Заболевания

Грипп эпидемиология клиника

Грипп эпидемиология клиника

Диспепсия и функциональная диспепсия

Диспепсия — термин, в широком смысле слова, включающий большинство субъективных проявлений болезней органов желудочно-кишечного тракта, обусловленных нарушением процессов пищеварения. Термин диспепсия имеет греческое происхождение и означает «нарушение пищеварения».

Диспепсия в широком понимании — это боли тупого, сверлящего или жгущего характера локализованные в эпигастральной области ближе к срединной линии и чувство дискомфорт (тяжесть, переполнение, вздутие, тошнота, изжога, отрыжка). Диспепсия может проявляться как нарушение пищеварения.

Функциональная диспепсия — симптомокомплекс функциональных нарушений, включающий в себя боли или ощущение дискомфорта в эпигастральной области, тяжесть, чувство переполнения после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и другие признаки, при которых не удается выявить органических заболеваний (то есть диспепсия без определенной биохимической или морфологической причины).

    Эпидемиология диспепсии

Диспепсические расстройства принадлежат к числу наиболее распространенных гастроэнтерологических жалоб. Данные литературы о распространенности синдрома функциональной диспепсии среди населения колеблются от 5 до 70%. В развитых странах Западной Европы они встречаются примерно у 30-40% населения и служат причиной 4-5% всех обращений к врачам общей практики. В некоторых странах Африки частота синдрома диспепсии в популяции достигает 61%.

Наличие диспепсических симптомов существенно снижает качество жизни больных. Однако, к врачу обращаются лишь 20-25% больных. При этом, как показали исследования, меньшая часть (35-40%) приходится на долю заболеваний, входящих в группу органической диспепсии, а бoльшая часть (60-65%) — на долю функциональной диспепсии.

Высокая распространенность синдрома диспепсии среди населения определяет огромные расходы, которые несет здравоохранение по обследованию и лечению таких пациентов.

У женщин функциональная диспепсия встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин.

Наиболее распространена функциональная диспепсия в возрасте 20-40 лет. В более старшем возрасте функциональная диспепсия встречается реже, так как более распространены другие хронические заболевания пищеварительного тракта, обусловливающие клинические проявления.

    Классификация диспепсии

    Всех пациентов с диспепсией делят на 2 части:

      Диспепсия с установленной причиной (органическая).

    Может наблюдаться при язвенной болезни, заболеваниях поджелудочной железы, желчного пузыря и при других органических заболеваниях. Органические причины диспепсии обнаруживаются у 40% больных.

    Диспепсия без установленной причины (функциональная диспепсия).

    Согласно Римским критериям-2 (1999 г.), к функциональной диспепсии относят клинические проявления, развившиеся вследствие нарушений моторики желудка и 12пк, не связанные с какой-либо органической патологией и наблюдающиеся на протяжении более 12 недель (не менее 12 недель на протяжении 12 месяцев). При функциональной диспепсии отсутствует связь болей и дискомфорта с нарушениями функции кишечника.

    По клиническим проявлениям функциональную диспепсию подразделяют на 3 формы:

    • Язвенноподобная форма функциональной диспепсии. Основной симптом — боли в эпигастрии.
    • Дискинетическая форма функциональной диспепсии. Основные симптомы — дискомфорт в животе без боли.
    • Неспецифическая функциональная диспепсия. Отмечаются смешанные симптомы (тошнота, вздутие живота, икота, отрыжка, изжога).
  • Код по МКБ-10

    Этиология и патогенез

    Вопросы этиологии и патогенеза функциональной диспепсии до сих пор недостаточно изучены.

    • Этиология диспепсий с установленной причиной
      • Болезни органов пищеварения:
        • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки .
        • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
        • Заболевания билиарного тракта.
        • Панкреатиты острые и хронические .
        • Рак желудка , поджелудочной железы , толстой кишки .
        • Заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции .
        • Заболевания сосудов.
      • Приём лекарственных средств:
        • НПВП (включая специфические ингибиторы циклооксегеназы-2).
        • Антибиотики.
        • Теофиллины.
        • Препараты наперстянки.
        • Препараты калия.
        • Препараты железа.
      • Алкоголь.
      • Другие причины:
        • Сахарный диабет.
        • Гипер- или гипофункция щитовидной железы.
        • Гиперпаратиреоидный синдром.
        • Нарушения водно-электролитного баланса.
        • Ишемическая болезнь сердца.
        • Заболевания соединительной ткани.
        • Хроническая интестинальная псевдообструкция.
        • Заболевания печени.
    • Патогенетические факторы функциональной диспепсии

      Патогенетическими факторами функциональной диспепсии считают:

      • Нарушение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки:
        • Расстройства аккомодации желудка в ответ на прием пищи (под аккомодацией понимается расслабление проксимального отдела желудка после приема пищи).
        • Нарушения ритма перистальтики желудка.
        • Ослабление двигательной функции антрального отдела.
        • Нарушения антродуоденальной координации.
      • Висцеральная гиперчувствительность (повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению).
      • Вредные привычки в питании и алиментарные погрешности. Значительное употребление алкоголя, кофе, чая.
      • Курение.
      • Прием лекарственных средств (в частности, НПВП).
      • Нервно-психические стрессы.

      Роль гиперсекреции соляной кислоты в развитии функциональной диспепсии в настоящее время не подтверждается.

      Роль хеликобактерной инфекции в развитии функциональной диспепсии также не доказана. Однако при доказанном наличии хеликобактериоза проведение эрадикации может оказаться полезным.

      Клиника и осложнения

        Основные клинические симптомы диспепсии

      Перечисленные симптомы и возможные причины должны лишь ориентировать врача на этиологический поиск, но необходимо учитывать, что данные симптомы могут развиваться и без видимой органической причины (при функциональной диспепсии).

      Боли в эпигастральной области могут наблюдаться при заболеваниях диафрагмы, дистального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, поперечно-ободочной кишки, грыжи белой линии живота, расслаивающей аневризмы аорты. Кроме того, эпигастральные боли возникают при остром аппендиците, патологических процессах в грудной клетке ( инфаркт миокарда , перикардит , плеврит , пневмония , пневмоторакс , инфаркт лёгкого, миокардит , разрыв аорты), заболеваниях позвоночника и спинного мозга.

      Боль может быть различной по характеру. Тщательное выяснение характера боли может дать врачу важную диагностическую информацию. Висцеральную боль обычно описывают как тупую, постоянную, с диффузным распространением по срединной линии живота или как ощущение переполнения или растяжения желудка. Соматическая боль (возникающая в результате острых процессов в брюшной полости, затрагивающих брюшину) носит острый, локальный характер.

      Различные по характеру и типу боли позволяют лишь предположить с разной вероятностью возможную причину, но могут возникать и без видимой причины (функциональная диспепсия).

      Типы болевых ощущений в эпигастрии:

      • Постоянная боль.
      • Приступообразная боль.
      • Эпизодическая боль.
      • Периодическая боль.
      • Боль, меющая связь с приёмом пищи (появление болей вскоре после приёма пищи характерно для заболеваний пищевода, острого гастрита, рака желудка; появление болей через несколько часов после приёма пищи может наблюдаться при нарушении эвакуаторной функции желудка — при гастростазе, стенозе привратника; исчезновение болей после приёма пищи характерно для язвы двенадцатиперстной кишки.
      • Боль, меющая связь с временем года (весенне-осенние обострения характерны для язвенной болезни).

      Представляет собой ощущение тепла или жжения, локализующегося за грудиной или в верхней части эпигастральной области и иррадиирующее в область шеи, а иногда в предплечье.

      Чувство изжоги может возникать вследствии раздражения слизистой оболочки пищевода соляной кислотой или желчью, забрасывающихся в пищевод. В этом случае изжога развивается после обильного приёма пищи, при наклоне или сгибании туловища, или когда больной находиться в положении лёжа на спине.

      Изжога может возникнуть после употребление определенных пищевых продуктов (например, цитрусовые, кофе), лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота), алкоголя.

      Обычно изжога уменьшается после приёма антацидных средств.

      Тошнота представляет собой надвигающееся желание выполнить рвотный акт, обычно ощущается в горле или эпигастральной области.

      Тошнота может возникнуть в результате нарушения моторики пищеварительного тракта (например, заброс желчи в желудок), раздражения рецепторов стенки полого органа (например, растяжения желудка или двенадцатиперстной кишки), сильной соматической боли, тяжёлых эмоциональных потрясений.

      Может возникать в результате недостаточности кардии при желудочно-пищеводном или дуоденогастральном рефлюксе.

      Может наблюдаться при расстройствах эвакуаторной функции желудка (болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).

      Эти симптомы могут отмечаться при нарушениях процессов пищеварения.

      При данном варианте функциональной диспепсии ведущим клиническим проявлением являются периодические боли, локализующиеся в эпигастральной области. Они нередко связаны с чувством голода или проявляются ночью и купируются приёмом антацидных лекарственных средств. Боли усиливаются под влиянием нервно-психических факторов и часто сопровождаются появлением у пациентов чувства страха по поводу опасного заболевания.

      Дискинетическая форма функциональной диспепсии.

      Основными становятся такие симптомы, как раннее насыщение, дискомфорт и чувство переполнения, а также ощущение вздутия в эпигастральной области, тошнота.

      Неспецифическая функциональная диспепсия.

      Жалобы пациента трудно отнести в ту или иную группу. Более того, у одного и того же пациента возможно сочетание различных вариантов функциональной диспепсии, а также сочетание различных вариантов функциональной диспепсии с клиническими проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрома раздражённого кишечника.

    Сравнение типичной клинической картины при диспепсии органического и функционального генеза

    Диагноз функциональной диспепсии предполагают при возникновении симптомов диспепсии в отсутствии причин, которые могли бы их вызвать.

    • Римские критерии II (1999г.) наличия функциональной диспепсии Согласно Римским критериям II (1999г.) диагноз функциональной диспепсии основан на наличии 3-х основных критериев:
      • Постоянная или рецидивирующая диспепсия (боли или ощущение дискомфорта, локализованные в эпигастральной области по срединной линии), продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последний год.
      • Отсутствие доказательств наличия органического заболевания, подтвержденное анамнезом, эндоскопическими исследованиями и УЗИ органов брюшной полости, а также клиническими и биохимическими исследованиями.
      • Отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или консистенции стула (что характерно для синдрома раздраженной толстой кишки ).
    • Методы диагностики

      Применение различных методов исследования направлено на исключение органических заболеваний, которые могут сопровождаться симптомами диспепсии.

        Анамнез

      При сборе анамнеза врач должен выяснить наличие у пациента заболеваний, вызывающих диспепсические симптомы. Определить характер и динамику жалоб (боли, распирание, отрыжка, изжога), их связь с временем года и приёмом пищи.

      Также необходимо выяснить характер питания пациента.

      Важно узнать, проводилось ли лечение ранее и какими методами.

      Физикальный осмотр

      Проводиться для исключения физикальных признаков заболеваний ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

      Необходимо исследование кала на наличие скрытой крови для исключения скрытого желудочно-кишечного кровотечения.

      Общий анализ кала позволяет оценить переваривание пищи, а также выявить признаки воспалительных заболеваний ЖКТ.

      Клинический и биохимический анализы крови проводяться для исключения органического заболевания.

      Для этой цели используют различные скрининговые методы (уреазный дыхательный тест, ПЦР-диагностика ). Наиболее целесообразно проведение данных тестов у пациентов с язвенноподобной функциональной диспепсией.

      У пациентов старше 45 лет обязательна. При функциональной диспепсии не наблюдается органических заболеваний. Позволяет выявить рефлюкс-эзофагит , язвенную болезнь , опухолевые заболевания.

      При рентгенологическом исследовании желудка с бариевой взвесью могут быть определены признаки язвенного поражения.

      УЗИ позволяет обнаружить признаки желчно-каменной болезни, заболеваний поджелудочной железы, новообразования.

      Не рекомендуются в качестве первого исследования, так как для исключения органической патологии ЭГДС предпочтительней.

      По показаниям проводятся следующие исследования: электрогастрография и сцинтиграфия желудка (позволяют определить наличие гастропареза), суточное мониторирование внутрипищеводного рН (позволяет исключить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь).

      Первый этап проведения дифференциальной диагностики — исключение органической патологии.

      После выполнения обследований, направленных на исключение органических причин, и определения функционального характера диспепсии необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими функциональными нарушениями.

      Функциональную диспепсию часто приходится дифференцировать с синдромом раздраженной толстой кишки — заболеванием также функциональной природы, проявляющимся болями в животе, проходящими после акта дефекации, метеоризмом, поносами, запорами или их чередованием, ощущением неполного опорожнения кишечника, императивными позывами на дефекацию. При этом, однако, часто приходится иметь в виду, что функциональная диспепсия часто может сочетаться с синдромом раздраженной толстой кишки, поскольку в патогенезе обоих синдромов важное место принадлежит сходным нарушениям двигательной функции пищеварительного тракта.

      В ряде случаев синдром функциональной диспепсии приходится дифференцировать с другими функциональными нарушениями желудка — аэрофагией и функциональной рвотой.

      В соответствии с рекомендациями упомянутого согласительного совещания (Рим, 1999), аэрофагия определяется как повторная отрыжка, обусловленная заглатыванием воздуха, которая причиняет больному беспокойство и отмечается им на протяжении не менее 12 недель в течение года. Диагноз обычно ставится на основании анамнеза и объективного подтверждения наличия повышенного заглатывания воздуха. Больные, страдающие аэрофагией, требуют обязательной консультации психиатра для исключения депрессии и повышенной тревоги.

      Диагноз функциональной рвоты ставится в тех случаях, когда у больного на протяжении не менее 12 недель в течение года и, по меньшей мере, не реже 3 дней в неделю наблюдается рвота, а тщательно проведенное обследование не выявляет других причин, объясняющих наличие данного симптома (отсутствуют самостоятельно вызываемая рвота или рвота, спровоцированная приемом лекарственных препаратов, нет органического поражения кишечника или центральной нервной системы, метаболических нарушений и серьезных психических заболеваний). Диагноз редко встречающейся функциональной рвоты труден и ставится только после проведения тщательного обследования больного, включающего в себя проведение гастродуоденоскопии, рентгенологического исследования тонкой кишки и компьютерной томографии, определение содержания электролитов, оценку эвакуаторной функции желудка, тщательное изучение состояния центральной нервной системы.

      При упорном характере диспепсических симптомов полезной может оказаться консультация психиатра для исключения депрессии и соматоформных расстройств.

      При диспепсии с установленной причиной лечение направлено на терапию органического заболевания, сопровождающегося признаками диспепсии.

      При функциональной диспепсии тактика лечения разрабатывается индивидуально.

      • Цели лечения функциональной диспепсии
        • Облегчение симптомов.
        • Осознание больным функциональной природы заболевания и понимание возможности рецидивирования симптомов.
      • Методы лечения

        Терапия может включать немедикаментозное лечение (мероприятия по изменению образа жизни, коррекцию диеты) и медикаментозное лечение.

          Немедикаментозное лечение

            Диетотерапия.

          Не следует придерживаться строго ограничивающих диет, в данном случае рекомендовано рациональное питание. Из рациона исключается трудноперевариваемая и грубая пища. Необходимо частое дробное питание. Также показано прекращение курения, злоупотребления алкоголем, употребления кофе. Подробнее: Лечебном питании при функциональной диспепсии .

        • Следует прекратить прием НПВП.
        • Психотерапия.

          Известен такой факт, что от 20 до 60% больных с функциональной диспепсией положительно реагируют на плацебо, таким образом психологический фактор играет немаловажную роль. Доказана эффективность психотерапии при лечении функциональных диспепсий.

        Медикаментозное лечение

        Фармакотерапия определяется формой функциональной диспепсии.

        Считается оправданным назначение эмпирической медикаментозной терапии на 4-6 недель.

        Специальных методов лечения и профилактики функциональной диспепсии в настоящее время не разработано.

        В медикаментозном лечении применяются антисекреторные препараты, антациды, обволакивающие средства, прокинетики, антихеликобактерные антибактериальные средства.

        Антидепрессанты также могут снижать симптомы функциональной диспепсии.

        Антихеликабактериальная эрадикационная терапия при функциональной диспепсии принята целесообразной (консенсус Маастрихт 2-2000г) по ряду позиций:

        • Эрадикация приводит к длительному облегчению ряда симптомов диспепсии.
        • Эрадикация хеликобактера служит действенной профилактикой язвенной болезни и рака желудка.
        • Подробнее о схемах эрадикационной терапии хеликобактерной инфекции .

        • Медикаментозное лечение язвенноподобной диспепсии

          При язвенноподобной диспепсии показаны антацидные и антисекреторные препараты в средних терапевтических дозах:

          • магния гидроксид ( Гастал ) или алюминия гидроксид 3-4 раза в день.
          • висмута субцитрат ( Де-нол ) 4 раза в день.
          • сукральфат ( Вентер ) 4 раза в день.
          • Ингибиторы протонного насоса ( омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) 10-20 мг, ланзопразол ( Ланзоптол ) 15-30 мг, рабепразол ( Париет ) 10-20 мг, пантопразол ( Санпраз ) 20-40 мг, эзомепразол ( Нексиум ) 20-40 мг) 1 раза в день, в течение 4-6 недель или
          • Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина ( фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин ) 40 мг 1р/день 4-6 недель, затем 20 мг 1р/день 2-4 недели или ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ) 300 мг 1р/день 4-6 недель, затем 150 мг 1р/день 2-4 недели).

          При диспептическом варианте диспепсии препаратом выбора является домперидон (мотилиум). Применяется также метоклопрамид, который чаще, чем домперидон вызывает побочные эффекты, особенно при длительном применении.

          • домперидон ( Мотилиум ) 10-20мг 3-4 раза/день за 15-20 минут до еды, в течение 3-4 недель или
          • метоклопрамид ( Церукал ) 5-10 мг 4 раза/день.

          Ферментотерапия и антиферментные препараты неэффективны.

          При неспецифической функциональной диспепсии рекомендована комбинированная терапия, если не удается выявить ведущий симптом.

          Долговременная тактика ведения не разработана.

          Целесообразно при рецидиве симптоматики назначать те же лекарственные средства, которые были эффективны ранее.

          Возможен приём лекарственных средств по потребности.

          Пациентам с особенно упорной функциональной диспепсией показана длительная медикаментозная терапия.

          Необходимо составить график наблюдения за пациентом для определения эффективности лечения.

          При неэффективности терапии при отсутствии «тревожных признаков» — анемии, дисфагии, потери массы тела, кровотечении — проводят пробное лечение другой группой препаратов.

          После проведения курса эрадикационной терапии необходимо произвести исследования для подтверждения эффективности эрадикации. Диагностику проводят не ранее 4-6 недель после окончания антихеликобактерной терапии.