ЕД препарата в зависимости от возраста и пола. Положение иглы — спереди назад, глубина введения иглы — 2–3 мм. Общее количество препарата, введенного в эту область, как правило, не превышает 25 ЕД.

Действие препарата развивается на 2–7-й день после процедуры и сохраняется 3–6 мес. Для устойчивого клинического эффекта необходимо вводить препарат в указанных дозах через 3–6 мес.

Максимальная суммарная доза препарата не должна превышать 250 ЕД на одну процедуру.

Правила приготовления и введения раствора для инъекций

При разведении препарата запрещается открывать флакон, удаляя пробку. Перед разведением содержимого флакона центральная часть резиновой пробки должна быть обработана спиртом. Для прокола используют стерильную иглу размером 23–25 G. Для разведения содержимого флакона используют 0,9% раствор натрия хлорида для инъекций в объеме 2–4 мл. Растворитель следует вводить аккуратно, легкими вращательными движениями флакона, перемешивая порошок с растворителем в течение одной минуты. Количество используемого растворителя должно обеспечивать возможность введения всех рекомендуемых доз (в ЕД) препарата. Грубое встряхивание и образование пены может привести к денатурации препарата. Если не наблюдается втягивания растворителя во флакон под действием вакуума, флакон уничтожают. Полученный раствор представляет собой прозрачную, бесцветную или слегка желтоватую жидкость без посторонних включений, возможна легкая опалесценция.

После разведения препарат можно хранить в холодильнике при температуре от 2 до 8 °C не более 4 ч до использования. Приготовленный инъекционный раствор вводят инсулиновым шприцем с несъемной иглой диаметром 0,27–0,29 мм. Положение пациента при введении препарата в мышцы лица и шеи — сидя на стуле, затылок фиксирован.

Симптомы: возможны общая слабость, парез инъецированных мышц.

Лечение: необходим постоянный контроль динамики симптомов; назначение антихолинэстеразных средств, при необходимости проводят реанимационные мероприятия. Введение специфического антитоксина (противоботулинической сыворотки типа А) в соответствии с инструкцией по применению эффективно в течение 30 мин после инъекции ботулинического токсина.

Особые указания

Инъекции Ботокса ® должен проводить высококвалифицированный врач, имеющий специальную подготовку и разрешение от фирмы-производителя. Инъекции можно проводить амбулаторно в условиях процедурного кабинета.

Ботокс ® отпускается, хранится и применяется исключительно в специализированных медицинских учреждениях. Препарат хранится в отдельной закрытой маркированной коробке в холодильнике.

Сразу же после проведения инъекций оставшийся во флаконе или в шприце раствор следует инактивировать раствором гипохлорита натрия (содержащим 1% активного хлора). Все вспомогательные материалы, находившиеся в контакте с препаратом, должны быть утилизированы в соответствии с правилами уничтожения биологических отходов. Пролитый раствор препарата должен быть вытерт адсорбирующей салфеткой, смоченной в разбавленном растворе гипохлорита натрия.

О всех случаях повышенной реактогенности или развития постинъекционных осложнений необходимо сообщить в Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича (119002, Москва, Сивцев Вражек, 41) и официальным дистрибьюторам ЗАО «Здоровье семьи».

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Не отмечено влияния препарата на способность заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

В свободную продажу через аптечную сеть Ботокс ® не поступает и отпускается только в специализированные медицинские учреждения.

Условия хранения препарата Ботокс ®

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Ботокс ®

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Гестоз – это патологический симптомокомплекс, возникающий исключительно на фоне беременности. Иногда данный синдром называют «поздним токсикозом», что, по сути, не совсем корректно с точки зрения официально принятой специалистами классификации, в которой присутствуют диагнозы «токсикоз» и «гестоз».

Тем не менее, специалисты могут называть гестоз поздним токсикозом в общении, что никоим образом не указывает на их некомпетентность, так как в устаревшей классификации токсикозов имелось только два его определения – ранний и поздний.

Для пациенток важны не определения, а их суть, поэтому им следует знать главное:

— возникающие осложнения в первой половине (ранние) беременности именуют токсикозом, а во второй (поздние) – гестозом;

— в отличие от раннего токсикоза, поздний (гестоз) всегда связан с глубокими патологическими нарушениями, способными спровоцировать опасные осложнения;

— гестоз у беременных никогда не проходит самостоятельно;

— если у беременной диагностирован токсикоз, это не подразумевает обязательного появления у нее гестоза, хотя между этими состояниями и имеется физиологическая связь;

— спрогнозировать развитие гестоза не всегда возможно, так как патология имеет особенность возникать иногда внезапно без сопутствующих предвестников;

— своевременно диагностированный гестоз можно купировать, а если его оставить без внимания, беременная может погибнуть.

Клинику гестоза пропустить невозможно. «Классический» гестоз при беременности диагностируется сравнительно просто по характерной триаде патологических симптомов: нарушение функционирования почек, артериальная гипертензия и отечный синдром. Эти признаки не всегда равнозначно выражены, но почти всегда присутствуют одновременно, так как каждый из этих симптомов является не самостоятельным патологическим процессом, а звеном единой цепи.

Гестоз в настоящее время все еще относится к «болезням теорий». Происхождение гестоза до сих пор достоверно не изучено, известны лишь самые главные провоцирующие его факторы. Чаще гестозы диагностируются у беременных с внегенитальной патологией, которые имеют в основе нарушения эндокринного и сосудистого характера: сахарный диабет, патология сосудов, гипертоническая болезнь, почечная патология и подобные. Развивающийся на фоне подобной патологии гестоз называется сочетанным, или вторичным. Именно вторичный гестоз диагностируется чаще (80%). У изначально здоровых беременных гестоз классифицируется в качестве первичного.

Также существует понятие претоксикоза. Его используют для идентификации доклинической стадии гестоза, когда при отсутствии явных клинических проявлений в анализах беременной имеются отклонения. Претоксикоз не является стадией гестоза, так как его трансформация в более серьезное состояние происходит не всегда.

Официально признаны четыре формы гестоза: водянка (отечный синдром), нефропатия (почечная дисфункция), преэклампсия и собственно эклампсия (терминальное состояние, граничащее с комой). Они также расцениваются и как стадии гестоза.

Вне зависимости от формы гестоза, он всегда рассматривается в качестве угрожающего состояния, поэтому требует экстренной госпитализации и стационарного лечения.

Последствия гестоза зависят от множества факторов:

— от стадии гестоза;

— от того, насколько своевременно он диагностирован;

— от наличия сопутствующей внегенитальной патологии у беременной;

— от его степени влияния на плод;

— от адекватности проводимой терапии.

Следует уточнить, что термины «ранний гестоз», «гестоз второй половины беременности» и «поздний гестоз» неверны, так как истинный гестоз возникает на позднем сроке, а относящийся к первой половине гестации патологический симптомокомплекс называют токсикозом.

Что такое гестоз?

Гестозом называется форма позднего токсикоза беременных. К раннему токсикозу относятся несколько появившихся в первой половине беременности состояний:

— Патологическая рвота. У каждой второй беременной, из-за смены гормонального фона, наблюдаются тошнота либо рвота, которые рассматриваются в качестве временного физиологического состояния в период адаптации организма к условиям беременности. Как правило, при естественном течении беременности тошнота и рвота чаще случаются утром (обычно натощак), повторяются за день не больше 3-х раз и, помимо клинического неудобства, не приносят существенного вреда. Когда процесс плацентации заканчивается (12-ая – 13-ая неделя) неприятные симптомы проходят без медикаментозной коррекции.

В качестве раннего осложнения беременности рассматривается только патологическая рвота. Она наблюдается у 8 – 10% беременных и классифицируется как ранний токсикоз. Эпизоды рвоты за день возникают неоднократно, не зависят от приема пищи, ее качества и количества. Беременная перестает правильно питаться и теряет вес, а ее самочувствие значительно ухудшается.

— Желтуха беременных. Развивается по причине все той же гормональной перестройки на фоне холестаза, когда желчь задерживается и не транспортируется в тонкий кишечник. Провоцирует изжогу, периодическую тошноту, локальный или тотальный (генерализованный) зуд кожи. У некоторых появляется незначительная и непостоянная желтушность. Явления холестаза, подобно физиологической рвоте, наблюдаются в легкой форме у многих беременных, но в ранг токсикоза они возводятся не всегда.

— Повышенное слюноотделение (птиализм) на фоне временного усиления функции слюнных желез.

Все перечисленные состояния при токсикозе могут существовать одновременно либо в единственном числе.

В более поздние сроки осложнения беременности протекают в виде серьезных нарушений и отличаются от таковых на ранних сроках. Выделяют:

— Отечный синдром (водянку). Задержка жидкости имеет разную степень выраженности, но имеет тенденцию к прогрессированию.

— Почечная дисфункция (нефропатия), диагностируемая по наличию белка в моче (протеинурия) и его количеству.

— Преэклампсия. Неизбежно следует за тяжелой нефропатией по причине нарушения процессов кровоснабжения головного мозга.

Смотрите так же:  Причины диэнцефального синдрома

— Эклампсия. Самая тяжелая, терминальная, фаза гестоза, угрожающая жизни всех участников патологического процесса.

Почему гестоз как форму токсикоза выделили в отдельную клиническую группу?

Прежде всего, следует отметить, что при ранних токсикозах все возникающие нарушения имеют функциональный характер, то есть они временные, проходят быстро и самостоятельно, как только материнский организм адаптируется к новым условиям. При гестозах нарушения имеют органическую природу, то есть появляются изменения в органах, нарушающие их функцию.

Токсикозы ранних сроков не нарушают развитие плода и не влияют на его жизненные функции, а при гестозах плод не просто испытывает дискомфорт – в итоге у него развиваются состояния, не позволяющие поддерживать должные жизненные функции.

Большинство ранних токсикозов прекращаются самопроизвольно. Когда плацента окончательно «созревает» и начинает секретировать прогестерон, временная гормональная дисфункция начальных сроков гестации компенсируется, и симптомы токсикоза элиминируются.

Гестоз никогда не проходит без медикаментозной помощи извне. Существует прямая зависимость времени констатации гестоза и его исходом. Чем раньше диагноз поставлен, тем выше успех терапии и тем меньше вероятность негативных последствий.

Причины гестоза

В основе патологического процесса при гестозе находится генерализованный сосудистый спазм, в результате которого уменьшается объем циркулирующей крови (гиповолемия), появляются изменения свертываемости крови и нарушается процесс микроциркуляции в органах. В итоге в тканях появляются дистрофические изменения разной степени выраженности – от легкой дистрофии до локального некроза (отмирания).

Ни одна из существующих теорий происхождения гестозов не может полностью объяснить формирование патологии, однако каждая из них имеет право на существование, так как содержит достоверные факты.

Считается, что предпосылки к развитию гестоза появляются еще на стадии имплантации оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий. В условиях физиологически формирующейся беременности, плодное яйцо, преодолевая фаллопиеву трубу, попадает в область маточного дна и имплантируется в слизистую. Наружная оболочка зародыша (хорион), подобно ветвящимся корням дерева, глубоко погружается в эндометрий с помощью своеобразных выростов – ворсин. Выросты образуют тесную связь с расположенными рядом маточными сосудами для обеспечения полноценного развития эмбриона. Впоследствии в зоне ворсин хориона формируется плацента (детское место), а место прикрепления ворсин к матке именуется «плацентарной площадкой». Возможно, когда при врастании ворсин происходит определенный структурный сбой, кровоснабжение плодного яйца осуществляется нефизиологично, а когда нагрузка на сосудистую систему во второй половине беременности ощутимо возрастает, появляется гестоз.

У гестоза может быть неврологическая причина, когда в центральном звене нервной системы происходит дисфункция, и нарушается процесс нормальной нейровегетативной регуляции формирования беременности.

Иммунологическая теория происхождения гестоза утверждает, что в основе патологии присутствует неадекватная реакция организма матери на ткани плода, которые воспринимаются как «чужеродные» и отторгаются.

Нередко гестоз у беременных диагностируется параллельно с патологией плаценты, а именно с нарушениями кровоснабжения детского места. Считается, что плацента начинает страдать из-за гестоза, но у некоторых пациенток первичной является плацентарная патология.

Логично предположить, что здоровье самой беременной может также стать причиной гестоза, когда он появляется на фоне уже имеющейся патологии эндокринной или сердечно-сосудистой системы, а также заболевания почек.

Симптомы и признаки гестоза

Предпосылки для формирования гестоза появляются в разные сроки, но полноценная клиника чаще развивается после 20-й недели гестации.

Для специалиста крайне важно обнаружить предвестники гестоза как можно раньше, поэтому их пытаются найти уже с 13-ой – 15-ой недели. Чаще у доклинической стадии гестоза (прегестоз) имеется самый ранний симптом – отеки. Трудность диагностики прегестоза связана с дифференциацией обычных отеков беременной от патологической задержки жидкости. Считается, что физиологические отеки исчезают после ночного сна и не подразумевают снижение диуреза, а также не провоцируют лабораторных изменений.

Отеки не только являются предвестниками гестоза, они также являются его начальной стадией. Только у 8% беременных отечный синдром имеет изолированное течение, а у всех остальных он неизбежно усугубляется и провоцирует следующую стадию гестоза.

У любого гестоза имеется классическая триада симптомов:

— отеки любой выраженности (скрытые/явные) — (О);

— выделения белка с мочой (протеинурия) – (П);

— артериальная гипертензия – (Г).

Согласно названию симптомов в этой триаде, патология специалистами иногда называется «ОПГ – гестоз». Симптомы гестоза могут быть выражены неравнозначно и не всегда присутствуют «втроем».

Классификация гестозов подразумевает наличие выраженности одной из его форм. Выделяют:

— Водянку с разной степенью выраженности отеков. Отеки могут появиться еще в первом триместре по вполне безобидным причинам, поэтому когда они продолжаются в более поздние сроки, беременная может не придать должного значения этому симптому, тем более что водянка практически не ухудшает самочувствия. Как правило, беременная начинает думать о неблагополучии в случае очень выраженных отеков, а на ранних стадиях водянку должен заподозрить наблюдающий врач.

Когда отеки хорошо выражены, диагностировать их нетрудно. Иногда при так называемых «скрытых» отеках об их наличии свидетельствует необъяснимая весовая прибавка. Если пищевой рацион беременной не изменился, но прибавка веса выше принятой нормы, констатируют наличие скрытых отеков, когда скопившаяся межклеточная жидкость увеличивает вес.

— Почечную дисфункцию (нефропатию). На протяжении всего периода вынашивания почки работают в усиленном режиме, используя все резервные возможности. На фоне отеков, скрытых или явных, на почки ложится дополнительная нагрузка, поэтому при отсутствии должного лечения на начальных этапах гестоза появляются признаки дисфункции почек: усиливающиеся отеки, лабильность артериального давления (то высокое, то нормальное) и протеинурия. Появление белка в моче является своеобразным маркером стадии гестоза, а его концентрация указывает на глубину поражения.

Еще одним важным признаком нефропатии служит изменение артериального давления, а именно – его повышение, причем, наибольшую опасность представляет не простое увеличение цифр АД, а его значительные колебания.

— Преэклампсию. Самый непродолжительный период гестоза, который появляется на фоне выраженной нефропатии в качестве промежуточного состояния между ней и собственно эклампсией. О преэклампсии говорят, если к признакам тяжелой нефропатии присоединяются неврологические расстройства: головные боли, вялость и сонливость, изменения зрения и подобные.

— Эклампсию. Терминальная, самая тяжелая стадия гестоза. На фоне продолжающихся полиорганных нарушений развивается судорожный синдром и коматозное состояние.

В отличие от токсикоза ранних сроков, поздний токсикоз, особенно вначале, не всегда провоцирует негативную симптоматику, поэтому чаще начало гестоза беременная самостоятельно никак не идентифицирует. Именно в этом и заключается коварство гестоза: пациентка чувствует себя вполне благополучно, а гестоз маскируется под вполне «безобидными» проявлениями, которые принимаются за обычное недомогание беременных. Вначале гестоз у беременных идентифицируется по изменению состава крови, мочи, а также по необычному «поведению» артериального давления.

В такой ситуации первостепенную важность приобретает наличие доверительных отношений беременной и наблюдающего ее врача. К сожалению, нередко беременные в оценке серьезности своего состояния опираются исключительно на свое самочувствие и не соглашаются с рекомендациями специалиста на профилактическую госпитализацию.

Следует отметить, что деление токсикозов согласно срокам появления весьма условно и опирается на статистику, которая всего лишь указывает на наиболее часто встречающиеся сроки появления признаков осложнения беременности. Возможны ситуации, когда затянувшийся ранний токсикоз продолжается и во второй половине беременности, или когда гестоз стартует уже в первой ее половине.

Степени гестоза

Классификация гестозов весьма условна. Она выделяет несколько форм гестоза, о которых было рассказано выше, однако каждая из них является и формой, и степенью одновременно. Чем ярче клиника гестоза, тем выше степень его тяжести. По сути, гестоз – это единый патогенетический процесс, который состоит из последовательно развивающихся состояний – водянки, нефропатии и преэклампсии/эклампсии.

Когда говорят о степени гестоза, чаще подразумевают только одну его форму – водянку беременных. Согласно визуальной выраженности отечного синдрома водянка классифицируется по степеням (или стадиям):

— 1 степень – невыраженные отеки исключительно на стопах и голенях, имеющие непостоянный характер;

— 2 степень – отеки ног становятся более очевидными, долго не проходят, к ним присоединяется отек брюшной стенки;

— 3 степень – к отекам 1-ой и 2-ой степени присоединяются отеки рук (чаще кистей) и лица;

— 4 степень (самая тяжелая) – отеки становятся повсеместными (генерализованными).

Степень водянки оценивается визуально, то есть, как только отеки становятся видимыми, поэтому данная классификация не является абсолютно достоверным критерием оценки. Для более подробной диагностики степени патологии требуются лабораторные и инструментальные методы.

Как уже было сказано, раннего гестоза не существует по определению. Произносящий такую фразу, вероятно, путает гестоз с ранним токсикозом либо имеет в виду ранние проявления гестоза, о которых в этой главе и будет рассказано.

Самым ранним свидетельством гестоза считается появление водянки любой стадии. Самочувствие беременной отеки не ухудшают, а появляющаяся усталость, жажда и тяжесть в ногах к окончанию дня расцениваются как последствия беременности. Поэтому изначально диагноз водянки и начала гестоза, соответственно, впервые констатирует специалист.

Отеки при водянке имеют несколько отличий от таковых при физиологической беременности. Как правило, обычные отеки появляются в связи с каким-либо конкретным обстоятельством и проходят после его устранения. К таковым часто относятся:

— большое количество выпитой жидкости;

— длительное пребывание в положении «стоя» (поэтому отеки усиливаются ближе к окончанию дня);

— слишком жаркая погода, увеличивающая нагрузку на сосуды;

— прием медикаментов, провоцирующих задержку воды в тканях.

Очень важно не только констатировать отеки, но и установить их связь с диурезом – количеством выделяемой жидкости. Водянку отличает значительная задержка жидкости в тканях, поэтому количество выделяемой с мочой жидкости всегда меньше того, что выпито беременной. В такой ситуации говорят об отрицательном диурезе. Самостоятельно оценить диурез достаточно просто, поэтому беременные после предварительных рекомендаций врача хорошо справляются с такой задачей.

Если отеки перестают самостоятельно пропадать после длительного отдыха, функция почек находится под угрозой, так как они работают на пределе возможностей. При отсутствии необходимого лечения водянка неизбежно провоцирует почечную дисфункцию и следующую стадию гестоза – нефропатию.

Патологическое состояние предшествующее ранним проявлениям гестоза, классифицируется как претоксикоз (прегестоз). Он отличается непостоянность симптомов, а также тем, что вовсе не обязательно трансформируется в полноценный гестоз. Претоксикоз имеет следующие признаки:

— Необъяснимая прибавка в весе, когда употребляемое беременной количество пищи и жидкости прежнее, и не визуализируются отеки.

— Лабильность артериального давления: снижение пульсового до 30-ти и меньше, повышение диастолического свыше 90 мм. рт. ст;

— Уменьшение измеряемого за сутки диуреза до 900 и менее мл;

— Могут появиться «следы белка» в моче;

— Изменение лабораторных показателей (гемоглобин, гематокрит и подобные).

Использование термина «поздний гестоз» некорректно, так как гестоз уже означает появление патологии в поздние сроки. По этой же причине неграмотно говорить «гестоз второй половины беременности». Термин «поздний токсикоз» все еще иногда употребляется, но считается устаревшим, а потому неверным с точки зрения формулировки диагноза.

Каким бы ни был термин, обозначающий патологию, гораздо важнее своевременно определить начало серьезного состояния и как можно быстрее начать адекватную терапию.

Итак, в предыдущих главах уже было сказано о первой, начальной, стадии гестоза – водянке. На ее фоне нередко появляются более тяжелые формы гестоза – нефропатия и преэклампсия.

Стойкие, имеющие тенденцию к нарастанию, отеки сигнализируют о предельной нагрузке на почки. Отеки считаются самым первым тревожным предвестником гестоза, они могут появиться уже к 13-ой- 14-ой неделе и классифицироваться как прегестоз. В отсутствие необходимого медикаментозного вмешательства спустя небольшой промежуток времени почки утрачивают возможность компенсировать нагрузку, поэтому на фоне почечной декомпенсации развивается полноценная клиника гестоза, отличающаяся классической триадой (отеки, гипертензия и протеинурия), которая присутствует при тяжелых формах гестоза практически всегда (95%).

Артериальная гипертензия считается важным маркером гестоза, поскольку отражает тяжесть сосудистого спазма, а количество протеинов в моче указывает на степень почечной декомпенсации.

И снова немного терминологии. «Артериальная гипертензия» — термин, используемый для обозначения временно обусловленного повышения артериального давления, если вне беременности давление пациентки не было повышено. Как правило, после родов показатели давление вновь возвращаются к исходным цифрам. Артериальную гипертензию не следует путать с гипертонией, или гипертонической болезнью, которая не зависит от наличия беременности и является хронической внегенитальной патологией. Как правило, имеющие в анамнезе гипертонию беременные включаются в группу высокого риска по гестозу, так как их сосудистая система уже работает некорректно и чаще не справляется с нагрузкой во время вынашивания.

Об артериальной гипертензии свидетельствуют:

— подъем систолического давления на 30 и выше мм рт. ст. (по отношению к исходному), а диастолического – на 15 и выше мм рт.ст;

— нарастание диастолического и снижение пульсового артериального давления (в норме оно в среднем равно 40 мм рт.ст).

На нефропатию указывает артериальное давление 135/85 и выше мм рт.ст. За условную «норму» всегда принимается исходное, «рабочее», давление пациентки, ведь, как известно, его цифры у здоровых людей имеют широкий диапазон.

На почечную недостаточность указывает также необоснованная прибавка массы тела на фоне уменьшения диуреза, а также протеинурия. У здоровых беременных белок в моче не определяется. Он появляется, если функция почек снижается, и они перестают правильно фильтровать жидкость, пропуская в нее белки. Чем выше степень протеинурии, тем тяжелее гестоз.

Иногда лаборант может написать в заключении — «следы белка», что не означает начало гестоза в отсутствии других симптомов, но требует внимания специалиста и повторного исследования.

Нефропатия у соматически здоровых беременных считается первичной. В отличие от нее, вторичная (сочетанная) нефропатия всегда появляется на фоне имеющейся патологии (пиелонефрит, гломерулонефрит, сердечные недуги, гипертония и подобные).

Нефропатия диагностируется у 2 – 15% беременных. Подобный широкий диапазон объясняется различной степенью выраженности патологии, от которой зависит исход гестоза.

Нефропатию беременных классифицируют по степени тяжести недуга:

— I степень нефропатии. Отличается небольшими отеками с преимущественной локализацией на ногах, появлением в моче не более 1 г/л белка, возрастанием давления до 150/90 мм рт. ст и начальными признаками изменения сосудов сетчатки (неравномерный калибр).

— II степень нефропатии. Артериальное давление возрастает до 170/110 мм рт. ст. (при обязательной пульсовой разнице не менее 40-ка), протеинурия до 3 г/л, отекают не только нижние конечности, но и стенка живота спереди, вследствие выраженного отечного синдрома количество выделяемой мочи заметно сокращается, нередко диагностируется отек сетчатки глаз.

— III степень нефропатии. Является конечной стадией этой формы гестоза на фоне выраженной недостаточности почечной функции. Отеки приобретают распространенный характер, гипертензия нарастает (свыше 170/100), протеинурия выражена (более 3 г/г), появляются дистрофические изменения и мелкие кровоизлияния в зоне глазного дна.

Самочувствие беременной ухудшается по мере прогрессирования недуга. Появляются жажда, расстройство сна, головокружение, слабость, одышка, диспепсия, зрительные нарушения.

При тяжелой степени нефропатии наблюдаются дистрофические изменения в печени и ишемия сердечной мышцы.

О тяжести нефропатии беременных свидетельствует не только выраженность перечисленных симптомов, но и их длительность. Даже при условии умеренно выраженных признаков нефропатия классифицируется как тяжелая, если симптомы не проходят на фоне терапии на протяжении двух недель.

Сосудистый спазм при гестозе является нелокальным, генерализованным. Поэтому от его последствий страдают ткани головного мозга. В условиях нарастающего гестоза мозговые ткани также начинают отекать, что провоцирует начало следующей фазы – преэклампсии.

Последствия гестоза диагностируются и у плода. Спазм сосудов в зоне плацентарной площадки провоцируют нарушения кровотока между маткой и плацентой. В итоге в тканях плаценты начинаются дистрофические процессы, плод недополучает необходимый для должного развития кислород и питательные вещества. Диагностируются гипотрофия и гипоксия плода, а также преждевременная отслойка детского места.

Смотрите так же:  Как вылечить простуду при лактации

У соматически здоровых пациенток вероятность тяжелых форм гестоза очень мала – они диагностируются лишь у 10%. Вероятность гестоза возрастает, если у пациентки вне беременности имелись хронические патологии, связанные с работой сердца, сосудов, эндокринных желез и почек. Также отмечено, что тяжело протекающий токсикоз ранних сроков может стать предрасполагающим фактором для последующего гестоза.

В какой бы форме не протекал гестоз при беременности, он всегда имеет тенденцию к нарастанию симптомов и ухудшению клинической ситуации.

Достоверно классифицировать гестоз как «легкий» и «тяжелый» невозможно, ведь гестоз уже является тяжелым осложнением беременности. Чаще, когда говорят о тяжести гестоза, имеют в виду последнюю, третью, степень нефропатии либо самую опасную, терминальную, стадию – эклампсию.

Тяжесть гестоза определяется совокупностью симптомов и степенью их выраженности. Для оценки используются общепринятые клинические критерии, однако иногда гестоз не имеет четко выраженной последовательности появления симптомов и сразу становится тяжелым.

Эклампсия считается крайне тяжелой формой гестоза. Ее причины остаются плохо изученными, но при своевременно принятых мерах состояние возможно купировать, поэтому тяжелая форма гестоза диагностируется сейчас нечасто (1%).

Предпосылки эклампсии формируются уже в начальных стадиях гестоза. Это состояние характеризуется судорожным синдромом, потерей сознания с последующей комой. Последствия гестоза в тяжелой форме крайне неблагоприятны, так как могут спровоцировать необратимые нарушения в головном мозге, паренхиматозных органах (почки, печень) беременной, преждевременные роды на фоне отслойки плаценты и, наконец, гибель всех участников патологического сценария.

Название патологии имеет греческое происхождение и обозначает «вспышка, подобная молнии». Действительно, симптомы эклампсии развиваются стремительно, в редких случаях даже на фоне кажущегося благополучия.

Следует отметить, что эклампсия не всегда случается во второй половине беременности. Также ее диагностируют в родах (27 – 30%) или в первые сутки/двое после их завершения (1-2%). Крайне редко патология развивается до 21-ой недели гестации.

Эклампсия развивается на фоне некупированной нефропатии, поэтому среди ее симптомов имеется гипертензия с выраженной водянкой и протеинурией. О том, что нефропатия трансформировалась в более тяжелое состояние, свидетельствует появление судорожного синдрома.

Судорожные припадки могут случиться совершенно внезапно, однако чаще между нефропатией и эклампсией существует непродолжительный период – преэклампсия, она также считается одной из форм гестоза. Предвестники преэклампсии скрываются в тяжелой нефропатии.

Симптомы преэкампсии очень характерны. За несколько часов до приступа судорог у беременной нарушается зрение – перед глазами появляются «мушки» или пелена, реже зрение может быть вовсе потеряно на короткое время. Также возникает головная боль, тяжесть в области затылка, дискомфорт в подложечной зоне, тошнота с рвотой, вялость и расстройства памяти.

Вслед за преэклампсией следует и терминальная фаза гестоза – эклампсия. Спутать это состояние с каким-либо другим невозможно из-за типичной, классической, клиники, а именно внезапной потери сознания и приступа судорог. Судорожный припадок имеет важную особенность – волна судорожных сокращений переходит от лицевых мышц к мускулатуре тела и проходит несколько последовательных фаз:

— Вводная фаза. На фоне потери сознания подергиваются мимические мышцы не дольше 30-ти секунд.

— Тонические судороги. Тело беременной изгибается из-за максимального напряжения, голова откидывается назад, дыхание замирает. Спустя примерно 25 секунд наступает следующая фаза.

— Фаза клонических судорог. Беспорядочно сокращается мускулатура тела и конечностей.

После приступа беременная впадает в кому. Если последующие припадки отсутствуют, сознание к ней возвращается.

Припадок эклампсии может быть единственным, а может состоять из нескольких, следующих один за другим, приступов.

Согласно ведущему клиническому признаку выделяют несколько форм эклампсии:

— мозговую, протекающую с тяжелой гипертензией;

— почечную, когда помимо судорог и комы имеется анурия;

— печеночную, в случае дистрофических нарушений в печеночной ткани;

— одной из наиболее коварных форм эклампсии считается безсудорожная, или коматозная, когда патология сразу трансформируется в коматозное состояние, минуя судорожный период, эту форму недуга очень сложно диагностировать вовремя, поэтому нередко она приводит к гибели пациентки.

Диагностика гестоза

Изначально диагностировать гестоз помогает характерная клиника, а степень его тяжести определяется согласно выраженности ведущих симптомов: отеки, протеинурия, параметры гипертензии, степень задержки нормального развития плода, фоновые патологии и срок появления первых признаков гестоза. Каждый из критериев оценивается определенным количеством баллов, которые суммируются. Так, при легкой степени недуга эта сумма не превышает 7-ми, при средней равняется 8-ми — 11-ти, а 12 и более баллов указывают на тяжелую форму патологии.

Большую значимость имеет лабораторная диагностика. Если ее проводят своевременно, когда симптомы гестоза выряжены незначительно, трансформацию гестоза в более тяжелые формы можно остановить.

Доклиническая стадия гестоза диагностируется по наличию скрытых и явных отеков, показателей исследования мочи (диурез, уровень белка) и артериальной гипертензии. Важно не столько однократное измерения артериального давления, а его колебания в течение суток.

При любой степени гестоза необходимо констатировать состояние плаценты и ее кровотока, а также определить, насколько патология «вредит» развивающемуся плоду. Производятся допплерография, кардиотокография, ультразвуковое сканирование. Дополнительно, согласно показаниям, сканируются почки и печень, записывается ЭКГ.

Биохимическое исследование помогает представить патологические процессы в печени и почках, а также оценить степень их тяжести.

Гестоз провоцирует специфические изменения в тканях печени, объединенные понятием «HELLP – синдром», которое объединяет несколько патологических состояний:

EL – высокая ферментативная активность;

LP – низкое число тромбоцитов (тромбоцитопения).

Этот синдром при тяжелой форме гестоза ярко выражен у 4-12%.

Лечение гестоза

Терапия гестозов зависит от выраженности патологии, времени ее появления, состояния плода и самой беременной. Целью всех проводимых мероприятий является своевременное восстановление функций жизненно важных органов и сохранение жизни плоду.

Стационарное лечение допускается лишь при отеках 1-ой степени, при выраженном гестозе госпитализация необходима, так как состояние может ухудшиться в короткие сроки и требует немедленной помощи. Успех всех проводимых мероприятий во многом определяется квалификацией врача, наблюдающего беременность, ведь чем раньше гестоз диагностируется, тем успешнее последующая терапия. Наиболее благоприятна ситуация, когда патология выявлена на доклинической стадии (прегестоз), и необратимые изменения еще не наступили.

Терапевтические мероприятия включают не только медикаментозную коррекцию. Очень важно правильно сориентировать беременную в сложившейся ситуации, чтобы она не только понимала суть происходящего, но и правильно относилась к проводимой терапии. Если беременная не доверяет специалисту и настроена панически в плане исхода беременности и сохранения плода, она только усугубляет течение гестоза. Поэтому, помимо классической седативной терапии, и необходимо восстановить ее душевное равновесие. Рекомендуется постельный или полупостельный режим, исключение физических нагрузок и эмоционального перенапряжения, а также позитивный настрой на успешный исход терапии.

Важным этапом на любой стадии гестоза считается составление правильного пищевого рациона на основе легкоусвояемых продуктов. Вопреки распространенной (в том числе и в интернете) неверной информации, количество жидкости ограничивать нельзя. Отеки при гестозах не связаны с избыточным потреблением жидкости, а имеют другую причину, поэтому из-за нарушений в системе кровообращения при гестозах необходимо восполнять жидкостный объем, а не ограничивать его.

План медикаментозной коррекции гестоза составляется индивидуально согласно конкретной ситуации. Он подразумевает восстановление должного функционирования всех органов, участвующих в патологическом процессе, лечение или профилактику гипоксии плода.

Вопрос пролонгирования беременности на фоне гестоза зависит от того, насколько эффективно проводимое лечение. Если терапия не в состоянии остановить опасные патологические изменения организма, беременность, как главную причину гестоза, приходится прерывать. Также к оперативному досрочному родоразрешению приходиться прибегать, если гестоз угрожает жизни плода.

Безусловно, гестозы являются крайне серьезным состоянием, однако их наличие не должно провоцировать панические настроения у беременных. Каждой из них следует знать:

— Тяжелые формы гестоза диагностируются нечасто.

— Большинство гестозов относится к прогнозируемым состояниям, поэтому их развитие можно не только предвидеть, но и предотвратить.

— Чаще патология обнаруживается на доклинической стадии, а прегестоз хорошо купируется.

— Даже выраженная нефропатия поддается излечению при соблюдении режима и должной терапии.

— Своевременно диагностируемый гестоз на фоне терапии не угрожает жизни развивающегося плода, а все негативные последствия можно скорректировать медикаментозно.

— Иногда гестоз требует досрочного родоразрешения. Однако чаще он развивается незадолго до естественного завершения беременности, когда плод уже «взрослый», и способен нормально функционировать вне матки. Если диагноз поставлен вовремя, родившиеся таким образом дети, безусловно, нуждаются в особом отношении, но впоследствии имеют все шансы быть здоровыми.

Полноценное развитие легких плода завершается к 34-ой неделе. Если состояние беременной требует родоразрешения до этого срока, когда легкие плода еще «не раскрыты» и не готовы к существованию в кислородной среде, используется методика предварительной медикаментозной стимуляции «созревания» легких.

Отдельно стоит остановиться на самой тяжелой форме гестоза – эклампсии. Ее развитие возможно предугадать по появлению симптомов – предвестников – признаков нефропатии и/или преэклампсии. Очень важно, насколько быстро после появления угрожающих симптомов беременная госпитализируется. К сожалению, припадок у беременной может случиться на догоспитальном этапе, и его исход определяется качеством доврачебной помощи. Пока «неотложка» едет на помощь, необходимы несложные действия:

— Уложить беременную на левый бок и по возможности успокоить ее, чтобы она не травмировала саму себя.

— Судорожный приступ нередко сопровождается рвотой, поэтому чтобы беременная не захлебнулась, необходимо обеспечить эвакуацию содержимого ротовой полости.

— Если имеется возможность, необходимо оградить пациентку от резких звуковых и световых раздражителей, так как они способны спровоцировать следующий приступ.

— Недопустимо «помогать» беременной преодолеть припадок – пытаться удержать ее и так далее. Судороги проходят самостоятельно, а при внешнем воздействии их интенсивность может только возрасти.

В стационаре беременную помещают в изолированную реанимационную палату, где создается необходимая световая и звуковая изоляция, а также необходимый мониторинг состояния основных жизненных функций. Целью дальнейших мероприятий является предотвращение очередного припадка и профилактика серьезного повреждения важных органов и систем. Проводятся:

— Введение успокаивающих средств.

— Устранение генерализованного спазма сосудов, который является источником гипертензии. «Золотым стандартом» для реализации этой цели считается сернокислая магнезия, вводимая посредством капельницы.

— Восполнения объема циркулирующего кровяного русла (препараты крови, изотонические растворы и прочие жидкости).

— Медикаментозный контроль уровня артериального давления (Клофелин, Допегит и аналоги).

— Стимуляция диуреза (Лазикс, Фуросемид и прочие) с целью ликвидировать нарастающий отек мозга.

Если проводимые мероприятия неэффективны, и состояние беременной усугубляется, она переводится на искусственную вентиляцию легких.

Осложнения после гестоза

Негативные последствия и степень их выраженности при гестозе определяются, прежде всего, формой гестоза, эффективностью проводимого лечения, а также его своевременностью.

— при неправильно проведенной терапии или ее отсутствии формируется отек легких (результат шокового легкого);

— многочисленные кровоизлияния в ткань почек и локальный некроз провоцируют клинику острой почечной недостаточности;

— мозговая кома на фоне отека структур мозга;

— множественные жизненно опасные кровоизлияния в надпочечники и любые другие значимые органы;

— несвоевременная отслойка плаценты, провоцирующая у плода острую нехватку кислорода (гипоксию), способную спровоцировать его гибель, а также массивное маточное кровотечение;

— нарушение кровообращения в зоне плацентарной площадки и, как следствие, плохое функционирование плаценты;

— обусловленная плацентарной дисфункцией хроническая нарастающая гипоксия плода и даже его внутриутробная гибель.

После перенесенного гестоза необходима адекватная реабилитация, так как осложнения могут появиться и в более отдаленные от прошедшей беременности сроки. Поэтому родившей предписан ежемесячный осмотр на протяжении года. Контролируется артериальное давление, состояние центральной нервной системы. Также необходим лабораторный контроль функционирования почек (анализы мочи). Если в течение полугода после родов все еще сохраняется гипертензия и изменения в моче, пациентку более подробно обследует нефролог.

Профилактика гестоза

Профилактика гестоза начинается с первого посещения беременной кабинета специалиста. У наблюдающих беременность специалистов существует понятие «группы риска». Они формируются согласно вероятности тех или иных осложнений у беременных. Как правило, в такие группы попадают беременные с неблагополучными первыми родами, с хроническими заболеваниями и осложненным течением настоящей беременности.

Определенный риск гестоза имеют соматически здоровые беременные с тяжелыми формами раннего токсикоза, особенно если он продолжается всю первую половину беременности. Одна из объясняющих причины гестоза теорий утверждает, что ранний токсикоз создает предпосылки для формирования гестоза, когда его еще невозможно диагностировать.

Если беременная оказалась в группе риска по гестозу, составляется персональный план профилактических мероприятий. Его содержание зависит от степени риска гестоза, которая может быть низкой, средней и высокой. Высоким считается риск гестоза, если беременная преодолела 35-летний возрастной барьер, имеет хроническую соматическую патологию, многоплодную беременность и наличие гестоза в предыдущие беременности. Как правило, риск гестоза возрастает при неоднократных вынашиваниях, так как компенсаторные механизмы с каждыми последующими родами истощаются.

Чем выше степень риска гестоза, тем длительнее и объемнее профилактические мероприятия. Стандартных схем медикаментозной профилактики гестоза не существует, так как перечень лекарств определяется индивидуально. Обо всех рисках осложнений беременности и объеме профилактического лечения беременная может узнать у своего гинеколога.

Самой благоприятной считается ситуация, когда желающая стать мамой женщина приходит к специалисту с целью оценить готовность своего организма к предстоящему событию. Если обследование выявляет какие-либо отклонения, своевременное лечение позволяет в дальнейшем избежать как раннего, так и позднего токсикоза. Особенно важно поступить подобным образом пациенткам, имеющим хронические заболевания.

Даже на фоне нормально протекающей беременности не стоит забывать о том, что функционирующий не пределе возможностей организм следует оберегать. Самыми простыми профилактическими мероприятиями являются:

— Соответствующий беременности жизненный ритм. Даже при условии нормального самочувствия необходимо помнить об увеличении времени сна, полноценном отдыхе, изменении плана физической активности и правильном эмоциональном настрое.

— Питание. Безусловно, от некоторых пищевых пристрастий необходимо отказаться, заменив любимые продукты на полезные.

— Психологический покой. Стрессовые ситуации необходимо нивелировать.

Мнение о том, что гестозы неизбежно повторяются в последующих беременностях, неверно. Несмотря на принадлежность к группе риска, пережившие гестоз могут не иметь его в будущем.

Похожие статьи

  • Антибиотики для лечения ангины при грудном вскармливании Описание актуально на 29.07.2015 Латинское название: Azithromycin Код АТХ: J01FA10 Действующее вещество: Азитромицин (Azithromycin) Производитель: ЗАО ФП Оболенское, ООО Вертекс, ОАО Мосхимфармпрепараты им. Н. А. Семашко (Россия), ПАО НПЦ […]
  • Активный неактивный туберкулез Витамин д3 (Vitamine D3) - инструкция по применению Международное наименование - vitamine D3 Состав и форма выпуска. Раствор для приема внутрь прозрачный, слегка желтоватого цвета. 1 мл содержит колекальциферол (вит. D3) 200000 МЕ. Вспомогательные […]
  • Тантум верде при ангине у детей Описание актуально на 27.03.2015 Латинское название: Tantum Verde Код АТХ: A01AD02 Действующее вещество: Бензидамин (Benzydamine) Производитель: Aziende Chimiche Riunite ANGELINI FRANCESCO A.C.R.A.F. (Италия) Состав Тантум Верде Зелёная […]
  • Крапива двудомная народные рецепты Как увеличить грудь самостоятельно: самые эффективные средства Большинство нынешних женщин недовольны своим бюстом, считая его слишком маленьким и не сексуальным. Вы также не можете похвастать пышной женственной формой? Попробуйте народные […]
  • Витамины при лечении гепатита с Какие витамины содержатся в вишне Вишня – древесное растение, семейства розоцветных. Листья темно-зеленые, овальные, заостренные на концах. Цветок белый или бело-розовый, диаметром около 2 см. Плод, красного или темно красного цвета, имеет […]
  • Лечебный чай из трав от простуды Бальзам из сосновых шишек Бальзам приготовлен по старинным русским рецептам из экологически чистого высококачественного сырья (шишек сосны) с соблюдением всех технологических тонкостей производства. Обладает удивительным непревзойдённым вкусом, его […]