Заболевания

Экг синдром слабости синусового узла

Кардиологическая служба

Кардиологическая служба Покровской больницы осуществляет лечение любой кардиологической патологии на самом современном уровне. Для этого имеются стационарные мощности в размере 290 кардиологических коек и весь спектр лечебно-диагностических процедур, включая коронарографию и другие виды ангиографических исследований. В кардиохирургическом отделении проводят уникальные операции при аритмиях сердца. Это и имплантации кардиостимуляторов любых конфигураций, и имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов, и радиочастотные абляции при тахикардиях. В отделении рентгенохирургических методов лечения выполняют процедуры коронарной ангиопластики со стентированием, имплантации кавафильтров.

На лечебных отделениях консультируют и курируют пациентов профессора и преподаватели кафедры кардиологии, кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО СЗГМУ им.И.И.Мечникова и лаборатории клинической кардиологии института физиологии РАН.

Кардиологическая служба Покровской больницы состоит из 4-х кардиологических отделений, 5-го кардиохирургического отделения, дневного стационара, городского амбулаторного консультативно-диагностического кабинета.

Для кардиологических больных, требующих экстренного интенсивного лечения, наблюдения и осуществления реанимационного пособия существуют отделение реанимации и интенсивной терапии -13 коек и палата интенсивной терапии — 6 коек.

В состав кардиологической службы входит Городской антиаритмический центр (ГААЦ), пациенты которого проходят лечение в подразделениях центра, к ним относятся

  • 3-е кардиологическое отделение — 70 коек.
  • Палата интенсивной терапии – 6 коек
  • Кардиохирургическое отделение – 25 коек.
  • Городской амбулаторный консультативно-диагностические кабинет.
  • Дневной стационар – 12 коек
  • Электрофизиологическая лаборатория.
  • Кабинет программирования постоянных электрокардиостимуляторов (отечественных и импортных).

Основные патологии

Врачи-специалисты кардиологической службы Покровской больницы оказывают помощь при широком спектре заболеваний сердца и сосудов, можно выделить следующие основные патологии:

    ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром

Объем и виды деятельности диагностических и вспомогательных подразделений (используемые технологии в кардиологии):

Эхокардиография с доплеровским анализом. Выполняется врачами высшей квалификационной категории и профессорско-преподавательским составом медицинских ВУЗов на современном оборудовании экспертного класса.

Эхокардиография с доплеровским анализом в отделениях реанимации и интенсивной терапии

Стресс-эхокардиография — нагрузочный тест для диагностики скрытой ишемии миокарда.

Чреспищеводная эхокардиография с использованием мультипланового датчика.

Доплеровское исследование кровотока по интракраниальным и экстракраниальным сосудам, сосудам нижних конечностей и брюшной полости.

Тредмилл – тест и велоэргометрия с компьютерным анализом ЭКГ.

Суточное мониторирование ЭКГ и АД с компьютерным анализом.

Коронарография и другие виды ангиографических исследований.

Объем и спектр деятельности диагностических подразделений полностью обеспечивают потребности кардиологической службы и соответствуют современным мировым стандартам оказания медицинской помощи.

Режимы оказания медицинской помощи

Кардиологическая служба Покровской больницы осуществляет круглосуточный прием экстренных больных в течение всего года. Основной поток госпитализации (70%) – экстренные больные.

Плановая госпитализация осуществляется по направлениям из базовых лечебно-профилактических учреждений по месту жительства. Имея направление на плановую госпитализацию в кардиологические отделения Покровской больницы Вы можете позвонить в отдел информации (тел. 322-03-03, 322-08-08) и записаться на конкретную дату. Затем в день госпитализации, при наличие необходимого объема диагностических плановых обследований (перечень указан ниже), направления, паспорта и полиса обязательного медицинского страхования, получив в отделе информации данные о номере отделения Вашей госпитализации, Вы проходите в приемное отделение для оформления истории болезни. Для плановой госпитализации необходимо иметь результаты следующих анализов и исследований:

  • клинический анализ крови;
  • кровь на сахар, протромбиновый индекс, АлАТ, АсАТ, креатинин, билирубин;
  • общий анализ мочи;
  • ЭКГ;
  • ФГЛ или рентген легких (в течении текущего года).

При госпитализации в кардиологические отделения пациенты могут получить квалифицированные консультации врачей других профилей, в том числе и узких специалистов на платной основе.

Высококвалифицированные кардиологи, кардиохирурги и профессорско-преподавательский состав кафедр осуществляет платные консультации амбулаторным пациентам. При необходимости в амбулаторном порядке возможно выполнить дополнительное обследование на современном диагностическом оборудовании для уточнения диагноза. В экстренных случаях возможна госпитализация с амбулаторного приема.

Дорогие Петербуржцы и гости нашего города! Врачи кардиологической службы Покровской больницы всегда готовы придти вам на помощь. Обращайтесь к нам, если у Вас есть заболевания сердца. Обращайтесь к нам, если их у вас нет, но Вам уже за 40 и мы оценим риски их появления и поможем их предотвратить.

Тахикардия – одно из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма, проявляющееся увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 90 ударов в минуту. При появлении тахикардии у человека возникает ощущение сердцебиения, в ряде случаев возможна пульсация сосудов шеи, беспокойство, головокружение, редко обмороки. У больных с сердечно-сосудистой патологией данная аритмия может ухудшать прогноз жизни и провоцировать развитие такого осложнения, как сердечная недостаточность.

Основной механизм развития тахикардии заключается в повышении автоматизма синусового узла, который в норме задает правильный ритм работы сердца.

Если человек ощущает свое учащающееся и усиливающееся сердцебиение, то это далеко не всегда является свидетельством существования проблем. У практически здоровых людей тахикардия может обуславливаться действием физиологических компенсаторных механизмов в ответ на выброс в кровь адреналина и активации симпатической нервной системы, которые становятся причиной учащения сердечных сокращений, являющегося ответом на тот или иной внешний фактор. Прекращение действия последнего приводит к постепенному возвращению ЧСС к норме.

У здоровых людей тахикардия возникает:

  • в результате стрессовых ситуаций, физических нагрузок и эмоционального возбуждения;
  • при повышении температуры воздуха;
  • при употреблении некоторых лекарственных средств, крепкого чая, кофе или алкоголя;
  • от резкой перемены положения тела и т. д.

У детей дошкольного возраста тахикардия считается физиологической нормой.

В то же время течение определенных патологических состояний нередко сопровождает именно тахикардия.

В зависимости от того, чем вызвано учащение сердечных сокращений, выделяют физиологическую и патологическую тахикардию. Первая возникает при нормальной работе сердца у здоровых людей как физиологическая реакция на различные внешние воздействия. Вторая появляется при различных заболеваниях.

Патологическая тахикардия может быть опасной, поскольку она обуславливает снижение объема выброса крови и ряд других расстройств внутрисердечной гемодинамики. Увеличение частоты сердечных сокращений сопровождается снижением кровенаполнения желудочков, что приводит к уменьшению сердечного выброса и артериального давления, ухудшению кровоснабжения всех органов (в т. ч. и сердца), развитию гипоксии. Длительные периоды тахикардии значительно снижают эффективность работы сердца, нарушая сократимость миокарда, происходит увеличение объема предсердий и желудочков и возникает аритмогенная кардиопатия. Возникновение этого осложнения значительно ухудшает прогноз пациентов.

В зависимости от источника генерации электрических импульсов в сердце выделяют:

  • синусовую тахикардию, которая возникает при увеличении активности синусового узла, выступающего в качестве основного источника нормального сердечного ритма;
  • эктопическую тахикардию (пароксизмальную). Характеризуется нахождением генератора ритма вне синусового узла, а именно в предсердиях или желудочках (наджелудочковая и желудочковая тахикардия соответственно). Как правило, протекает в виде внезапно начинающихся и прекращающихся приступов (пароксизмов), которые могут продолжаться от считанных минут и вплоть до нескольких суток при постоянно высоком сердцебиении.

Характерными признаками синусовой тахикардии являются постепенное ее начало, увеличение ЧСС до 120 ударов в минуту и правильный синусовый ритм.

Случаи синусовой тахикардии встречаются во всех возрастных группах как здоровых людей, так и пациентов с теми или иными заболеваниями. Ее возникновению способствуют интракардиальные или экстракардиальные этиологические факторы (соответственно сердечные или внесердечные).

У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями синусовая тахикардия может быть проявлением любой патологии сердца: ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, инфаркта миокарда, острой и хронической сердечной недостаточности, ревматических и врожденных пороков сердца, миокардитов, кардиомиопатий, кардиосклероза, инфекционного эндокардита, экссудативного и адгезивного перикардита.

Физиологические экстракардиальные факторы, способствующие развитию тахикардии, включают в себя эмоциональные стрессы и физические нагрузки.

Большинство экстракардиальных аритмий составляют неврогенные тахикардии, с которыми связаны первичная дисфункция коры и подкорковых узлов головного мозга, и нарушения вегетативной нервной системы: аффективные психозы, неврозы, нейроциркуляторная дистония. Наибольшей подверженностью к ним характеризуются молодые люди с лабильностью нервной системы.

Прочие факторы экстракардиальной тахикардии представлены эндокринными нарушениями (тиреотоксикозом, увеличением выработки адреналина при феохромоцитоме), анемией, острой сосудистой недостаточностью (шоком, коллапсом, острой кровопотерей, обмороком), гипоксемией, острыми болевыми приступами.

Тахикардия может появиться вследствие лихорадки, развивающейся в условиях различных инфекционно-воспалительных заболеваний (пневмонии, ангины, туберкулеза, сепсиса, очаговой инфекции). На каждый 1 °C роста температуры тела приходится рост ЧСС на 10-15 уд./мин. у детей и 8-9 уд./мин. у взрослых (в сравнении с обычной).

Возникновение фармакологической (медикаментозной) и токсической синусовой тахикардии обуславливается влиянием на функцию синусового узла всевозможных лекарственных и иных химических веществ. К ним относят симпатомиметики (адреналин и норадреналин), ваголитики (атропин), эуфиллин, кортикостероиды, тиреотропные гормоны, диуретики, гипотензивные препараты, кофеин, алкоголь, никотин, яды и т. д. Отдельные вещества, не оказывающие на функцию синусового узла прямого действия, повышают тонус симпатической нервной системы и вызывают так называемую рефлекторную тахикардию.

Выделяют адекватную и неадекватную синусовую тахикардию. Последняя характеризуется способностью сохранения в покое, отсутствием зависимости от нагрузок и приема лекарств. Такую тахикардию могут сопровождать ощущения нехватки воздуха и сильного сердцебиения. Специалисты предполагают, что это редкое и малоизученное заболевание непонятного генеза имеет отношение к первичному поражению синусового узла.

Клинические симптомы синусовой тахикардии проявляются в зависимости от того, насколько она выражена и продолжительна, а также от характера основного заболевания.

Субъективные признаки синусовой тахикардии могут вовсе отсутствовать, иногда может появляться ощущение сердцебиения, чувство тяжести или боли в области сердца.

При неадекватной синусовой тахикардии наблюдается стойкое сердцебиение, чувство нехватки воздуха, одышка, слабость и частые головокружения. Возможно появление утомляемости, бессонницы, ухудшения настроения, снижения аппетита и работоспособности.

Выраженность субъективных симптомов зависит от порога чувствительности нервной системы и основного заболевания. У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (коронарного атеросклероза и пр.) увеличение ЧСС может провоцировать появление приступов стенокардии и усугубить декомпенсацию сердечной недостаточности.

Ведущая роль в дифференциальной диагностике вида тахикардии, определении ритмичности и частоты сердечных сокращений принадлежит электрокардиографии (ЭКГ). При возникновении пароксизмов аритмии, высокоинформативно проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Этот метод позволяет выявлять и анализировать любое нарушение ритма сердца в течение суток, а также определить ишемические изменения ЭКГ при обычной физической активности пациента.

Рутинным методом исследования для исключения патологии сердца при любых нарушениях ритма является эхокардиография, которая дает информацию о размере камер сердца, толщине стенок миокарда, нарушениях локальной сократимости и патологии клапанного аппарата. В редких случаях для выявления врожденной патологии проводят магнитно-резонансную томографию сердца.

К инвазивным методам обследования больных с тахикардиями относят проведение электрофизиологического исследования. Метод применяется при наличии соответствующих показаний перед оперативным лечением аритмии лишь ограниченному кругу больных. С помощью электрофизиологического исследования врач получает информацию о характере распространения электрического импульса по миокарду, определяет механизмы тахикардии или нарушений проводимости.

Для выявления причины тахикардии иногда назначают дополнительные методы исследования: общий анализ крови, анализ крови на гормоны щитовидной железы, электроэнцефалографию и т. д.

Смотрите так же:  Риск заражения вич при герпесе

Принципы лечения тахикардии зависят от причины ее возникновения. Любая терапия должна осуществляться кардиологом или другими специалистами.

Первоочередной задачей лечения тахикардии является устранение провоцирующих факторов: исключение кофеинсодержащих напитков (крепкого чая, кофе), никотина, алкоголя, острой пищи, шоколада; ограждение пациента от всевозможных перегрузок. Случаи физиологической синусовой тахикардии в лечении медикаментами не нуждаются.

В рамках лечения патологической тахикардии возникает необходимость в устранении основного заболевания. Пациенты с синусовой тахикардией неврогенного характера нуждаются в консультации невролога. Само же лечение предполагает использование психотерапии и седативных средств (люминала, транквилизаторов и нейролептиков: транквилана, реланиума, седуксена).

Рефлекторная (гиповолемия) и компенсаторная (анемия, гипертиреоз) тахикардия требуют устранения причин их возникновения. В противном случае следствием лечения, направленного на снижение ЧСС, может стать резкое понижение артериального давления и усугубление нарушения гемодинамики.

При тахикардии, обусловленной тиреотоксикозом, наряду с назначенными эндокринологом тиреостатическими препаратами для лечения также применяются β-адреноблокаторы. При этом более предпочтительны неселективные β-блокаторы. В случае наличия противопоказаний возможно применение антагонистов кальция негидропиридинового ряда (верапамила, дилтиазема).

При появлении синусовой тахикардии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью возможно назначение сердечных гликозидов (дигоксина) в сочетании с бета-адреноблокаторами.

Подбор целевой ЧСС при лечении должен быть индивидуальным и учитывать как состояние пациента, так и основное его заболевание. Целевые значения ЧСС в покое у пациентов ИБС составляют 55–60 ударов в минуту, при отсутствии заболеваний сердца ЧСС в покое у взрослого человека должна быть не более 80 ударов в минуту.

Повысить тонус блуждающего нерва при пароксизмальной тахикардии можно за счет специального массажа, выполняемого путем надавливания на глазные яблоки. В случае отсутствия эффекта от немедикаментозной терапии прибегают к назначению антиаритмических препаратов (пропафенона, кордарона и пр.).

Желудочковая тахикардия требует немедленного оказания квалифицированной медицинской помощи и экстренной госпитализации.

В редких случаях для лечения стойкой тахикардии применяют хирургические методы, наиболее современным является проведение радиочастотной аблации аритмигенного участка миокарда (прижигания пораженного участка с целью восстановления нормального ритма).

Физиологическая синусовая тахикардия у здоровых лиц (в т. ч. при наличии выраженных субъективных проявлений) имеет хороший прогноз и не является опасной для жизни.

У пациентов с заболеваниями сердца прогноз может быть весьма серьезным, поскольку синусовая тахикардия может ухудшать течение хронической сердечной недостаточности.

Под профилактикой синусовой тахикардии подразумевается ранняя диагностика и своевременная терапия патологии, а также устранение внесердечных факторов развития аритмий.

Избежать серьезных последствий тахикардии можно при неуклонном соблюдении рекомендаций по ведению здорового образа жизни.

Синусовый ритм сердца на ЭКГ — что это значит и о чем может рассказать

Сердечный ритм, который исходит из синусового узла, а не из других областей называется синусовым. Он определяется и у здоровых людей и у некоторых больных, страдающих заболеваниями сердца.

Сердечные импульсы появляются в синусовом узле, затем расходятся по предсердиям и желудочкам, что и заставляет мышечные орган сокращаться.

Что означает и каковы нормы

Синусовый ритм сердца на ЭКГ — что это значит и как его определить? В сердце есть клетки, которые создают импульс благодаря определенному количеству ударов в минуту. Они находятся в синусовом и в атриовентрикулярном узлах, также в волокнах Пуркинье, из которых состоит ткань сердечных желудочков.

Синусовый ритм на электрокардиограмме означает, что этот импульс генерируется именно синусовым узлом (норма – 50). Если цифры другие, значит импульс генерируется другим узлом, который выдает иное значение количества ударов.

В норме здоровый синусовый ритм сердца регулярный с различной ЧСС, зависящей от возраста.

Нормальные показатели в кардиограмме

На что обращают внимание при проведении электрокардиографии:

  1. Зубец Р на электрокардиограмме обязательно предшествует комплексу QRS.
  2. Расстояние PQ соответствует 0,12 секунд – 0,2 секунд.
  3. Форма зубца Р постоянна в каждых отведениях.
  4. У взрослого частота ритма соответствует 60 – 80.
  5. Расстояние Р–Р аналогично расстоянию R–R.
  6. Зубец Р в состоянии нормы должен быть положительным во втором стандартном отведении, отрицательным в отведении aVR. Во всех других отведениях (это — I, III, aVL, aVF) его форма может различаться в зависимости от направления его электрической оси. Обычно зубцы Р положительные и в I отведении и в aVF.
  7. В отведениях V1 и в V2 зубец Р будет 2-хфазным, иногда может быть преимущественно положительным или же преимущественно отрицательным. В отведениях с V3 до V6 зубец преимущественно положительный, хотя могут быть исключения, зависящие от его электрической оси.
  8. За каждым зубцом Р в норме обязательно должны прослеживаться комплекс QRS, зубец Т. Интервал PQ у взрослых имеет значение 0,12 секунд – 0,2 секунд.

Синусовый ритм вместе с вертикальным положением электрической оси сердца (ЭОС) показывает, что эти параметры находятся в пределах нормы. Вертикальная ось показывает проекцию положения органа в грудной клетке. Также положение органа может быть в полувертикальной, горизонтальной, полугоризонтальной плоскостях.

Когда ЭКГ регистрирует синусовый ритм, значит, что с сердцем у пациента проблем пока не возникает. Очень важно при прохождении обследования не волноваться и не нервничать, чтобы не получить недостоверные данные.

Не стоит делать обследование сразу после физических нагрузок или после того, как больной поднялся на третий-пятый этаж пешком. Также следует предупредить пациента, что не стоит курить за полчаса до обследования, чтобы не получить недостоверные результаты.

Нарушения и критерии их определения

Если в описании присутствует фраза: нарушения синусового ритма, значит, зарегистрирована блокада или аритмия. Аритмией является любой сбой в последовательности ритма и его частоте.

Блокады могут вызываться, если нарушается передача возбуждения из нервных центров к сердечной мышце. Например, ускорение ритма показывает, что при стандартной последовательности сокращений, ритмы сердца ускорены.

Если в заключении фигурирует фраза о нестабильном ритме, эначит это проявление маленькой частоты сердечных ударов или наличие синусовой брадикардии. Брадикардия пагубно влияет на состояние человека, так как органы не получают требуемого дл нормальной деятельности количества кислорода.

Если фиксируется ускоренный синусовый ритм, значит, скорее всего, это проявление тахикардии. Такой диагноз ставится при превышении количества ударов сердечного ритма в 110 ударов.

Расшифровка результатов и постановка диагноза

Для того, чтобы поставить диагноз аритмии следует провести сравнение полученных показателей с показателями нормы. ЧСС в течение 1 минуты не должна быть больше 90. Чтобы определить этот показатель, нужно 60 (секунды) разделить на продолжительность R-R промежутка (также в секундах) или умножить количество комплексов QRS за 3 сек (участок длиной равной 15 см ленты) на 20.

Таким образом можно диагностировать следующие отклонения:

  1. Брадикардия– ЧСС/мин меньше 60, иногда фиксируется увеличение P-P интервала до 0,21 секунды.
  2. Тахикардия – ЧСС увеличивается до 90, хотя прочие признаки ритма остаются в норме. Часто может наблюдаться косонисходящая депрессия PQ сегмента, а ST сегмента — восходящая. На взгляд это может быть похожим на якорь. Если ЧСС повышается выше 150 ударов в минуту, возникают блокады 2-ой ст.
  3. Аритмия – это нерегулярный и нестабильный синусовый ритм сердца, когда интервалы R-R различаются сильнее, чем на 0,15 секунды, что связано с изменениями количества ударов на вдох и выдох. Часто встречается у детей.
  4. Ригидный ритм – излишняя регулярность сокращений. R-R различается меньше, чем на 0,05 сек. Это может происходить из-за дефекта синусового узла или нарушения его нейровегетативной регуляции.

Причины отклонений

Наиболее распространенными причинами нарушений ритма можно считать:

  • чрезмерное злоупотребление алкоголем;
  • любые пороки сердца;
  • курение;
  • длительное употребление гликозидов и антиаритмических средств;
  • выпячивание митрального клапана;
  • патологии функциональности щитовидной железы, в том числе и тиреотокскоз;
  • сердечная недостаточность;
  • заболевания миокарда;
  • инфекционные поражения клапанов и прочих частей сердца — заболевание инфекционный эндокардит (симптомы у него довольно специфичны);
  • перегрузки: эмоциональные, психологические и физические.

Дополнительные исследования

Если врач при осмотре результатов видит, что длина участка между зубцами Р, а также их высота неравнозначны – значит, синусовый ритм слаб.

Для определения причины, больному могут порекомендовать пройти дополнительное диагностирование: может быть выявлена патология самого узла или же проблемы узловой вегетативной системы.

Тогда назначается холтеровский мониторинг или производится медикаментозная проба, что позволяет выяснить существует ли патология самого узла или нарушилась регуляция вегетативной системы узла.

Больше подробностей о синдроме слабости этого узла смотрите на видео-конференции:

Если выясняется, что аритмия стала следствием нарушений в самом узле, то назначаются коррекционные измерения вегетативного статуса. Если по другим причинам, то применяются и другие методы, к примеру, имплантацию стимулятора.

Холтеровский мониторинг — это обычная электрокардиограмма, которая проводится в течение суток. Благодаря продолжительности этого обследования, специалисты могут изучить состояние сердца при разных степенях нагрузки. При проведении обычного ЭКГ пациент лежит на кушетке, а при проведении холтеровского мониторинга можно изучить состояние организма и в период физических нагрузок.

Тактика лечения

Синусовая аритмия специального лечения не требует. Неправильный ритм еще не значит, что есть какое-то из перечисленных заболеваний. Нарушение сердечного ритма – распространенный синдром, характерный для любого возраста.

Избежать проблем с сердцем во многом может помочь правильный рацион, режим дня, отсутствие стрессов. Нелишним будет прием витаминов для поддержания работы сердца и улучшения эластичности сосудов. В аптеках можно найти большое количество комплексных витаминов, содержащих все необходимые компоненты и специализированные витамины для поддержания работы сердечной мышцы.

Кроме них, можно обогатить свой рацион такими пищевыми продуктами, как апельсины, изюм, черника, свекла, лук, капуста, шпинат. В них содержится много антиоксидантов, которые регулируют число свободных радикалов, излишнее количество которых может стать причиной инфарктов миокарда.

Для бесперебойной работы сердца организму необходим витамин Д, который содержится в петрушке, куриных яйцах, лососе, молоке.

Если правильно составить рацион, придерживаться режима дня можно добиться долгой и бесперебойной работы сердечной мышцы и не беспокоиться за неё до глубокой старости.

Напоследок предлагаем вам посмотреть видео с вопросами и ответами о нарушениях ритма сердца:

Пробы с физической нагрузкой

Комитет по здравоохранению Администрации Алтайского края

Алтайский краевой кардиологический диспансер

Смотрите так же:  Положительный цитомегаловирус при беременности

Пробы с физической нагрузкой

Методическое пособие по велоэргометрии

Авторы: Орлова А.Ф., заведующая отделением функциональной диагностики Алтайского краевого кардиологического диспансера, главный специалист по функциональной диагностике Комитета по здравоохранению Администрации Алтайского края, Лейтес И.В., врач отделения функциональной диагностики Алтайского краевого кардиологического диспансера, Черникова И.В., врач отделения функциональной диагностики Алтайского краевого кардиологического диспансера.

Утверждено на заседании Научно-производственного совета по терапии Комитета по здравоохранению администрации Алтайского края 2002г.

В методическом пособии изложены с современных позиций принципы проведения проб с физической нагрузкой в зависимости от цели, которая определена перед проведением пробы врачом-клиницистом. Указано оснащение, необходимое для кабинетов нагрузочных проб, мероприятия по обеспечению безопасности больного, возможные осложнения и диагностическое значение проб в выявлении ишемической болезни сердца. В приложениях к пособию представлены типовой протокол велоэргометрии и тредмилметрии, характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке, акт экспертной оценки велоэргометрического исследования, рекомендуемый для оценки качества проб с физической нагрузкой. Предназначено для врачей функциональной диагностики, кардиологов, терапевтов, врачей-экспертов, курсантов ФУВ.

Пробы с физической нагрузкой

Велоэргометрия (ВЭМ) является одной из основных нагрузочных проб в кардиологии.

  1. Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) с выявлением ишемических изменений ЭКГ и определением функционального класса стенокардии напряжения по величине двойного произведения у лиц с типичным стенокардитическим или атипичным болевым синдромом, провоцируемым физической нагрузкой.
  2. Определение толерантности к физической нагрузке у здоровых лиц, спортсменов, пациентов с патологией органов дыхания, либо другой экстракардиальной патологией, особенно для оценки риска оперативного лечения или оценки трудоспособности.
  3. Подбор антиангинальной терапии у пациентов с достоверно подтвержденным диагнозом ИБС («парные» ВЭМ).
  4. Оценка прогноза в раннем постинфарктном периоде («ранние» ВЭМ).
  5. Провокация скрытых нарушений ритма, в том числе у лиц с имплантированным частотно-адаптивным электрокардиостимулятором; оценка эффективности антиаритмической тера­пии.
  6. Ранняя диагностика ИБС у асимптоматичных пациентов с факторами риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринэмия и т.д.).

Толерантность к физической нагрузке, или физическая работоспособность, является суммарным показателем физиологических возможностей организма. Она значительно различается у женщин и мужчин, у молодых и людей старших возрастных групп, у лиц физического и умственного труда. Среди однородного контингента, физическая работоспособность будет варьировать в зависимости от веса и роста пациента. Чем больше вес и рост, тем выше толерантность к физической нагрузке при условии, что основной составляющей веса является мышечная масса, а не подкожно-жировая клетчатка. Кроме этих показателей на физическую работоспособность влияет функциональное состояние других систем организма (органов дыхания, системы крови, костно-мышечной системы).

В настоящее время оценка толерантности к физической нагрузке проводится у различных контингентов здоровых людей: у призывающихся в ряды Вооруженных Сил и военно-учебные заведения, спортсменов, людей различного возраста, занимающихся физическим совершенство­ванием. У лиц с кардиальной патологией толерантность к физической нагрузке определяется в следующих случаях:

  1. При ИБС для оценки адекватности антиангинальной терапии, эффективности реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде, экспертизе трудоспособности.
  2. При нейро-циркуляторной дистонии (НЦД), миокардиодистрофиях, постмиокардитическом кардиосклерозе для объективной оценки степени снижения толерантности к физической нагрузке.
  3. При приобретенных пороках сердца для контроля эффективности оперативного лечения по приросту толерантности к физической нагрузке в сравнении с дооперационными данными; для оценки эффективности операций реваскуляризации миокарда: аортокоронарного шунтирования и коронароангиопластики.
  4. Для прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде у лиц пожилого возраста, т.е. оценка периоперационного риска.
  5. Оценка физической работоспособности кардиологических больных и лиц с микстпатологией при направлении на медико-социальную экспертную комиссию.

Виды велоэргометрии в зависимости от цели исследования.

  1. Субмаксимальный или максимальный диагностический тест для подтверждения или исключения ИБС.
  2. Субмаксимальный или максимальный тест на толерантность к физической нагрузке.
  3. Провокационный тест, для выявления скрытых нарушений ритма.
  4. Многоцелевой тест (1, 2), (2, 3) с выбором приоритетной цели.

К многоцелевым тестам можно отнести «парные» и «ранние» велоэргометрии, когда в результате предыдущих обследований или перенесенного инфаркта миокарда коронарная патология не вызывает сомнений, и ее подтверждение не является приоритетной целью исследования. Правильнее в таких случаях формулировать медицинское заключение, как тест на толерантность к физической нагрузке.

По заданной мощности нагрузка может быть субмаксимальной (достигнутая ЧСС должна составлять от 75% до 90 % от максимального пульса) или максимальной, т.е. достигается максимальный для данного возраста и пола пульс. Обычно при проведении диагностической пробы, либо в случае выполнения теста для определения толерантности к физической нагрузке, выполняется субмаксимальный уровень нагрузки, т.е. величина ЧСС обычно составляет 85-90% от максимального пульса. Общепринята формула определения максимального пульса: ЧСС mах = 220 — возраст больного. По данным американской коллегии кардиологии и американской ассоциации сердца (АСС/АНА) в формулу правомерно ввести поправку: ЧСС mах = 220 — возраст + 12 ударов. R. Shерагd (1969г.) предложил следующие значения субмаксимальной ЧСС при пробах с физической нагрузкой в зависимости от пола, веса и возраста, рекомендованные в дальнейшем к применению Комитетом экспертов ВОЗ.

Г.М. Яковлев предложил другую формулу для расчета субмаксимального пульса:

ЧСС должная = ЧСС исходная + К х (215 — ЧСС исходная — возраст), где «К» — коэффициент;

для больных с постинфарктным кардиосклерозом он равен 0, 5; для больных со стенокардией равен 0,7; для здоровых — 0,8; для спортсменов — 0,9.

В зависимости от цели и контингента обследуемых лиц применяют различные типы нагрузок. Проба может проводиться в режиме ступенчатого возрастания нагрузки с перерывами на отдых после каждой ступени, либо с возрастанием нагрузки, но без перерывов на отдых (ступенчатая, непрерывно возрастающая) практической кардиологии общепринятой является ступенчатая непрерывно возрастающая проба с длительностью каждой ступени 3 минуты.

Показания и противопоказания.

  1. Наличие клинических признаков стенокардии, для объективного подтверждения функционального класса стенокардии.
  2. Наличие «факторов риска» ИБС у асимптоматичных лиц без болевого синдрома или с атипичным болевым синдромом.
  3. Наличие неспецифических изменений SТ-Т по ЭКГ у лиц без болевого синдрома, сохраняющихся после проведения пробы с гипервентиляцией, с калием, обзиданом или калий-обзидановой.
  4. Подбор антиангинальной терапии у лиц с документированным диагнозом ИБС («парные» ВЭМ).
  5. Оценка прогноза в раннем постинфарктном периоде («ранние» ВЭМ).
  6. Контроль реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде по динамике толерантности к физической нагрузке на стационарном, санаторном и амбулаторном этапах реабилитации.
  7. Оценка эффективности операций реваскуляризации миокарда (балонная ангиопластика, аорто-коронарное, мамаро-коронарное шунтирование).
  8. Оценка толерантности к физической нагрузке у лиц с некоронарной кардиальной патологией (миокардиодистрофии, постмиокардитический кардиосклероз, пороки сердца, НЦД, гипертоническая болезнь до и после лечения).
  9. Оценка толерантности к физической нагрузке у лиц с экстракардильной патологией для изучения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы при направлении на оперативное лечение или с целью экспертизы трудоспособности.
  1. Острый инфаркт миокарда в первые 2 недели течения.
  2. Впервые возникшая стенокардия с типичной ангинозной болью, сопровождающейся локальной ишемической депрессией SТ и / или локальными отрицательными Т глубиной ³ 1мм. не менее, чем в двух последовательных отведениях.
  3. Нестабильная стенокардия, в том числе прогрессирующая и вариантная, с некупированным болевым синдромом.
  4. Серьезные нарушения ритма и синусовая тахикардия свыше 100 ударов в минуту.
  5. Выраженная недостаточность кровообращения (ПБ и III).
  6. Острый перикардит.
  7. Острый и подострый септический эндокардит.
  8. Острый миокардит.
  9. ТЭЛА, тромбы в полостях сердца, инфаркт легких, выраженная дыхательная недостаточность.
  10. Выраженный аортальный стеноз.
  11. Острые или тяжелые внесердечные заболевания (в том числе, сопровождающиеся повышением температуры тела).
  12. Расслаивающая аневризма аорты.
  13. Гипертоническая болезнь III стадии в течение б месяцев после перенесенного инсульта.

В условиях специализированного кардиологического учреждения (отделения) больным с впервые возникшей, прогрессирующей или вариантной стенокардией не ранее, чем через 72 часа от момента появления приступов и не ранее, чем через 48 часов после купирования болевого синдрома и ишемических изменений ЭКГ, проводится ВЭМ «на препаратах» с целью оценки эффективности антиангинальной терапии и определения тактики дальнейшего ведения больного. Исследование проводится по протоколу «ранней» субмаксимальной нагрузочной пробы, описанному в разделе ранние пробы при ОИМ.

  1. Нарушения сердечного ритма (частые экстрасистолы, частые пароксизмы или постоянная форма мерцательной аритмии, частые пароксизмы предсердных тахиаритмий у лиц с органическими заболеваниями сердца).
  2. Умеренная артериальная гипертензия (АДс >170 мм рт.ст., АДд >130 мм рт.ст.) и легочная гипертензия с повышением систолического давления в легочной артерии ³ 60мм.рт.ст.
  3. Некардиальные заболевания средней степени тяжести.
  4. Умеренно выраженные клапанные пороки и заболевания миокарда.
  5. Постинфарктная аневризма левого желудочка с фибрилляцией желудочков и клинической смертью в анамнезе.
  6. Кардиомегалия.
  7. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) более чем 6-ти месячной давности, синкопальные состояния не уточненной этиологии в анамнезе.
  8. Эндокринные заболевания (диабет, тиреотоксикоз, и т.д.).
  9. Гипертрофическая кардиомиопатия.
  10. Психоневротические расстройства.
  11. Лекарственная аллергия с отеком Квинке, ухудшение в течении бронхиальной астмы, выраженные электролитные нарушения с изменениями на исходной ЭКГ.
  12. Нарушение проводимости (полная атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса, синдром WРW).
  13. Выраженная анемия.
  14. Выраженное ожирение (Ш-IV степени).
  15. Применение некоторых препаратов (наперстянка, В-блокаторы, кордарон, преднизолон, мочегонные).
  16. Болезни суставов, нервной и нервно-мышечной систем, мешающие проведению пробы.

Некоторые относительные противопоказания могут быть временными (электролитные нарушения, прием гликозидов, В-блокаторов, кордарона): по прошествии 48-72 часов и, при условии нормализации исходной ЭКГ, таким больным ВЭМ выполняется в обычном порядке. При других относительных противопоказаниях (нарушения ритма сердца, клапанные пороки сердца, заболевания миокарда, постинфарктная аневризма левого желудочка, атриовентрикулярные блокады) ВЭМ должна проводиться в условиях специализированного кардиологического учреждения (отделения) с четким определением цели исследования.

Системы отведений ЭКГ

Предложено много модифицированных отведений ЭКГ, удобных при выполнении ВЭМ. Среди них различные варианты однополюсных и двухполюсных отведений, ортогональных отведений и систем прекардиального картирования. Выбор системы отведений зависит главным образом от возможностей регистрирующего электрокардиографа и количества каналов в нем. Лучшими для проведения ВЭМ являются стресс-тест-системы или помехоустойчивые компьютеризированные 6-ти/ 12-ти канальные электрокардиографы с жидкокристаллическим дисплеем или монитором компьютера, используемым для постоянного визуального контроля за ЭКГ. В специализированных кардиологических учреждениях визуальный контроль и запись ЭКГ ведутся в обычных 12-ти отведениях. Для повышения чувствительности ВЭМ в выявлении ИБС используется 15 отведений с включением правых грудных — VЗR-V5R, либо прекардиальное картирование (ЭКГ-35). Множественные отведения обычно применяются при выполнении научных работ. Для улучшения качества записи ЭКГ электроды с конечностей (красный, желтый, зеленый, черный) накладывают на спину. В этих случаях характеристики биопотенциалов сердца наиболее близки к классической ЭКГ. Это очень важно, так как расположение электродов влияет на наклон и амплитуду смещения сегмента SТ. Приемлемым вариантом для неспециализированных учреждений, располагающих только 3-х канальным электрокардиографом, может быть использование отведений Неба, либо комбинации отведений II, аVF и V5 стандартной ЭКГ. Боковые прекардиальные отведения (V5-V6) способны выявить до 90% всех депрессий сегмента SТ. Использование в дополнение к V5 отведений II, III, аVF увеличивает чувствительность еще на 10-25%. Однако, регистрация депрессии SТ-сегмента изолированно в III, аVF-отведениях у больных без инфаркта миокарда в анамнезе и без подтвержденной на коронарографии ИБС, не имеет высокой диагностической значимости в отношении коронарного атеросклероза.

Смотрите так же:  Синдрома запястного канала симптомы

Меры безопасности, подготовка пациента и процедура исследования.

1. В течение ближайших 12 часов пациенту не рекомендуют совершать значительные физические усилия; предупреждают, что он не должен есть и курить в течение 2-3 часов, предшествующих пробе.

2. Одежда должна быть спортивной. Если пациент не умеет педалировать, обучение проводится накануне пробы.

3. Врач, проводящий пробу, обязан хорошо знать электрокардиографию, владеть методами реанимации и при необходимости квалифицированно ее провести.

4. Врач знакомится с историей болезни, уточняет характер болевого синдрома, осматривает пациента, лично исключая противопоказания для проведения исследования.

5. Уточняются медикаменты, которые получает пациент. Определение функционального класса стенокардии у больных с клиническим диагнозом ИБС проводится без коронаролитиков пролонгированного действия (сустак, тринитролонг, нитросорбит). В случае возникновения ангинозной боли до начала теста в качестве купирующего препарата используются нитраты кратковременного действия (нитроглицерин); седативные препараты отменяются за 24 часа, b-блокаторы, сердечные гликозиды и мочегонные препараты за 48-72 часа до начала теста. Если не ясна цель исследования, необходимость проведения теста обсуждается с лечащим врачом.

6. Рекомендуется сделать исходную ЭКГ в горизонтальном положении и сидя на велоэргометре.

7. У женщин и молодых мужчин с нейро-циркуляторной дистонией показано предварительное (накануне) проведение пробы с гипервентиляцией для исключения неспецифических депрессий сегмента SТ и/или инверсий зубца Т, связанных с гипокапнией и респираторным алкалозом при частом дыхании, что может быть причиной ложно-положительного результата при проведении ВЭМ. В течение 30-45 секунд просят больного глубоко и часто дышать. У пациентов с вегетативными расстройствами (симпатикотоники) пульс учащается на 50-100%, часто бывает инверсия зубцов Т и небольшая депрессия сегмента SТ. Такая проба расценивается как положительная.

8. ВЭМ проводится в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении.

9. Кабинет ВЭМ оснащается оборудованием и набором медикаментов для оказания неотложной помощи и реанимации: дефибриллятор; воздуховоды; мешок Амбу; шприцы; система для в/в введения медикаментов; нитроглицерин в таблетках; адреналин, новокаинамид, верапамил, атропин, лидокаин, аденозин, анальгин, физиологический раствор.

10. Аппаратура. Возможные варианты: а) многоканальный (3-х, 6-ти, 12-ти канальный) электрокардиограф с жидкокристаллическим дисплеем и малоинерционной, помехоустойчивой записью + велоэргометр б) диагностическая компьютеризированная стресс-тест-система с велоэргометром и тредмилом, либо только с велоэргометром.

Технология проведения пробы.

Тип нагрузки: ступенчатая, непрерывно возрастающая.

1. Педалирование со скоростью 60 оборотов в минуту (как наиболее физиологичное).

2. Продолжительность каждой ступени 3 минуты. В зависимости от цели исследования, веса, роста, физической подготовки пациента, а также вида теста (субмаксимальный, максимальный) выбирается мощность первой ступени. Она может быть равной 25, 50, 75 w с прибавлением на каждой последующей ступени по 25, 50 или 75w соответственно. При проведении диагностического теста на наличие ИБС, «классической» является мощность 1 ступени 50w с повышением каждой следующей нагрузки на 50w. У мужчин крепкого телосложения с хорошей физической подготовкой и клинической картиной стенокардии «высоких напряжений» мощность 1 ступени может быть равной 75w с таким же приростом нагрузки на последующих ступенях. Напротив, при клинической картине стенокардии напряжения III функционального класса мощность начальной ступени должна быть равна 25w, так как ожидается низкая толерантность к физической нагрузке. При проведении теста на толерантность к физической нагрузке у больных ИБС при подборе антиангинальной терапии методика остается той же — ступенчатой, непрерывно возрастающей с мощностью первой ступени 25 или 50 w и постепенным увеличением мощности каждые 3 мин. на 25 или 50 w, соответственно, до появления критериев остановки теста или исчерпания лимита времени. Одноступенчатая ВЭМ с единственной нагрузкой средней или большой мощности в течение 3-х минут не показана больным с уже известным диагнозом ИБС даже на антиангинальных препаратах из-за опасности осложнений нарушениями ритма вплоть до фибрилляции желудочков.

3. Оптимальная общая продолжительность нагрузки — 9 минут, в исключительных случаях, при высокой физической работоспособности, она может быть увеличена до 12 минут. При правильно выбранной мощности 1-й ступени к исходу 9-ой минуты достигается запланированная (субмаксимальная или максимальная ЧСС) без сверхутомления, которое могло бы закончиться коллапсом. Если больной достигает намеченной субмаксимальной ЧСС до истечения 3-х минут очередной ступени, пороговая мощность может быть рассчитана по формуле:

где А — пороговая мощность в ваттах, N1 — мощность последней полностью сделанной нагрузки в ваттах, Т- время работы незавершенной нагрузки (в секундах), N2 — величина последней неполной нагрузки в ваттах.

На маленьких нагрузках стабилизация кардиореспираторной системы происходит через 1 минуту, на больших — не более, чем за 2 минуты.

4. Запись ЭКГ начинают за 30 секунд до окончания каждой ступени. Если запись «плавает» и ее трудно оценить, можно приостановить пробу на несколько секунд и попросить пациента задержать дыхание на выдохе для стабилизации изолинии ЭКГ.

5. Измерение АД желательно проводить ежеминутно и обязательно в конце каждой ступени нагрузки, не прекращая процесса педалирования.

6. Перед пробой больному детально описывают порядок проведения пробы и предлагают сообщать о всех изменениях состояния.

7. После пробы пациентам, выдержавшим высокие нагрузки, необходимо продолжить педалирование с малой мощностью в течение 1 минуты. Эта мера безопасности направлена на предупреждение коллапса, который может произойти за счет резкого уменьшения венозного возврата вследствие периферической вазодилатации при прекращении работы «мышечного насоса».

Технология проведения ранней ВЭМ.

Нагрузочное тестирование является полезным для оценки прогноза и выбора лечения больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), а также для рекомендаций по физической активности после выписки из стационара. В последнее десятилетие кардинально изменилась терапевтическая стратегия ОИМ. Уменьшились сроки пребывания больных в стационаре, стала широко использоваться тромболитическая терапия, В-блокаторы, ингибиторы АПФ, а также экстренная ангиопластика коронарных артерий. Около 50 % больных ОИМ не следует подвергать раннему нагрузочному тестированию, так как у них сохраняется постинфарктная стенокардия, либо имеется некорригируемая сердечная недостаточность и / или желудочковые аритмии, а также неврологические, ортопедические или сосудистые расстройства.Ранние нагрузочные тесты рекомендуется проводить в условиях специализированного кардиологического учреждения (отделения) с возможностями оказания реанимационного пособия. По данным многоцентровых европейских исследований 98,6% лиц с первым инфарктом, давших при проведении ранней ВЭМ прирост систолического а/д ≥ 30 мм.рт.ст. выживают в течение года, т.е. имеют благоприятный прогноз и не нуждаются в проведении коронарографии перед выпиской из стационара.

В современной литературе нагрузочный тест при ОИМ описывается, как проводимый на 5-26 день от начала ОИМ. Нагрузочные пробы на 5-13-й день рекомендованы Американской Ассоциацией Сердца в связи с отработанной с США технологией ранней выписки больных из стационара на 5-й — 8-й день болезни. В нашей стране в учреждениях практического здравоохранения ранние тесты проводятся обычно после 2-й недели от начала ОИМ (14-й -21-й день) на фоне проводимой антиангинальной терапии.

Ранние пробы условно можно разделить на субмаксимальные и симптом-ограниченные. Перед проведением ранних тестов необходим ЭХОКГ- контроль размера ЛЖ, фракции выброса и исключения острой или подострой аневризмы ЛЖ.

По рекомендациям АСС/АНА при субмаксимальном тесте стремятся достичь 75 % от максимальной ЧСС данного пациента, но не более 140уд/мин. для лиц моложе 40 лет и с максимальным потреблением кислорода около 7МЕТ; для лиц старше 40 лет ЧСС не должна превышать 130 уд/мин с максимальным потреблением кислорода около 5МЕТ. Д.М. Аронов предлагает более низкий лимит ЧСС при субмаксимальном тесте — 120уд./мин. Продолжитель­ность теста, даже при хорошей переносимости нагрузки, не следует увеличивать более 9-ти минут, т.е. превышать 3 ступени, если раньше не появятся какие-либо другие причины для прекращения нагрузки. Мощность 1-ой ступени 25w, 2-ой ступени 50w, 3-ей ступени – 75w.

Противопоказания для проведения раннего субмаксимального теста

  1. Частые приступы постинфарктной стенокардии.
  2. Рецидивирующее течение ОИМ.
  3. Клиническая смерть в остром периоде ОИМ.
  4. Инфаркт миокарда, осложненный в остром периоде аневризмой, кардиогенным шоком, отеком легких, тромбэндокардитом, желудочковой тахикардией, блокадами ножек пучка Гиса, полной АВ-блокадой или тромбоэмболией легочной артерии.
  5. Неконтролируемая артериальная гипертензия с систолическим А/Д ≥ 200 мм.рт.ст.
  6. Наличие у пациента кардиостимулятора.

Критерии прекращения раннего субмаксимального теста

1. Выполнение 3-х ступеней нагрузки, даже при отсутствии ангинозного приступа, депрессии сегмента SТ и не достижении ЧСС, равной 75% от максимальной. Данная ЧСС может не достигаться из-за получения пациентом b-блокаторов.

2. Ангинозный приступ без ишемических изменений ЭКГ.

3. Ишемическое смещение сегмента SТ (депрессия или подъем на 1мм) без ангинозной боли

4. Снижение систолического АД при увеличении мощности нагрузки.

5. Нарушения ритма или проводимости.

6. Усталость или одышка пациента, препятствующая продолжению пробы.

7. Отказ пациента от продолжения пробы.

Оценка пациентом степени тяжести выполненной нагрузки и чувства утомления может быть проведена по модифицированной шкале Борга. Если пациент получает b-блокаторы и оценивает выполненную нагрузку по градации «4» или «5 » это является критерием остановки теста.

Похожие статьи

  • Синдром язвенной болезни желудка Время пребывания содержимого (перевариваемой пищи) в желудке в норме — около 1 часа. Анатомия желудка Анатомически желудок подразделяется на четыре части: кардиальную (лат. pars cardiaca), примыкающую к пищеводу; пилорическую или […]
  • Ишемический синдром в сердце Амприлан: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Amprilan Код ATX: C09AA05 Действующее вещество: рамиприл (ramipril) Производитель: КРКА, д.д. (KRKA, d.d.) (Словения) Актуализация описания и фото: 25.07.2018 Цены в аптеках: от 188 […]
  • Внутрибольничная нозокомиальная пневмония Арбидол ® (Arbidol) Действующее вещество: Фармакологические группы Нозологическая классификация (МКБ-10) Фармакологическое действие Способ применения и дозы Внутрь, до приема пищи. Во флакон, содержащий порошок, добавить 30 мл (или примерно до 2/3 […]
  • Симптомы синдрома паркинсонизма Триметазидин МВ Триметазидин МВ: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Trimetazidine SR Код ATX: C01EB15 Действующее вещество: Триметазидин (Trimetazidine) Производитель: Татхимфармпрепараты, ОАО (Россия), Изварино Фарма, ООО […]
  • Сульсена при отрубевидном лишае Салициловая кислота Описание актуально на 20.05.2015 Латинское название: Salicylic acid Код АТХ: D01AE12 Действующее вещество: Салициловая кислота (Salicylic acid) Производитель: ОАО “Фармстандарт”, ООО “Тульская фармацевтическая фабрика", […]
  • Синдром тромбоэмболии легочной артерии Эликвис: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Eliquis Код ATX: B01AF02 Действующее вещество: апиксабан (аpixаban) Производитель: BRISTOL-MYERS SQUIBB Manufacturing Company (Пуэрто-Рико) Актуализация описания и фото: 23.11.2018 Цены […]