Заболевания

Клещевой энцефалит переносят

Клещевой риккетсиоз: лечение, причины, симптомы

Инфекционные заболевания – это группа патологических состояний, которые отличаются высокой контагиозностью. Подобные недуги вызывают определённые бактерии и вирусы. Все инфекции имеют общие характеристики. К ним относят: эпидемиологию, пути передачи и клинические проявления. Одним из инфекционных заболеваний является клещевой риккетсиоз. Существует несколько разновидностей этой патологии. Объединяют все риккетсиозы такие признаки, как лихорадка, интоксикационный синдром, первичный кожный аффект и поражение сосудов. Основной путь передачи этих заболеваний – трансмиссивный. То есть через укусы насекомых, распространённых в конкретных климатических условиях.

Описание клещевого риккетсиоза

Клещевой риккетсиоз – это инфекционная патология, характеризующаяся кожными проявлениями, распространённым васкулитом и синдромом интоксикации. Заболевание отличается трансмиссивным путём передачи. Переносят инфекцию клещи и вши. Существует несколько вариантов течения риккетсиозов. Основным отличием этих патологий является вид возбудителя. Некоторые риккетсиозы распространены в степных и пустынных районах, другие – в тропическом климате. Тем не менее все эти патологии имеют схожую клиническую картину. Заподозрить заболевание можно по характерным симптомам, а также благодаря эпидемиологическим характеристикам. Основным методом диагностики является серологическое исследование, которое позволяет с точностью определить вид возбудителя.

Какие существуют риккетсиозы?

Как известно, риккетсиозы – это большая группа заболеваний. Они распространены по всему миру. Наиболее часто встречающимися считаются следующие виды:

  1. Rickettsia prowazekii – данный возбудитель вызывает сыпной тиф. Это заболевание передаётся трансмиссивным путём (через укусы вшей).
  2. Rickettsia typhi – возбудитель эндемического сыпного тифа. Он передается при укусах грызунов и блох.
  3. Rickettsia sibirica. Этот возбудитель вызывает заболевание североазиатский клещевой риккетсиоз.
  4. Rickettsia burneti. При проникновении этого возбудителя в организм человека развивается Ку-лихорадка. Передаётся заболевание трансмиссивным путём – через укусы иксодовых клещей.
  5. Rickettsia orientalis. Как и предыдущие разновидности риккетсиозов, эта патология передаётся при укусах клещей.

Помимо перечисленных заболеваний, существует еще множество инфекций, вызванных различными штаммами данного возбудителя.

Эпидемиологическая характеристика риккетсиозов

Риккетсиозы различаются между собой не только видом возбудителя, но и эпидемиологическими характеристиками. Несмотря на широкую распространённость во всём мире, каждое заболевание распространенно в определённой местности. К примеру, эпидемический сыпной тиф называет также тюремной или корабельной лихорадкой, так как данная патология передаётся через укусы вшей, которые были широко распространены среди заключенных и мореплавателей. Схожее заболевание, но вызванное возбудителем Rickettsia typhi, чаще регистрируется в регионах с тёплым климатом. Особо часто оно встречается в сельских районах в летнее время.

Клещевой риккетсиоз распространён в местах обитания этих насекомых. Данная группа инфекционных патологий встречается в Северной Азии, Японии, Австралии, горных районах. Большинство риккетсиозов являются зоонозными заболеваниями. Промежуточным резервуаром инфекции считаются дикие и домашние животные, грызуны. Переносчиками риккетсиоза являются различные виды клещей. Так как эти насекомые размножаются в летнее время (май-сентябрь), в этот период заболеваемость резко возрастает. Чаще всего инфекция поражает людей, работающих на улице (дачи, огороды, пастбища) и контактирующих с животными.

Причина возникновения риккетсиоза

Этиологическим фактором возникновения заболевания является микроорганизм – риккетсия. Этот инфекционный агент можно отнести к бактериям или вирусам. Данный феномен объясняется тем, что, несмотря на строение микроорганизма (палочки или кокки), риккетсия имеет способность к внутриклеточному паразитированию. Возбудитель неустойчив в окружающей среде. Риккетсии погибают под воздействием на них высоких температур или средств для дезинфекции. Тем не менее они могут длительно сохранять жизнеспособность в условиях холодного и засушливого климата. Помимо трансмиссивного пути передачи, риккетсии могут попасть в организм при переливании крови, от матери во время родов. Для некоторых заболеваний этой группы характерны и другие пути заражения. Среди них – алиментарное и воздушно-капельное инфицирование. К факторам, провоцирующим клещевой риккетсиоз, относят:

  1. Контакт с сельскими домашними животными, собаками.
  2. Несоблюдение личной гигиены.
  3. Контакт с заражёнными людьми и носителями патологии.

Механизм развития заболевания

Заболевание развивается через несколько дней после внедрения клеща в кожный покров. Длительность инкубационного периода зависит от вида возбудителя и иммунной реакции организма. При укусе клеща возникает местная реакция. Кожа становится отёчной, гиперемированной, отмечается болезненность. Инфильтрат возникает из-за скопления клеток иммунной системы в месте внедрения насекомого. Оттуда возбудители заболевания – риккетсии — проникают в лимфатические сосуды и узлы. Там они временно оседают и размножаются. Учитывая то, что лимфатические узлы относятся к органам иммунной системы, они заметно увеличиваются. Происходит активация и пролиферация клеток для борьбы с бактериальными агентами. Позже риккетсии попадают в кровеносные сосуды. Происходит бактериемия и токсинемия. В первую очередь поражаются вены и артерии кожи. В стенках сосудов развивается воспалительная реакция, приводящая к деструктивным изменениям эндотелий. Кроме того, риккетсии часто проникают в артерии и вены головного мозга. В результате развиваются признаки поражения ЦНС, менингит и энцефалит, возможно острое нарушение кровообращения. Механизм развития инфекции обуславливает клиническую картину патологии клещевой риккетсиоз. МКБ-10 – это международная классификация, в которую включены все заболевания. Не исключение и данная инфекция. Кроме того, такие осложнения патологии, как менингит, энцефалит и поражение сосудов, кодируются в МКБ-10 отдельно. Основное заболевание имеет шифр А77.

Клещевой риккетсиоз: симптомы патологии

Несмотря на то что клещевые риккетсиозы различаются между собой, все они имеют общие клинические проявления. Длительность инкубационного периода в среднем составляет от 3 до 7 дней. Часто проникновение клещей в кожу остаётся незамеченным в начале заболевания. Иногда отмечается заметная инфильтрация и регионарный лимфаденит. Первичный аффект характеризуется уплотнением, в центре которого отмечается некроз кожи (коричневый цвет), а по периферии – гиперемия (красный венчик). Через 2-3 дня присоединяется интоксикационный синдром и лихорадка постоянного характера. Пациент жалуется на ломоту в теле, повышение температуры до 39 градусов, боли в мышцах, общую слабость. Лихорадочный период составляет около 1-2 недель. Помимо симптомов интоксикации, вначале заболевания появляются высыпания. Они имеют розеолезно-папулёзный характер. Сначала сыпь возникает на конечностях, позже распространяется на туловище. Фон кожи при этом не изменяется. Этими признаками характеризуется клещевой риккетсиоз. Фото кожных проявлений можно найти в специальной литературе. Различать высыпания между собой очень важно для диагностики инфекционных патологий.

Выявление клещевого риккетсиоза

Нельзя основываться лишь на клинической картине, чтобы выявить клещевой риккетсиоз. Диагностика заболевания должна включать и лабораторные исследования. Ведь симптомы патологии могут напоминать многие другие инфекции. Чтобы поставить точный диагноз с указанием вида возбудителя, проводят серологические исследования. Среди них – иммуноферментный анализ, реакция связывания комплемента, гемагглютинации и т. д. Также проводится микроскопия крови, ликвора, мочи и отделяемого инфильтрата.

Клещевой риккетсиоз: лечение инфекции

Так как заболевание относится к бактериальным инфекциям, для лечения необходимо применение антибиотиков. С этой целью используют препараты «Тетрациклин» и «Левомицетин», а также их аналоги. При тяжёлом течении заболевания следует госпитализировать пациента в инфекционный стационар. С целью детоксикации внутривенно вводят раствор 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой. При брадикардии необходимо использовать вазопрессорные препараты. К ним относят медикаменты «Атропин», «Кофеин». Также проводится симптоматическая терапия – жаропонижающие, антигистаминные средства. Клещи извлекаются с помощью пинцета. При развитии осложнений проводится специфическое лечение.

Последствия клещевого риккетсиоза

Важно как можно раньше приступить к лечению заболевания клещевой риккетсиоз. Последствия инфекции могут быть тяжёлыми. При несвоевременном обращении к врачу развиваются осложнения со стороны нервной, дыхательной и сердечнососудистой системы. Среди них – пневмония, бронхит, менингит и энцефалит, миокардит и т. д. В тяжелых случаях развивается инфекционно-токсический шок.

Профилактика клещевого риккетсиоза

Неспецифическая профилактика включает борьбу с насекомыми и грызунами, а также соблюдение правил личной гигиены. Против сыпного тифа и Ку-лихорадки проводится вакцинация. При выявлении заболевания необходимо провести санитарную обработку помещения, а также обследовать всех лиц, находившихся в контакте с пациентом. Если клещ уже внедрился в кожный покров, но симптомы инфекции не развились, выполняется экстренная медикаментозная профилактика. Применяют антибиотики «Доксициклин» и «Азитромицин».

Симптомы укуса клеща у человека и фото места укуса

Клещи – это насекомые, сосущие кровь. Относятся к семейству паукообразных, которое включает также пауков и скорпионов. Они являются носителями микробов и передатчиками инфекций. Клещи могут быть довольно большими (размером примерно с резинку на карандаше) или очень маленькими, которых практически невозможно увидеть. Существует примерно 850 различных видов клещей-паразитов и их можно найти практически в любой части земного шара. Самыми распространенными в странах СНГ и Европе являются таежный и собачий виды. Чем ближе к югу, тем больше собачий клещ замещает таежного. Они могут вызвать различные проблемы со здоровьем, начиная от безобидных и заканчивая очень серьезными вплоть до смерти. Оба эти вида относятся к «твердым» (искодовым), но есть еще и «мягкие» (аргасове), которые также кусают людей. Укусы их очень болезненны, они также переносят заболевания, но отваливаются обычно раньше, напившись крови.

Живут клещи в основном в местах скопления сорняков и высокой травы в лесах и горах.

Домашние животные также могут быть переносчиками клещей.

В каком месте тела чаще всего кусает клещ?

Клещи чаще всего прилипают к коже головы, шеи, подмышек, лодыжек, пупка и на других складчатых частях кожи. Они могут ползать по телу человека в течение часа, прежде чем укусить. Это насекомое использует стороны рта, чтобы проколоть кожу и сосать кровь. Самцы отпадают сами по себе обычно в течении часа; самки могут оставаться прикрепленные к вашей коже до 10 дней, благодаря ненасытности обеспеченной способностью многократно увеличиваться в размерах.

Укус клеща обычно бывает безболезненным, и этот факт остается незамеченным даже после того, как клещ заканчивает пить кровь и отваливается от кожи. Позже на месте укуса может развиться припухлость, жжение, незначительное покраснение шишки и зуд, которые обычно исчезают в течение недели. В редких случаях наблюдаются локальные сильные боли (от укусов определенных видов мягких клещей). У некоторых людей может быть повышенная чувствительность и аллергия на их укусы (выделения клещевой слюны). У них возможны следующие симптомы:

  • головная боль, лихорадка или озноб;
  • красная сыпь на коже;
  • мышечная слабость;
  • одышка;
  • отеки;
  • онемение;
  • усталость или трудности при ходьбе;
  • отсутствие аппетита;
  • паралич.

Сыпь, которая возникает из-за укуса клеща, также известна как мигрирующая эритема (изображена на фото) является симптомом болезни Лайма. Она имеет вид ярко-красного пятна с повышенной центральной частью. Также может быть темно-красного или синего цвета, что делает ее похожей на синяк на коже. На более поздних стадиях укуса клеща красная сыпь может изменить цвет на фиолетовый.

Смотрите так же:  Антибиотики при орз детям

Как выглядит укус

На вид место укуса может отличаться. Это зависит от таких факторов, как возраст, состояние здоровья, вида клеща, длительности его пребывания на теле и т.д. Но обычно при благоприятных условиях вокруг укуса не должно быть большого покраснения доходящего до 10 см в диаметре и сильного отека. Типичный укус выглядит, как след от точечного удара с умеренным красным пятном вокруг, в результате аллергической реакции на слюну паразита. Часто также при этом наблюдается отек. Примеры на фото ниже:

Укус клеща без особых проявлений аллергической реакции на его слюну Нормальный след после удаления клеща

Признаки укуса энцефалитного клеща

Одним из распространенных заболеваний, которое вызывается укусом клеща, является энцефалит.

В основном симптомы клещевого энцефалита развиваются в две стадии. Начальные обычно проявляются на 7-14 день после укуса инфицированного насекомого. Эти симптомы могут включать в себя:

  • лихорадку;
  • усталость;
  • головные боли;
  • боль в мышцах.

Эти первые признаки укуса энцефалитного клеща обычно длятся от двух до десяти дней, после чего большинство людей полностью восстанавливаются, в результате эффективно работы иммунитета. У около 30 % людей имеющих симптомы из первой стадии заболевания переходят на вторую. При этом вирус поражает центральную нервную систему и может вызвать развитие менингита и энцефалита.

Симптомы менингита и энцефалита, включают:

  • быстрое повышение температуры;
  • рвоту;
  • тошноту;
  • головные боли;
  • нарушения психического состояния;
  • судороги;
  • потеря способности говорить.

Если клещевой энцефалит достигает этой стадии, человек должен быть госпитализирован.

Профилактика укусов клещей и вызываемых ними заболеваний

Укусившего клеща необходимо как можно скорее вытащить. Если сделать это в течение 24 часов – шансы заболеть будут значительно меньше. Распространенным метод удаления клеща является захват его тела или головы с помощью пинцета. При этом необходимо надеть перчатки или намотать на руки ткань, чтобы не контактировать с насекомым (инфекция может передаться через микротрещины на коже). Тем более нельзя пытаться вытянуть клеща голыми руками.

Вытягивать его нужно пинцетом плавно и без рывков перпендикулярно телу человека. После удаления необходимо помыть руки водой с мылом, особенно в области укуса. Рану обрабатывать антисептиком нужно только после извлечения клеща.

Но чтобы максимально исключить возможность укусов, необходимо придерживаться некоторых несложных профилактических мер:

  • во время прогулок по лесу используйте защитную одежду, которая покрывает все тело;
  • наносите репеллентые (отпугивающее) или акарицидные (парализующие) средства на кожу и одежду;
  • как можно чаще проверяйте свою кожу и одежду на наличие клещей;
  • делать прививки минимум за 2 недели до возможного укуса, при выезде на особо неблагоприятные территории в этом плане.

СП 3.1.3.2352-08 Профилактика клещевого вирусного энцефалита

Скачать документ

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ
от 7 марта 2008 г. № 19
«Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил
СП 3.1.3.2352-08″

В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст. 1650; 2002, № 1 (ч. I), ст. 1; 2003, № 2, ст. 167; № 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 19, ст. 1752; 2006, № 1, ст. 10; № 52 (ч. I), ст. 5498; 2007, № 1 (ч. I), ст. 21, ст. 29; № 27, ст. 3213; № 46, ст. 5554; № 49, ст. 6070) и постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 № 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 31, ст. 3295, 2005, № 39, ст. 3953) постановляю:

1. Утвердить санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого энцефалита» (приложение).

2. Ввести в действие санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3.2352-08 с 1 июля 2008 года.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 1 апреля 2008 г

Санитарно-эпидемиологические правила
СП 3.1.3.2352-08
«Профилактика клещевого вирусного энцефалита»

(утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ
от 7 марта 2008 г. № 19)

Введены в действие с 1 июля 2008 г.

Взамен санитарных правил «Клещевой энцефалит. СП 3.1.098-96»

1. Область применения

1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила устанавливают требования в области профилактики и борьбы с клещевым вирусным энцефалитом и их соблюдение является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.

1.3. Контроль за выполнением настоящих санитарно-эпидемиологических правил проводят органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

2. Общие положения

2.1. Клещевой вирусный энцефалит (далее — КВЭ) является природно-очаговой острой вирусной инфекционной болезнью с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется преимущественным поражением центральной нервной системы, отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения. Последствия заболевания разнообразны — от полного выздоровления до нарушений здоровья, приводящих к инвалидности и смерти.

2.2. Очаги КВЭ широко распространены в умеренной климатической зоне Евразии, от Дальнего Востока до Западной Европы и ареал вируса клещевого энцефалита совпадает с ареалом переносчиков инфекции — иксодовых клещей (Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus), обитающих в лесных и лесо-степных биотопах.

Клещи заражают человека во время присасывания или их раздавливания в местах, поврежденной кожи человека. Резервуаром вируса КВЭ являются иксодовые клещи и грызуны. Прокормителями клещей являются крупные и мелкие млекопитающие, птицы.

2.3. Различают природные и антропургическиие очаги КВЭ.

2.3.1. Природным очагом КВЭ является участок территории определенного географического ландшафта, на котором эволюционно сложились определенные межвидовые соотношения между возбудителями болезни, дикими животными и членистоногими переносчиками.

2.3.2. Антропургическим очагом КВЭ является очаг, возникший в результате хозяйственной деятельности человека на территории проживания и при освоении ранее не обжитых территорий.

2.3.3. Эндемичной территорией по КВЭ является территория, на которой данное заболевание сформировано и устойчиво поддерживается в историческом отрезке времени.

2.3.4. Активными природными очагами считаются очаги, в которых регистрируют случаи заболевания людей, выделяют вирус КВЭ от членистоногих, грызунов и других млекопитающих.

2.3.5. В основном КВЭ реализуется трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Возможно заражение человека алиментарным путем при употреблении в пищу сырого молока коз (реже коров). В отдельных случаях заражение реализуется контактным или воздушно-капельным путем (при аварийных ситуациях в лабораториях или в природном очаге при заносе инфекции на слизистые оболочки при раздавливании клеща и инфицированными руками).

2.3.6. Заражение КВЭ происходит с апреля по сентябрь, с весенне-летним пиком во время наибольшей активности перезимовавших клещей.

2.3.7. В некоторых регионах имеются два пика заболеваемости — весенний (май-июнь) и осенний (август-сентябрь).

2.3.8. Различают следующие острые формы заболевания КВЭ: лихорадочная (около 35 — 45 %), менингеальная (около 35 — 45 %) и очаговая с различными сочетаниями поражения головного и спинного мозга (около 1 — 10 %). У 1 — 3 % переболевших острым КВЭ болезнь переходит в прогредиентную (хроническую) форму.

2.3.9 Доля бессимптомной формы инфекции у людей после присасывания инфицированного вирусом КЭ клеща значительно колеблется в зависимости от очага и может составлять до 90 %.

2.3.10. Основными средствами специфической профилактики КВЭ служат вакцинация или экстренная профилактика человеческим иммуноглобулином против КВЭ.

2.3.11. К средствам неспецифической профилактики относится проведение расчистки и благоустройства территорий, акарицидных и дератизационных обработок лесопарковых зон, кладбищ, зон массового отдыха, коллективных садов, закрытых оздоровительных учреждений, индивидуальная защита людей от нападения клещей (специальная одежда, периодические само- и взаимоосмотры, применение специальных противоклещевых средств для индивидуальной защиты).

3. Выявление больных клещевым вирусным энцефалитом, лиц с подозрением на это заболевание

3.1. Выявление больных КВЭ, лиц с подозрением на это заболевание осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других организаций, независимо от организационно-правовой формы, медицинские работники, занимающиеся частной медицинской практикой, при всех видах оказания медицинской помощи, в том числе:

— при обращении населения за медицинской помощью;

— при оказании медицинской помощи на дому;

— при приеме у врачей, занимающихся частной медицинской практикой.

3.2. При обращении человека за медицинской помощью по поводу укуса клеща медицинские работники обязаны оказать помощь по удалению клеща, собрать эпидемиологический анамнез и проинформировать пострадавшего о необходимости обращения за медицинской помощью в случае возникновения отклонений в состоянии здоровья в течение 3 недель после укуса.

3.3. При обращении за медицинской помощью человека с симптомами КВЭ, находившегося в эндемичной по КВЭ местности в период активности клещей или употреблявшего козье молоко, необходимо немедленно госпитализировать его с целью дифференциальной диагностики и лечения.

3.4. Диагностика КВЭ осуществляется клиническими и лабораторными методами.

3.5. Клиническая диагностика проводится на основании анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, жалоб, симптомов, данных осмотра с учетом возможности стертых, атипичных форм заболевания.

3.6. В случае подозрения на развитие КВЭ, особенно при некупирующейся жаропонижающими средствами лихорадке, сохранении головной боли на фоне снижения температуры, выраженного болевого синдрома в области надплечий, спины, наличии соответствующего эпиданамнеза, медицинскими работниками принимаются меры по экстренной госпитализации человека в неврологическое или инфекционное отделение вне зависимости от тяжести заболевания на момент первичного осмотра.

3.7. При сборе эпидемиологического анамнеза медицинские работники устанавливают (с указанием места и времени) наличие данных об укусе клеща, о посещении природных и антропургических очагов клещевого энцефалита, употреблении сырого козьего или коровьего молока, а также прививочный анамнез пациента, подтвержденный отметками в прививочном сертификате или в медицинских документах по учету профилактических прививок установленной формы, данных об экстренной иммуноглобулинопрофилактике, исследовании снятых с пациентов клещей на наличие в них антигена вируса клещевого энцефалита методом иммуноферментного анализа (ИФА) или методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

4. Лабораторная диагностика клещевого вирусного энцефалита.
Проведение вирусологического и серологического исследования

4.1. Материалом для вирусологического и серологического исследования являются кровь, плазма, сыворотка крови, спинномозговая жидкость больных, мозг погибших людей, иксодовые клещи.

4.2. При подозрении на клещевой энцефалит кровь и спинномозговую жидкость следует забирать в первые дни заболевания (6 — 7 дней) до начала лечения специфическим иммуноглобулином. Для серологического исследования вторую порцию крови получают через 10 — 14 дней после взятия первой. В некоторых случаях требуется исследование 3 и 4 сыворотки. В случае летального исхода исследуют суспензии мозговой ткани, взятой из различных отделов головного, а также шейного и грудного отделов спинного мозга. Вскрытие необходимо проводить не позднее 6 — 12 часов после смерти.

4.3. Кровь забирают из вены одноразовым шприцом в количестве 5 мл и переносят в стерильную пробирку. После образования сгустка для лучшей его ретракции кровь выдерживают 30 минут при 37 °С или 1 — 2 часа при комнатной температуре. Образовавшийся сгусток отделяют от стенки пробирки, обводя стерильной тонкой проволокой (стеклянной палочкой) или пастеровской пипеткой между стенкой пробирки и сгустком крови. Затем пробирку помещают на 18 часов в холодильник при температуре 4 °С. Сыворотку крови переносят в асептических условиях в другую пробирку и направляют в лабораторию с соблюдением «холодовой цепи».

Смотрите так же:  Чем лечить простуду в глазу

4.4. Спинномозговую жидкость берут в случаях проведения пункций с лечебной или диагностической целью в количестве 2 — 3 мл, помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в лабораторию с соблюдением «холодовой цепи».

4.5. Секционный материал забирается стерильно. Иссеченные кусочки объемом 2 — 3 см 3 из продолговатого мозга, ствола, и верхне-шейного отдела спинного мозга переносят в стерильные баночки с притертыми пробками и срочно транспортируют в лабораторию с соблюдением «холодовой цепи».

4.6. Клещей, снятых с человека, помещают в герметично закрывающуюся пробирку с небольшим кусочком чуть влажной ваты и направляют в лабораторию с соблюдением «холодовой цепи».

4.7. Исследования клещей, снятых с пациентов на наличие в них антигена вируса клещевого энцефалита проводится методом иммуноферментного анализа (ИФА) или полимеразной цепной реакции (ПЦР) для решения вопроса о необходимости назначения экстренной профилактики.

4.8. Весь направляемый материал доставляется с сопроводительными документами.

4.9. Работа по сбору, хранению, транспортировке и вирусологическому обследованию материалов от больных КВЭ и из природных очагов проводится при строгом соблюдении режима, обеспечивающего безопасность персонала.

4.10. Методы лабораторной диагностики.

4.10.1. Для обследования больных с подозрением на клещевой энцефалит могут быть использованы следующие методы лабораторной диагностики:

— вирусологический — основанный на выделении вируса клещевого энцефалита путем заражения белых мышей и клеточных культур;

— молекулярно-генетический (ПЦР) — основанный на выявлении РНК вируса клещевого энцефалита;

— серолого-иммунологические (ИФА) — основанные на выявлении иммуноглобулинов классов М и G.

4.10.2. Тест-системы, используемые для лабораторной диагностики клещевого энцефалита, должны быть разрешены к применению в установленном порядке.

5. Регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев заболевания клещевым вирусным энцефалитом

5.1. Каждый случай заболевания КВЭ подлежит регистрации и учету в лечебно-профилактических организациях, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, в установленном порядке.

5.2. О каждом случае заболевания КВЭ, подозрения на это заболевание врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых и оздоровительных организаций, независимо от организационно-правовой формы, а также медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью, в течение 12 часов посылают экстренное извещение по установленной форме в органы и учреждения Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации (независимо от места проживания больного).

5.3. Лечебно-профилактическая организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 часов подает новое экстренное извещение в органы и учреждения Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации по месту выявления заболевания, указав первоначальный диагноз, измененный (уточненный) диагноз, дату установления уточненного диагноза и результаты лабораторного исследования.

5.4. При получении экстренных извещений об измененном (уточненном) диагнозе органы и учреждения Роспотребнадзора ставят в известность об этом лечебно-профилактические организации по месту выявления больного, приславшие первоначальное экстренное извещение.

5.5. Полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний КВЭ, а также оперативное и полное сообщение о них в органы и учреждения Роспотребнадзора обеспечивают руководители лечебно-профилактических организаций.

5.6. Отчеты о заболеваниях КВЭ составляют по установленным формам государственного статистического наблюдения.

5.7. В случае подозрения на профессиональное заболевание клещевым вирусным энцефалитом медицинский работник лечебно-профилактической организации, в которой впервые заподозрен профессиональный характер данного заболевания, заполняет экстренное извещение по установленной форме и не позднее 12 часов с момента обращения больного направляет это извещение в территориальный орган и учреждение Роспотребнадзора.

5.8. Каждый случай профессионального заболевания КВЭ подлежит специальному расследованию врачом-эпидемиологом в течение 24 часов с момента получения экстренного извещения. По результатам специального расследования в 4-х экземплярах составляется акт расследования профессионального заболевания (отравления) установленной формы, в котором, помимо анкетных данных заболевшего, указываются обстоятельства, причины и санитарно-эпидемиологические нарушения, повлекшие профессиональное заболевание КВЭ.

6. Вакцинопрофилактика клещевого вирусного энцефалита

6.1. Профилактические прививки против КВЭ проводятся гражданам для предупреждения заболевания КВЭ.

6.2. Профилактические прививки против КВЭ населению проводятся государственными, муниципальными и частными организациями здравоохранения, имеющими лицензию на медицинские виды деятельности.

6.3. Профилактические прививки против КВЭ проводят:

6.3.1. Населению, проживающему на эндемичных по КВЭ территориях — привитость должна быть не менее 95 %;

6.3.2. Населению, выезжающему в эндемичные по КВЭ территории.

6.3.3. Всем лицам, относящимся к профессиональным группам риска, которые работают или направляются на сезонные работы в эндемичные районы по КВЭ и выполняющим следующие виды работ: сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные, дезинсекционные, по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, лицам, работающим с живыми культурами возбудителя клещевого вирусного энцефалита и другим лицам, выполняющим работы, связанные с угрозой заражения КВЭ.

6.3.4. Привитым против КВЭ считается лицо, получившее законченный курс вакцинации и 1 (или более) ревакцинацию.

6.4. Для вакцинопрофилактики КВЭ используют медицинские иммунобиологические препараты, разрешенные к применению в Российской Федерации.

6.5. Хранение и транспортировка медицинских иммунобиологических препаратов на всех этапах должны осуществляться с соблюдением санитарных правил.

6.6. Профилактические прививки против КВЭ, а также случаи необычных реакций и осложнений после них, подлежат обязательной регистрации и учету по месту их проведения в лечебно-профилактических, детских, образовательных, общеобразовательных и других организациях, независимо от организационно-правовой формы, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой.

6.7. Экстренное извещение на необычную реакцию, осложнение после прививки против КВЭ передается в течение 12 часов в органы и учреждения Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации, обеспечивающие учет и регистрацию инфекционных и паразитарных болезней на данной территории.

6.8. В лечебно-профилактических и других организациях, где осуществляются профилактические прививки, проводят учет населения, подлежащего профилактическим прививкам.

6.9. Факт проведения профилактической прививки или отказа от нее фиксируется в медицинских документах постоянного хранения.

6.10. Вакцинопрофилактику против КВЭ проводят круглогодично в соответствии с медицинскими показаниями и противопоказаниями разрешенными в установленном порядке в Российской Федерации вакцинами и в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям.

6.11. Все противоклещевые вакцины взаимозаменяемы, при смене одного препарата на другой интервал между вакцинацией и ревакцинацией, а также между прививками при ревакцинации должен соответствовать сроку, указанному в инструкции препарата, которым проведена последняя прививка.

6.12. Минимальный возраст вакцинируемых регламентирован инструкцией по применению препарата. На территориях эндемичных по КВЭ массовую вакцинопрофилактику рекомендуется начинать детям с 4 летнего возраста.

6.13. При нарушении курса вакцинации (отсутствии документально подтвержденного полноценного курса) необходимо проводить серологическое исследование крови на напряженность постпрививочного иммунитета; при обнаружении в сыворотке крови обследуемого антител к вирусу КЭ (IgG) в защитном титре (1:100 и более) следует продолжить курс вакцинации; при отсутствии защитного титра антител у ранее привитого или отсутствии возможности проведения данных исследований — проводится вакцинация по первичному курсу.

7. Экстренная профилактика клещевого вирусного энцефалита

7.1. Для экстренной профилактики используют человеческий иммуноглобулин против КВЭ. Препарат вводят лицам: непривитым против КВЭ, получившим неполный курс прививок, имеющим дефекты в вакцинальном курсе, не имеющим документального подтверждения о профилактических прививках.

7.2. Иммуноглобулинопрофилактика проводится в лечебно-профилактических организациях, определяемых органами управления здравоохранением муниципальных образований.

7.3. Введение человеческого иммуноглобулина против КВЭ рекомендуется не позднее 4 дня после присасывания клеща. Возможно повторное применение препарата по истечении месяца после предыдущего введения иммуноглобулина.

7.4. Для решения вопроса о необходимости назначения экстренной профилактики необходимо проведение исследований клещей, снятых с пациентов на наличие в них антигена вируса клещевого энцефалита методом иммуноферментного анализа (ИФА) или полимеразной цепной реакции (ПЦР).

7.5. Сертифицированный иммуноглобулин против КВЭ вводят в соответствии с указаниями, приведенными в инструкции по применению.

8. Неспецифическая профилактика клещевого вирусного энцефалита

8.1. Неспецифическая профилактика КВЭ направлена на предотвращение присасывания клещей-переносчиков к людям.

8.2. Мероприятиями по неспецифической профилактике КВЭ являются:

— индивидуальная (личная) защита людей;

— уничтожение клещей (противоклещевые мероприятия) в природных биотопах с помощью акарицидных средств;

— экологически безопасное преобразование окружающей среды.

— истребление мышевидных грызунов (дератизационные мероприятия).

8.3. Индивидуальная (личная) защита людей включает в себя:

8.3.1. Соблюдение правил поведения на опасной в отношении клещей территории (проводить само- и взаимоосмотры каждые 10 — 15 минут для обнаружения клещей; не садиться и не ложиться на траву; стоянки и ночевки в лесу устраивать на участках, лишенных травяной растительности или в сухих сосновых лесах на песчаных почвах; после возвращения из леса или перед ночевкой снять одежду, тщательно осмотреть тело и одежду; не заносить в помещение свежесорванные растения, верхнюю одежду и другие предметы, на которых могут оказаться клещи; осматривать собак и других животных для обнаружения и удаления с них прицепившихся и присосавшихся клещей);

8.3.2. Ношение специальной одежды (при отсутствии специальной одежды одеваться таким образом, чтобы облегчить быстрый осмотр для обнаружения клещей: носить однотонную и светлую одежду; брюки заправлять в сапоги, гольфы или носки с плотной резинкой, верхнюю часть одежды — в брюки; манжеты рукавов должны плотно прилегать к руке; ворот рубашки и брюки должны не иметь застежки или иметь плотную застежку, под которую не может проползти клещ; на голову надевать капюшон, пришитый к рубашке, куртке или заправлять волосы под косынку, шапку).

8.3.3. Применение специальных химических средств индивидуальной защиты от клещей: акарицидных средств (предназначены для обработки верхней одежды, применение на кожу недопустимо) и репеллентных средств (предназначены для обработки верхней одежды, применение на кожу возможно для защиты от кровососущих двукрылых). Применять средства необходимо в соответствии с прилагаемой инструкцией.

8.4. Уничтожение клещей в природных биотопах с помощью акарицидных средств проводят по эпидемиологическим показаниям на участках высокого риска заражения людей клещевым энцефалитом.

8.4.1. Акарицидом обрабатывают наиболее часто посещаемые населением участки территории (места массового отдыха, летние оздоровительные лагеря и детские образовательные организации, прилегающие к ним территории не менее 50 м, базы отдыха, кладбища, садовые участки, и т.д.). Мероприятия по уничтожению клещей проводят в соответствии с общими требованиями к проведению дезинсекционных мероприятий. Допускается использование средств, разрешенных к применению с этой целью в установленном порядке. Применение средств осуществляется в соответствии с действующими методическими документами (инструкциями по применению).

8.4.2. После проведения акарицидных обработок регулярно проводят контроль их эффективности. Эффективность обработки должна быть не менее 95 %.

8.5. Экологически безопасное преобразование окружающей среды направлено на создание неблагоприятных условий для развития клещей, в том числе на снижение численности мелких и средних млекопитающих — прокормителей клещей.

Смотрите так же:  Антибиотик в суспензии для детей при ангине

8.5.1. Необходимо проводить благоустройство лесных массивов, в том числе санитарные рубки и удаление сухостоя, валежника и прошлогодней травы, разреживание кустарника, уничтожение свалок бытового и лесного мусора. Участки территории, наиболее часто посещаемые людьми, необходимо оградить от проникновения домашних и диких животных, которые могут занести клещей. Особое внимание необходимо уделять парковым дорожкам, детским площадкам, кладбищам и другим местам массового пребывания людей, где травяная растительность должна быть скошена.

8.5.2. Оздоровительные (особенно детские) организации следует размещать на участках, где зарегистрировано отсутствие или низкая численность клещей.

8.6. Дератизационные мероприятия направлены на уменьшение численности прокормителей клещей (диких грызунов) и проводятся на расчищенных территориях осенью и весной.

9. Гигиеническое воспитание населения

9.1. Гигиеническое воспитание населения является одним из методов профилактики КВЭ.

9.2. Гигиеническое воспитание населения включает в себя: представление населению подробной информации о КВЭ, мерах специфической и неспецифической профилактики КВЭ, основных симптомах заболевания с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов бюллетеней, проведением индивидуальной беседы с пациентом и т.д.

10. Организация мероприятий по профилактике клещевого вирусного энцефалита

10.1. Мероприятия по профилактике КВЭ осуществляют:

— органы государственной власти субъектов Российской Федерации, муниципальных образований;

— органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, муниципальных образований и руководители лечебно-профилактических организаций;

— органы и учреждения, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор;

— работодатели (юридические лица, индивидуальные предприниматели);

10.2. Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, муниципальных образований и лечебно-профилактических организаций осуществляют:

10.2.1. Оказание медицинской помощи пострадавшему от укуса клещами.

10.2.2. Выявление, диагностику, своевременную госпитализацию, лечение и диспансеризацию больных КВЭ.

10.2.3. Выявление больных профессиональным заболеванием (КВЭ).

10.2.4. Регистрацию, учет и статистическое наблюдение случаев заболевания КВЭ.

10.2.5. Информирование органов и учреждений Роспотребнадзора о покусах клещами, случаях заболеваний КВЭ и профессиональных заболеваниях КВЭ в установленные сроки.

10.2.6. Проведение анализа заболеваемости КВЭ, инвалидности и летальности по этой причине.

10.2.7. Планирование, организацию, проведение, обеспечение полноты охвата и согласование плана прививок с органами и учреждениями Роспотребнадзора, достоверности учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов в территориальные органы и учреждения Роспотребнадзора; ведение на бумажных и электронных носителях картотек профилактических прививок.

10.2.8. Определение потребности лечебно-профилактических организаций в медицинских иммунобиологических препаратах (МИБП) для проведения плановой и экстренной профилактики клещевого вирусного энцефалита. Согласование заявок на МИБП с территориальными органами Роспотребнадзора.

10.2.9. Сбор донорской крови и приготовление специфического иммуноглобулина для профилактики и лечения клещевого вирусного энцефалита.

10.2.10. Санитарно-просветительскую работу среди населения обслуживаемой территории.

10.3. Органы и учреждения Роспотребнадзора субъектов Российской Федерации:

10.3.1. Осуществляют контроль профилактических и противоэпидемических мероприятий, проводимых на территории по профилактике клещевого вирусного энцефалита.

10.3.2. Участвуют в разработке и согласовании региональных целевых программ по профилактике клещевого вирусного энцефалита, планов профилактических прививок против КВЭ и заявок на МИБП.

10.4. Работодатели (юридические лица, индивидуальные предприниматели) с целью предупреждения заболеваемости КВЭ проводят профилактические мероприятия:

10.4.1. Качественную расчистку и благоустройство территорий парков, скверов, кладбищ, оздоровительных организаций, мест массового отдыха и пребывания населения (в т.ч. баз отдыха) как самой территории, так и прилегающей к ней на расстоянии не менее 50 метров.

10.4.2. Противоклещевые акарицидные обработки территорий парков, скверов, кладбищ, оздоровительных организаций (в т.ч. баз отдыха) как самой территории, так и прилегающей к ней на расстоянии не менее 50 метров, мест массового отдыха и пребывания населения и лиц, относящихся к профессиональным группам риска.

10.4.3. Дератизационные мероприятия против диких грызунов на расчищенных территориях осенью и весной (в обязательном порядке по периметру оздоровительных организаций и баз отдыха).

10.4.4. Организацию энтомологического обследования территорий на заселенность клещами до акарицидной обработки и контроль ее эффективности после (в т.ч. на расстоянии не менее 50 метров за территорией оздоровительных организаций и баз отдыха).

10.4.5. Обеспечение профессиональных групп риска средствами индивидуальной защиты и репеллентами.

10.4.6. Ежегодно составляют списки профессиональных групп риска, подлежащих вакцинации и ревакцинации против клещевого энцефалита, и обеспечивают явку работающих для ее проведения в лечебно-профилактические организации. Не допускают к работе в природном очаге в сезон передачи клещевого энцефалита без предварительной вакцинации.

10.4.7. Обучение работников, информируют их о проявлениях и последствиях клещевого вирусного энцефалита, условиях заражения, методах защиты от клещей; разъясняют значение и эффективность вакцинации и ревакцинации против КВЭ, а также важности соблюдения сроков прививок и значение экстренной профилактики.

10.5.1. Применяют средства индивидуальной защиты (п. 8.2, 8.3.).

11. Зоолого-энтомологической надзор за клещевым вирусным энцефалитом

11.1. Определение зоолого-энтомологической обстановки на эндемичных территориях природных очагов по сезонам года, изучение видового состава клещей, сезонного хода численности клещей и мелких млекопитающих (их прокормителей) — переносчиков вируса, мест расселения, характера контакта с человеком.

11.2. Ландшафтно-географическое районирование контролируемой территории с учетом геоботанических особенностей обследованных местностей с целью выявления и локализации наиболее активных природных очагов КВЭ.

11.3. Прогнозирование численности клещей и их прокормителей (мелких млекопитающих).

11.4. Ежегодный сбор клещей и их исследование на зараженность вирусом клещевого энцефалита.

12. Эпидемиологический надзор за клещевым вирусным энцефалитом

12.1. Выявление и инвентаризация природных и антропургических очагов КВЭ и прогнозирование их активности.

12.2. Ретроспективный и оперативный анализ динамики заболеваемости КВЭ по условиям заражения, тяжести клинического течения, осложнений, летальности.

12.3. Контроль за своевременным выявлением больных КВЭ, полнотой их серологического обследования на присутствие специфических антител к возбудителю КВЭ.

12.4. Наблюдение, оценка и прогнозирование заболеваемости населения, инвалидности и летальности.

12.5. Плановое эпидемиологическое обследование населения на эндемичных территориях методами опроса и серологического обследования.

12.6. Анализ иммунной структуры населения.

12.7. Надзор за организацией профилактических прививок работающим в природных очагах КВЭ и населению, имеющему возможность заражения.

12.8. Контроль за качеством проводимых акарицидных обработок.

12.9. Осуществление государственного санитарно-эпидемиологического надзора при размещении жилых, производственных и общественных зданий, выделении участков под садоводческие хозяйства на территории природных очагов КВЭ.

12.10. Контроль за обеспечением профессиональных групп риска заражения КВЭ средствами индивидуальной защиты.

12.11. Учет организаций, работники которых осуществляют деятельность, связанную с угрозой заражения КВЭ и иных граждан, проживающих на территориях природных очагов КВЭ.

12.12. Изучение санитарно-эпидемиологической обстановки на обслуживаемой территории.

12.13. Выявление и инвентаризация природных очагов КВЭ.

12.14. Прогнозирование активности природного очага КВЭ.

12.15. Обоснование объемов и сроков проведения мероприятий по подавлению активности очагов.

12.16. Выявление и учет групп населения, соприкасающихся с природными очагами.

12.17. Организация проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий, оценка их эффективности.

1. Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г., № 52-ФЗ.

2. Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998, № 157-ФЗ.

3. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г., № 5487-1.

4. Федеральный закон «Об охране окружающей среды» от 10 января 2002 г., № 7-ФЗ.

5. «Основы государственной политики в области обеспечения химической и биологической безопасности Российской Федерации на период до 2010 года и дальнейшую перспективу» от 04 декабря 2003 г., № ПР-2194.

6. Постановление Правительства Российской Федерации от 04.04.2001, № 262 «О государственной регистрации отдельных видов продукции, представляющих потенциальную опасность для человека, а также отдельных видов продукции, впервые ввозимых на территорию Российской Федерации».

7. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.12.2005, № 34 «Об усилении надзора за клещевым вирусным энцефалитом и мерах по его профилактике».

8. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.05.2007, № 28 «О дополнительных мерах по профилактике клещевого вирусного энцефалита».

9. Приказ МЗ РФ «О национальном календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» от 27.06.2001, № 229.

10. Приказ МЗ СССР «О совершенствовании системы регистрации, расследования, учета и анализа профессиональных заболеваний в СССР» от 30.09.1986, № 1303.

11. СП 3.1/3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней».

12. СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I — IV групп патогенности».

13. СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий».

14. СП 1.1.2193-07 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Изменения и дополнения 1 к СП 1.1.1058-01».

15. СП 3.5.1378-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности».

16. СП 3.3.2.1248-03 «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов».

17. СанПиН 1.2.1077-02 «Гигиенические требования к хранению, применению и транспортированию пестицидов и агрохимикатов».

18. МУ от 02.10.1987, № 28-6/33 «Методические указания по организации и проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита».

19. МУ 3.5.2.1759-03 «Методы определения эффективности инсектицидов, акарицидов, регуляторов развития и репеллентов, используемых в медицинской дезинсекции».

20. МУ 3.3.1889-04 «Порядок проведения профилактических прививок».

21. МУ 3.1.1027-01 «Сбор, учет и подготовка к лабораторному исследованию кровососущих членистоногих — переносчиков возбудителей природно-очаговых инфекций».

22. МУ 3.1.1029-01 «Отлов, учет и прогноз численности мелких млекопитающих и птиц в природных очагах инфекций».

Похожие статьи

  • Как принимать ванну при простуде Польза и вред грецких орехов, применение перегородок, настойки и масла Грецкий орех известен каждому, его разводят в усадьбах и садах по всему югу нашей страны. Высота растения – от 10 до 35 метров. Это дерево с раскидистой кроной, имеющее толстый […]
  • Симптомы последнего гриппа Общая характеристика заболевания Под медицинским термином «глаукома» принято понимать целую группу тяжёлых офтальмологических патологий. Своё название заболевание получило от греческого слова «γλαύκωμα», дословный перевод которого обозначает «синее […]
  • Гонорея у женщин причины возникновения Шум в ушах – причины могут быть различны Шум в ушах, причины которого чаще всего связаны с нарушением процесса мозгового кровоснабжения, достаточно неприятный симптом для больного. За счет этого может снижаться слух, зрение и правильное восприятие […]
  • Основные принципы лечения больных туберкулезом Указ Президента РФ от 1 июня 2012 г. N 761 "О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012 - 2017 годы" Указ Президента РФ от 1 июня 2012 г. N 761"О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012 - 2017 годы" В целях […]
  • Как узнать ветрянку у взрослых Возможные осложнения после ветрянки у детей Большинство родителей считает ветрянку довольно легкой болезнью. Такое мнение о ветряной оспе связано с легким течением данной инфекции, которое отмечают у большинства болеющих деток. Однако ветрянка не […]
  • Через сколько определяется вич в крови Мочевая кислота в крови: норма, причины повышенного и пониженного уровня, что делать Мочевая кислота – это конечный продукт реакций превращения пуриновых оснований, составляющих основу нуклеотидов ДНК и РНК, синтезируемый в основном печенью и […]