Заболевания

Дифференциальная диагностика инфильтративный туберкулез

Рак молочной железы 2 стадии: приговор или нет?

Рак молочной железы 2 стадии считается одной из наиболее распространённых форм онкологических заболеваний. Болеют им в основном женщины, на что указывает статистика, хотя отмечены случаи, когда данная патология поражала и мужчин. Медицина ведёт постоянную борьбу с болезнью: появляются новые методы диагностики и лечения рака различной степени, значительно повышающие продолжительность жизни пациентов.

Злокачественная опухоль груди 2 степени

Рак 2 степени принято считать ранней формой развития патологических изменений. Но нередки случаи, когда злокачественный процесс поражает окружающие ткани и большое количество лимфоузлов, что бывает характерно для болеепоздних стадий.

Развитие рака груди 2 степени можно выявить по следующим признакам:

  • наличию новообразования в железе размером от 2 до 5 сантиметров (и более) без поражения лимфоузлов;
  • поражению подмышечных лимфоузлов с больной стороны;
  • отсутствию спаек опухоли или лимфоузлов с прилегающими тканями или друг с другом.

Разделять рак на стадии принципиально важно, поскольку именно этот показатель становится основополагающим при планировании дальнейшего лечения, сохранении органа при проведении хирургической операции и обеспечении положительного исхода.

Точные причины возникновения опухоли в настоящее время ещё изучаются. Однако известны факторы, предрасполагающие к заболеванию:

  • гормональный дисбаланс;
  • наследственная предрасположенность;
  • пожилой возраст;
  • ожирение;
  • доброкачественные новообразования в прошлом;
  • плохая экологическая обстановка;
  • производственные вредности.

Стратегии лечения разных вариантов рака будут отличаться. Даже вторая стадия процесса разделяется на подстадии (2А и 2В), каждая из которых имеет свои признаки и нуждается в определённой терапии.

Существует 2 подстадии рака груди второй степени:

  1. 2А-стадия. Имеет 3 варианта:
    1. При первом опухоль практически не определяется, но имеется поражение отдельных лимфатических узлов.
    2. Во втором отмечается увеличение образования до 2 см с поражением близлежащих лимфоузлов.
    3. Третий вариант характеризуется превышением размера опухоли 2 см, но менее 5 см, без поражения лимфоузлов.
  2. 2В-стадия. Имеет 2 варианта:
    1. При первом размер образования превышает 2 см, но не достигает 5 см, лимфатические узлы поражены.
    2. Во втором — опухоль вырастает более 5 см, но не затрагивает окружающие ткани.

Разновидности рака груди 2 стадии — фотогалерея

Спайки между лимфоузлами указывают на то, что заболевание уже перешло в следующую стадию.

Классификация рака второй стадии

Постановка диагноза рака молочной железы и определение стадии процесса имеет ключевое значение для дальнейшей терапии заболевания. Хирургическая операция или ультрафиолетовое облучение могут иметь определённую схожесть при лечении, в отличие от назначений, связанных с проведением химиовоздействия, гормональной и таргетной терапии, имеющих весьма существенные различия.

Классификация осуществляется с учётом распространения опухоли на близлежащие зоны, а также наличия или отсутствия метастазирования в другие органы.

Инвазивный тип (инфильтративный)

Инфильтративная карцинома является одной из наиболее часто встречающихся и опасных форм заболевания. Опухоль распространяется на близлежащие ткани, выходя за пределы молочных протоков или долек железы. Именно поэтому инвазивный тип часто называют проникающим. Раковые клетки переносятся по лимфатической и кровеносной системам, что приводит к метастазированию. Их распространение может происходить как на начальной, так и на каждой из последующих стадий болезни. Чаще всего в первую очередь поражаются подмышечные лимфоузлы, затем происходит быстрое деление атипичных клеток в костях, печени, лёгких и головном мозге. В зависимости от первоначального места образования опухоли инвазивный рак делится на следующие виды:

  • Инвазивно-протоковый (ИПР). Первоначально образуется в протоках, далее выходит за их пределы. Является самым распространённым типом и ощущается в виде шишки.
  • Прединвазивно-протоковый (ППР). Первоначально образуется в млечном протоке и не выходит за его пределы. При отсутствии лечения возможно перерастание в инвазивный рак.
  • Инвазивно-дольковый (ИДР). Первоначально образуется в дольках молочной железы, далее распространяется на близлежащие ткани. Больные при ИДР ощущают уплотнение в груди, а не шишку.
  • Воспалительный (отёчно-инфильтративный рак). Встречается редко (не более 5% случаев). Характеризуется отёчностью кожи и отсутствием чётко оформленной опухоли, в связи с чем трудно диагностируется. Имеет скрытое течение и медленный рост.
  • Инфильтративный неспецифический рак — редко встречающийся вид опухоли. К такому типу относятся, например, плоскоклеточная метаплазия, коллоидный рак и другие. Лечение и прогноз для каждого вида отличаются.

Неинвазивный рак

Неинвазивный рак не имеет склонности к метастазированию и прорастанию в соседние ткани. Многие врачи считают такие опухоли одними из тех, которые имеют самые благоприятные прогнозы. Однако при отсутствии своевременного лечения процесс быстро переходит в инвазивную форму. В зависимости от первоначального места расположения опухоли такой рак делится на виды:

  • Внутрипротоковый неинвазивный (проточный интраканаликулярный). Образуется внутри протока и при росте не поражает близлежащие ткани. Встречается относительно редко и отличается наличием небольших участков уплотнений, имеющих деформированную структуру. Эта разновидность рака хорошо диагностируется при помощи маммографии.
  • Дольковый неинвазивный (лобулярный). Образуется в дольке молочной железы и не прорастает за её пределы. Врачи не всегда относят опухоли такого типа к раку, но при отсутствии лечения риск перерастания в инвазивную форму увеличивается (до 30%).

Особые формы заболевания

Эффективность лечения, продолжительность жизни и её полноценность во многом зависят от гистологической структуры опухолевого образования. В эту группу относят:

  • Трижды негативный рак молочной железы (ТНРМЖ) — особую форму онкологического заболевания. Его наличие определяется с помощью специального исследования, при котором не выявляется ни один из трёх типичных для патологии рецепторов (эстроген, герцептин, прогестерон). ТНРМЖ не имеет чувствительности ни к одному из них, что и отличает его от других злокачественных опухолей. Болезнь протекает агрессивно. К данному типу рака относят плоскоклеточную и апокриновую карциномы.
  • Атипичный медуллярный рак — довольно редкий вид. Внешне выражается наличием достаточно плотного опухолевого узла, который иногда может принимать форму трубки и сопровождаться кровоизлияниями, кистами, некрозами. По сравнению с другими видами имеет несколько лучший прогноз лечения.
  • Папиллярный рак. Имеет низкую степень распространения (1—2% случаев). Чаще встречается у женщин старше 60 лет. Прорастающая в ткани опухоль имеет сосочковую структуру. Она локализуется в околососковой области и характеризуется специфическими выделениями из груди. Злокачественное новообразование имеет округлые, чётко оформленные очертания 2–3 см в диаметре, нередко сопровождается наличием кист.
  • Болезнь Педжета. Опухоль образуется в соске и окружающей его зоне. Является неинвазивной протоковой формой заболевания. При своевременном лечении имеет благоприятный прогноз на выздоровление. В противном случае перерастает в инвазивную форму с довольно высокой агрессивностью протекания болезни.

Симптомы и признаки

Явные признаки заболевания могут наблюдаться лишь на поздней стадии его развития. На ранних этапах болезнь проявляется наличием плотной (панцирной) корки на груди, увеличением и болезненностью лимфоузлов, образованием плотной шишки в подмышечной впадине. Кожа может потемнеть, покраснеть, истончиться, стать горячей на ощупь. Наблюдается асимметрия желёз, наличие сосредоточенной в одном месте боли.

Одним из дополнительных, но не обязательных симптомов, может быть повышение температуры тела и общее ухудшение состояния, проявляющееся в виде усталости, мышечной боли, что связано с наличием развивающихся онкологических процессов в организме.

При некоторых формах заболевания признаки могут быть более явными, например, в случае прорастания опухоли в грудную клетку наблюдается неподвижность груди, если в кожные покровы — деформация, изъязвление, втягивание соска, а также наличие кровянистых выделений из него. В подмышечной области появляются дискомфортные ощущения, вызванные увеличением лимфоузлов. Кожа груди краснеет, шелушится, может наблюдаться отёчность и образование «лимонной корки». Сосок втягивается, на нём могут образовываться кровоточащие ранки.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Применение различных диагностических методов позволяет определить инвазивность или неинвазивность опухоли, выявить наличие метастазов и площадь поражения организма.

Ранняя диагностика

Диагностика на раннем этапе может быть первичной (скрининговой), выявляющей ряд начальных изменений, либо уточняющей, обнаруживающей все происходящие в железе патологические изменения.

К первичной диагностике относят:

  • самообследование;
  • осмотр эндокринолога, маммолога, онколога, хирурга.

К уточняющей диагностике относятся следующие методы исследования:

  • Биопсия — пункция тканей опухоли. Выполняется амбулаторно и помогает точно определить злокачественность или доброкачественность исследуемого новообразования.
  • КТ (компьютерная томография) — довольно точный рентгенологический метод, позволяющий получить изображения опухоли в разных проекциях.
  • УЗИ (ультразвуковое исследование) — наиболее доступный и часто используемый метод исследования на начальных этапах болезни у женщин моложе 45 лет. Помогает выявить наличие новообразований и их вероятную злокачественность.
  • МРТ (магнитно-резонансная томография) — подробный метод исследования, помогающий определить размер существующего новообразования и степень его распространения, выявить увеличение подмышечных лимфоузлов, обнаружить новые очаги рака.
  • Маммография — рентгенологический метод, применяемый для обследования женщин старше 45 лет. Позволяет быстро обнаружить опухоль даже малого размера.

Раннюю диагностику проводят в женской консультации, используя метод пальпации, по результатам которой можно выявить:

  • болезненные уплотнения;
  • отёчность;
  • покраснения;
  • асимметрию;
  • изменения, связанные с положением соска и его очертаниями.

Помимо этого, грудь осматривается на наличие выделений, шелушений. Выявляются очаги уплотнения кожи. Исследуются зоны подмышечных впадин. Уточняется наличие боли, дискомфорта, припухлости. На этой стадии явные признаки могут практически отсутствовать.

Начиная с 20-летнего возраста, регулярные клинические обследования рекомендуется проводить каждые три года, а после 45 лет — ежегодно с использованием маммографии. Страх найти у себя признаки рака груди, недостаток времени, отсутствие внимания к своему здоровью иногда приводят к тому, что женщина обращается за медицинской помощью слишком поздно.

Самодиагностика

Самодиагностика и выявление признаков рака груди у женщин значительно увеличивают шансы на благоприятный исход после лечения. Проводить самообследование рекомендуется ежемесячно в одно и то же время. В интернете существует множество рекомендаций по эту тему. Но точные и правильные из них посоветует только специалист.

Видео: самообследование молочной железы

Дифференциальная диагностика

Рак груди 2 стадии в большинстве случаев дифференцируют от мастопатии, фиброаденомы, мастита, доброкачественных опухолей.

Большинство пациенток говорят о раннем самостоятельном обнаружении злокачественного новообразования, причём должного значения они этому факту так и не придают, что приводит к необратимым патологическим изменениям в тканях железы и организме или летальному исходу из-за позднего обращения к врачу.

Маммография — быстрый и информативный метод, позволяющий отличить злокачественное образование от доброкачественного

Лечение рака груди требует особенного подхода. Методика подбирается врачом в зависимости от состояния конкретного больного с учётом таких факторов, как:

  • размеры опухоли;
  • метастазы в лимфоузлах;
  • отдалённые очаги патологического процесса;
  • метастазы в других органах;
  • стадия болезни;
  • клеточный состав опухоли.

Перед тем как приступить к лечению, врачи сделают биопсию (возьмут на исследование небольшой кусочек опухоли), проведут гистологическое или иммуногистохимическое (ИХГ) исследование. Причём ИХГ считается более информативным вариантом, поскольку метод не только определяет тип опухоли, но и выявляет степень её агрессивности, чувствительности к действию гормональных и других препаратов. После проведения исследований врачи смогут определиться с вариантами терапии.

В качестве основного лечения часто используется оперативное вмешательство. Опухоль и близлежащие лимфоузлы удаляются, после чего их отправляют на повторное гистологическое или иммуногистохимическое исследование.

Если злокачественные клетки уже поразили лимфоузлы, пациентке проведут дополнительное облучение наиболее подверженных дальнейшему распространению процесса зон и при необходимости назначат ряд препаратов для длительного приёма.

Хирургическое вмешательство

Операции занимают лидирующую позицию среди методов, позволяющих избавиться от рака груди 2 стадии, и могут включать в себя несколько вариантов:

  • мастэктомию (операцию по удалению молочной железы) с возможностью дальнейшей маммопластики (хирургического вмешательства по восстановлению груди путём установки импланта);
  • органосохраняющую операцию в совокупности с лучевой терапией: при таком виде вмешательства будет удалена непосредственно сама опухоль с минимальным количеством тканей вокруг неё, после чего место устранённого злокачественного новообразования будет подвержено лучевому воздействию для уничтожения остатков атипичных клеток.

Данные виды хирургического вмешательства позволяют больному быстро восстановиться после операции и дают весьма благоприятный прогноз на выздоровление.

В большинстве случаев назначается комплексное лечение, которое включает в себя:

  • хирургическое вмешательство + химиотерапию (до менопаузы);
  • операцию + лучевую терапию (при менопаузе).

Химиотерапия — лечение, заключающееся в использовании цитостатиков (медикаментов, подавляющих рост и развитие раковых клеток, а также уничтожающих их).

В отличие от лучевой терапии, оказывающей лишь локальное воздействие на определённые участки организма, лечение химиопрепаратами оказывает системное воздействие, что позволяет уничтожить все патологические клетки. Тем не менее химиотерапия переносится тяжелее и обладает разнообразными побочными эффектами.

Химиотерапия — основной, доказанный, высокоэффективный метод лечения рака груди.

В зависимости от поставленных задач существует несколько вариантов химиотерапии:

  • адьювантный (вспомогательный послеоперационный метод, используемый после хирургического вмешательства);
  • неоадьювантный (дополнительный дооперационный способ);
  • лечебный (используется при невозможности радикального удаления опухоли);
  • индукционный (уменьшает опухоль перед хирургическим вмешательством).

Этот способ лечения используют для повышения эффективности применения хирургического вмешательства, химиотерапии, лучевого воздействия, тем самым значительно уменьшая риск рецидива болезни.

Как самостоятельный лечебный метод гормонотерапия не применяется. Назначают её только в случаях обнаружения повышенного содержания рецепторов прогестерона и эстрогена на поверхности опухоли с признаками злокачественности.

Около 70% раковых клеток чувствительны к женским и мужским гормонам, поэтому гормонотерапия воздействует рецепторы опухоли, блокируя её деление, приводя к постепенному её уменьшению.

Лучевая терапия

Лучевая терапия часто назначается после проведения операции. Она снижает риск рецидива болезни. Существует несколько методов воздействия:

  • CF-WBI (фракционированное облучение), когда пациент получает множественные сеансы воздействия небольших доз облучения;
  • HF-WBI (гипофракционированное облучение), когда больной подвергается существенной дозировке лучевой терапии короткими курсами.

В процессе лечения обработке подвергаются следующие зоны:

  • места расположения опухоли;
  • поражённые лимфатические узлы;
  • подмышечные и ключичные лимфоузлы;
  • лимфатические узлы в зоне грудины.

Таргетная терапия

Этот способ весьма широко применяется в лечении рака 2 стадии и рекомендуется как в комплексной, так и в форме отдельной терапии.

Применение таргетных медпрепаратов позволяет воздействовать на определённые белковые соединения раковых клеток, тем самым предотвращая их деление (размножение), что приводит к гибели опухоли, а в некоторых случаях и к рассасыванию метастазов. Эта терапия избирательна и использует разные медикаменты для определённых форм и видов болезни.

Воздействие на здоровые клетки сведено к минимуму, что позволяет избежать побочных эффектов, в отличие от химиотерапии и гормонального лечения.

Сопутствующая диета: правильное питание

Диета должна составляться в соответствии с общими рекомендациями, что даст возможность подготовиться к лечению. Нужно постараться снизить риск возникновения гипертонии, ожирения, сахарного диабета.

Больным необходимо придерживаться таких правил:

  • соблюдать калорийность потребляемых продуктов;
  • включать в рацион овощи, фрукты, злаки;
  • следить, чтобы количество потребляемых растительных жиров преобладало над животными;
  • потреблять в течение дня 2 г кальция;
  • исключить из рациона алкогольные напитки.

Фотогалерея: рекомендуемые продукты

Прогнозы продолжительности жизни

Согласно проведённым исследованиям, каждая из подстадий развития рака груди 2 степени имеет свои показатели.

К примеру, процент выживаемости при 2А подстадии колеблется в пределах от 88 до 92%, а при 2В подстадии составляет 76–81% от общего числа заболевших.

Исследование процессов развития заболеваний и составление прогнозов осуществляется с применением так называемого стадирования, основой которого служат показатели быстроты течения злокачественных процессов и учёт возраста больного. Чем моложе пациент и ниже стадия рака, тем лучше прогнозы продолжительности жизни.

Постановка более раннего диагноза в большинстве случаев обеспечивает успешное лечение. Показатели 5-летней выживаемости при местнораспространённых формах рака 2 стадии составляют не менее 60%, при локализованных формах — не менее 90%. Отдалённые метастазы, в случае их наличия, несколько ухудшают прогнозы результатов проводимого лечения. В современном мире показатели продолжительности жизни при раке молочной железы 2 степени неуклонно растут.

Смотрите так же:  Народные средства лечения опоясывающего лишая

Профилактика заболевания

Основная цель профилактики заболевания раком груди 2 стадии — предотвращение появления болезни и минимизация индивидуальных факторов риска. К профилактическим мерам относят:

  • рождение первого ребёнка в возрасте до 35 лет;
  • грудное вскармливание;
  • грамотный подход к лечению гормональными препаратами;
  • отсутствие стрессов;
  • отказ от курения и алкоголя;
  • минимизацию влияния канцерогенов;
  • самообследование;
  • регулярные обследования у специалиста.

Рак молочной железы 2 стадии имеет довольно благоприятный прогноз выживаемости и большой спектр всевозможных способов лечения. Использование современных диагностических методов, включая маммографию и УЗИ, помогает обнаружить опухоль на раннем этапе развития. Большое внимание следует уделять проведению регулярной самодиагностики. В случае появления даже самых незначительных подозрений на отклонение от нормы нужно обратиться к врачу, чтобы вовремя получить лечение и избежать серьёзных последствий.

Ультразвуковые исследования в гинекологии и акушерстве

Нормальная эхограмма органов женской половой сферы

Необходимым условием успешного сонографического исследования является знание синтопии органов малого таза. Матка располагается кзади и кверху от мочевого пузыря. На сагиттальном срезе в переднезаднем направлении определяются следующие струк­туры: лонное сочленение (звуковая волна не проходит через кость, поэтому датчик следует располагать над симфизом), мочевой пузырь, матка и прямая кишка.

Рис. 1 Взаиморасположение органов нижнего этажа брюшной полости у женщин.

Матка представляет собой полый гладкомышечный орган уплощенной грушевидной формы.

Матка состоит из шейки и тела. Границей между шейкой и телом матки является область внутреннего зева. Различают переднюю, заднюю стенки и дно тела матки. Толщина передней и задней стенок примерно одинакова. Выделяют правый и левый маточные углы, завершающие дно матки и переходящие в маточные трубы. Миометрий состоит из трех слоев гладкомышечных и эластических волокон, между которым располагается рыхлая соединительная ткань, кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Расположение мышечных слоев идет в различных плоскостях, что позволяет многократно увеличивать размеры матки при вынашивании беременности. Наибольшую массу занимает средний слой, волокна которого расположены преимущественно в круговом направлении, а в тонких наружном и внутреннем слоях волокна идут в продольном направлении Снаружи матка покрыта плотной серозной оболочной, внутри имеет полость во фронтальной плоскости в форме треугольника, выстланную слизистой оболочкой (эндометрий), претерпевающей циклические изменения у женщин репродуктивного возраста. Передняя и задняя стенки матки примыкают друг к другу, в связи с чем в сагиттальном сечении полость имеет щелевидную форму. Область перехода полости матки в цервикальный канал называется внутренним зевом и является наиболее узким местом, а вся эта зона обозначается как перешеек.

Матка — наиболее легко определяемый орган малого таза. На сагиттальных эхограммах она выявляется как образование характерной грушевидной формы, расположенное в непосредственной близости позади мочевого пузыря. Неизмененный миометрий имеет в целом однородную мелкоячеистую структуру средней эхогенности. На при борах с высокой разрешающей способностью можно различить 3 слоя миометрия: внутренний (субэндометриальный) в виде тонкой гипоэхогенной полоски вокруг М-эхо; средний — основной, составляющий большую часть матки, имеющий среднюю эхогенность, и наружный, отделенный от среднего зоной сосудистых сплетений, имеющих вид ан- и гипоэхогенных включений. Обязательными при проведении эхографии матки являются: оценка положения, формы тела и шейки матки, размеров (три линейных размера), анализ эхоструктуры миометрия, эндометрия (послойно), полости матки, шейки матки, цервикального канала, эндоцервикса. Выявление патологических процессов в матке должно сопровождаться фиксацией изменений строения миометрия, обычно имеющих диффузный или очаговый характер. При описании этих процессов используются обычные термины — эхонегативный и эхопозитивный. В последнем случае гипо-, изо- или гиперэхогенность структуры определяется путем визуального сравнения эхогенностью неизмененного миометрия матки, выступающего в качестве своеобразного эталона. При обнаружении в малом тазу новообразований используется стандартизованный алгоритм их описания, учитывающий их локализацию, подвижность, определение трехлинейных размеров с последующим расчетом объема, форму, контур, особенности строения и толщины стенок, звукопроводимость, внутреннюю эхоструктуру. Дополнительную диагностическую информацию получают в ходе допплерометрии.

При проведении ультразвукового исследования органов малого таза у женщин обычно изучают тело матки, эндометрий, шейку матки, яичники, позадиматочное пространство и мочевой пузырь. Дополнительно может потребоваться исследование сосудов малого таза, лимфатических узлов и обзорное сканирование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При использовании эхографии с контрастированием (эхогистероскопия) становится возможным детальная оценка полости матки и оценка проходимости маточных труб.

Исследование всегда следует начинать с трансабдоминальной эхографии (ТА) по общепринятой методике при наполненном мочевом пузыре для определения топографии органов малого таза, определения размеров и строения выявленных патологических объемных образований и при необходимости оценки состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Оптимальным считается такое наполнение мочевого пузыря, когда он перекрывает дно тела не увеличенной матки. Исследование осуществляется путем анализа серии продольных, поперечных, а также косых сечений.

Рис. 2. а, b Снимок женских половых органов в нижней поперечной плоскости брюшной полости. UT — матка, V- шейка матки и влагалище, R — прямая кишка, Р — па­раметрий.

К преимуществам ТА исследования, бесспорно, относится возможность проведения для всех категорий пациентов (включая детей), полное отсутствие инвазивности, «панорамный» обзор всей полости малого таза, оценка мочевого пузыря и возможность использования стандартных конвексных датчиков. Недостатки метода связаны с необходимостью наполнения мочевого пузыря значительным объемом жидкости, что приводит некоторому изменению ультразвуковой анатомии исследуемых органов — «сплющиванию», оттеснению за пределы фокусной зоны датчика, что в свою очередь может вызывать ухудшение визуализации. Кроме того, на качество изображения при ТА эхографии большое влияние оказывают толщина передней брюшной стенки, перистальтика кишечника и наличие спаечного процесса. С целью нивелирования некоторых из указанных факторов рекомендуется подготовка пациенток к исследованию путем 2-3-дневной диеты с исключением газообразующих продуктов и приема препаратов, уменьшающих проявления метеоризма.

Этапы проведения ТА исследования

Датчик ставится вдоль белой линии живота в его нижних отделах. Получают изображение матки и шейки в сагиттальной плоскости, располагая датчик таким образом, чтобы метка трансдьюсера была ориентирована вверх, а метка направления сканирования на экране находилась сверху и слева. При такой установке матка располагается в левой части экрана, а шейка — в правой.

Проводят оценку состояния миометрия, эндометрия, полости и шейки матки, эндоцервикса. Измеряют длину и переднезадний размер тела матки, толщину удвоенного слоя эндометрия; при необходимости проводят аналогичные измерения шейки матки и эндоцервикса. Также осуществляется оценка позадиматочного пространства

Рис. 3. В направлении спереди назад определяются: передняя стенка брюшной полости, мо­чевой пузырь (В) и матка (U), сверху которой определяется дно матки, а снизу — влагали­ще (V).

Затем поворачивают датчик на 90° меткой против часовой стрелки, осматривают и измеряют матку в поперечной плоскости на уровне
трубных углов, сбоку от матки получают изображения придатковых зон с обеих сторон. Несколько поворачивая датчик и изменяя угол сканирования получают сбоку от матки изображение яичников. В качестве ориентира используют подвздошные сосуды.

Рис. 4. Следующие структуры определяются в направлении спереди назад: передняя стенка брюшной полости, мочевой пузырь (В) и матка (U), по бокам от которой рас­полагаются маточные трубы (Т).

Яичники осматривают и измеряют поочередно с каждой стороны. При необходимости для проведения дифференциальной диагностики и уточнения состояния изучаемых структур применяют цветовое допплеровское картирование и импульсную допплерографию.

Расположение матки в малом тазу определяется по углу между телом матки и шейкой. Если дно матки отклонено кпереди и образует тупой угол с шейкой, открытый в сторону мочевого пузыря, то положение матки называется anteflexio.

Рис. 5. Выраженный загиб матки кпереди (продольное сечение): U — матка, Н — мочевой пузырь;

Если дно матки отклонено кзади и образует тупой угол с шейкой, открытый в сторону крестца, то положение матки называется retroflexio.

Размеры матки значительно отличаются в зависимости от возраста пациентки, анамнеза и используемого при ультразвуковом исследовании доступа.

Измерение длины и толщины матки осуществляется при ее продольном сканировании. При этом длина измеряется от наиболее удаленной точки дна тела матки до проекции внутреннего зева, расположенного в области угла между телом и шейкой. Измерение переднезаднего размера (толщины) проводится в средней части тела между наиболее удаленными точками задней и передней стенок. В этой же плоскости аналогично осуществляется измерение удвоенного слоя эндометрия, нередко называемого М-эхо матки. Ширина матки измеряется на поперечных эхограммах на уровне трубных углов. Это сечение перпендикулярно тому, при котором производится измерение толщины.

При проведении трансабдоминального сканирования эндометрий может в ряде случаев не определяться, например, у девочек или в раннюю пролиферативную фазу, а также у женщин с длительной продолжительностью постменопаузального периода.

Измерение толщины М-эхо следует проводить при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. Измерение толщины М-эхо следует проводить при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. За толщину принимается максимальное значение переднезаднего размера М-эхо. Измерение необходимо осуществлять по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки, не включая в измерение ободок сниженной эхогенности, который обычно появляется по периферии. Толщина эндометрия зависит от фазы менструально­го цикла. Различают несколько фаз менструального цикла, находящих свое отражение при эхографическом исследовании эндометрия. Сразу после окончания менструации эндометрий представляется в виде тонкой эхогенной линии. Первая фаза цикла, включающая в себя подфазы десквамации, регенерации и пролиферации, длится 12-17 дней. В фазу десквамации слизистая матки представлена неоднородной структуры срединным комплексом с включениями повышенной и сниженной эхогенности. В фазу регенерации и ранней пролиферации эндометрий представлен полоской однородной эхоструктуры сниженной эхогенности толщиной 2-4 мм. Далее по мере увеличения толщины эндометрия на фоне его сниженной эхогенности появляется повышенной эхогенности тонкая
полоска на границе эндометрия и миометрия и гиперэхогенная линия
смыкания переднего и заднего слоев эндометрия. На практике часто используется термин «периовуляторный эндометрий». Этот термин относится к описанию слизистой в конце пролиферативной и в начале секреторной фаз и характеризуется неравномерным повышением эхогенности трехслойного эндометрия, начинающимся с базальной зоны

В момент овуляции эндометрий отделен от миометрия эхоген­ным кольцом. Секреторная фаза начинается с момента овуляции и длится до начала менструации. В эту фазу происходит постепенное повышение эхогенности эндометрия, исчезает трехслойность, появляется тонкая гипоэхогенная полоска миометрия, прилежащего к базальному слою. К концу секреторной фазы в структуре слизистой иногда появляются мелкие ан- и гипоэхогенные включения, представляющие собой расширенные протоки желез. После овуляции срединное эхо постепенно исчезает в претерпевающем секретор­ные изменения эндометрии, пока не останется только эхогенный слой эндометрия.

Нормальный миометрий является го­могенной гипоэхогенной структурой. Он может пересекаться анэхогенными кро­веносными сосудами. Нормальная структура миометрия во всех возра­стных группах характеризуется однородностью и низкой или средней эхогенностью. В ряде случаев в толще стенки матки между средним (циркулярным) и наружным слоями миометрия можно визуализиро­вать небольшие (от 1 до 2 мм в диаметре) сосуды. У пациенток старшей возрастной группы в этой облас­ти нередко обнаруживаются кальцинаты в аркуатных артериях. Внутренний слой миометрия имеет не­большую толщину и низкую эхогенность. При МРТ данная область вокруг полости матки носит название «соединительной зоны». Средний слой миометрия является самым толстым, и его гладкие мышечные волокна ориентированы циркулярно. Изменения вза­иморасположения мышечных пучков миометрия друг относительно друга могут обусловливать неоднород­ность эхогенности отдельных областей миометрия, что также может наблюдаться при его локальных со­кращениях. Важно дифференцировать такие физио­логические особенности от формирующихся миоматозных узлов.

Эхогенность тела и шейки матки одинакова. В постменопаузальном возрасте толщина эндометрия не должна превышать 15 мм, а в постменопаузальном возрасте8 мм, если пациентка не получает гормонозаместительной терапии. С окончанием репродуктивного периода прекращается циклическая выработка половых гормонов, происходит уменьшение толщины эндометрия. Эхоструктура эндометрия в этот период характеризуется повышенной эхогенностью, однородностью, четкостью базального слоя. В постменопаузе у некоторых пациенток наблюдается скопление незначительного количества серозной жидкости в полости матки, называемое серозометрой, что может быть связано с частичной окклюзией цервикального канала. При этом следует обращать внимание на четкость и ровность контуров полости матки, анэхогенность содержимого, однородность и равномерность толщины эндометрия. Измерение толщины эндометрия должно проводить­ся на продольном сечении матки, когда направление ультразвукового пуч­ка строго перпендикулярно продольной оси полости органа. Другие плоскости являются косыми, поэтому показатель толщины окажется завышенным.

Рис.6. Внутриматочная спи­раль (v).

Ультразвуковое исследование позволя­ет легко обнаруживать внутриматочные средства (ВМС). Они дают сильное отражение, образуя позади себя акусти­ческую тень, и располагаются в по­лости матки вблизи дна. Расстояние от верхнего края ВМС до верхней границы полости матки не должно превышать 5 мм, а до дна матки 20 мм. Увеличение этих размеров позволяет предполагать смещение ВМС в сторону шейки матки и ослабление контрацептивного эффекта.

Для проведения обследования с использованием трансвагинального доступа мочевой пузырь не дол­жен быть заполнен. Вначале следует получить изоб­ражение тела матки в продольной плоскости (по длинной оси), смещая датчик справа налево путем изменения угла его наклона. Затем получают изобра­жения в поперечных плоскостях (по короткой оси). Косвенно о положении матки можно будет судить по ориентации датчика, при котором матка визуализи­руется лучше всего. Так, например, если оптимальное изображение наблюдается при наклоне датчика кзади, то матка, вероятно, находится в положении retroflexio.

С внедрением в широкую клиническую практику трансвагинального сканирования с высокой разрешающей способностью существенно возросла роль ультразвукового исследования в оценке шейки матки.

Прежде чем перейти к описанию размеров и кон­туров матки, необходимо остановиться на особенно­стях отображения ее различных анатомических обла­стей, среди которых выделяют три основных отдела: дно, тело и шейку. Сегмент, располагающийся выше устьев маточных труб, обозначается как дно матки. Сегмент между дном и границей на уровне внутреннего зева обозначается как тело матки. Хотя нижнюю часть тела матки иногда обозначают как независи­мый сегмент, называемый перешеек матки, такое вы­деление является достаточно спорным, поскольку он не имеет четкого функционального или анатомичес­кого обособления и представляет собой переходную область от гладкой мускулатуры стенки тела к стенке шейки матки, которая состоит преимущественно из соединительной ткани.

Размеры шейки матки в репродуктивном возрасте в норме составляют: длина 20-45 мм (в среднем — 30 мм), переднезадний размер
30-40 мм, ширина — до 40 мм. В то же время известно, что нормальные размеры матки у нерожавших женщин в репродуктивном пе­риоде составляют: длина 7 см, ширина 4 см и переднезадний размер 4 см. Стенки матки становятся от­носительно более толстыми в области дна, а про­порциональная длина шейки становится меньше. У многорожавших женщин, в отличие от не имевших роды, все размеры в среднем увеличиваются на 1-2 см.

Соотношение длина тела матки/длина шейки матки равно 2/1 при нормальном развитии органов начиная с позднего пубертатного периода. До начала полового созревания это соотношение равно 1 /3. В репродуктивном возрасте соотношение переднезадний размер тела матки/ переднезадний размер шейки матки равно 1,5/1. В постменопаузе размеры матки уменьшают­ся по сравнению с нормальными для женщин фертильного возраста. В среднем ее длина уменьшает­ся до 3,5-6,5 см, а переднезадний размер — до 1,2-1,8 см.

Эндометрий с помощью трансвагинального исследования отчетливо определяется у подавляющего большинства пациенток. При этом он всегда имеет вид различной, но равномерной по толщине полосы, расположенной в центральной части тела матки. Поскольку иногда, особенно в постменопаузальном периоде, невозможно четко разграничить два слоя эндометрия, оценка его толщины производится на основании измерения обоих слоев вместе.
Поэтому нередко вместо термина удвоенный слой эндометрия употребляются термины — М-эхо матки или срединная эхоструктура матки.
Контуры эндометрия четкие, ровные. Толщина эндометрия и его объем варьируют в зависимости от дня цикла или продолжительности
постменопаузального периода.

Смотрите так же:  Как влияет хламидиоз на потенцию

Толщина неизмененного эндоцервикса в репродуктивном возрасте оставляет в среднем 2-5 мм (максимально — 6 мм) и практически не меняется по фазам цикла. Цервикальный канал в норме может быть расширен до нескольких миллиметров в периовуляторный период за счет слизи, имеющей вид анэхогенного содержимого. В отличие от тела матки в период постменопаузы шейка практически не уменьшается в размерах, а эндоцервикс может не визуализироваться.

В полости малого таза яичники располагаются позади широких связок матки и фиксируются к ним посредством коротких брыжеек. К углу матки яичник прикрепляется собственной связкой, а к терминальной линии боковой связки таза – воронко-тазовой связкой. Непосредственно над яичниками располагаются ампулярный и фимбриальный отделы маточных труб. Расположение и визуализация яичников в малом тазу зависит от эхографического доступа, наличия объемных образований, наполнения кишечника и мочевого пузыря, а также от фазы менструального цикла или количества лет постменопаузы и перенесенных гинекологических заболеваний. Симметричность расположения яичников также определяется вышеперечисленными факторами. При трансабдоминальном УЗИ ориентирами при типичной локализации яичников являются трубные углы, дно и боковые поверхности матки, а при трансвагинальном яичники чаще располагаются рядом с внутренней подвздошной веной. У женщин репродуктивного возраста яичники имеют вид небольших овальной формы образований средней эхогенности (немного ниже эхогенности матки) с характерными эхонегативными включениями (обычно от 5 до 7-8 включений), представляющими эхографическое изображение фолликулярного аппарата — созревающих или атрезирующих фолликулов. Именно фолликулярный аппарат является эхографическим маркером яичника Его определение возможно с 8-9 лет (единичные фолликулы в виде
округлых эхонегативных включений диаметром до 5 мм). После хирургического удаления тела матки яичники чаще всего обнаруживаются в непосредственной близости от культи. После гистерэктомии расположение яичников более вариабельно, что связано с различными методами зашивания купола влагалища.

Яичники — парные гормонопродуцирующие органы, расположенные по заднему листку широкой связки матки и фиксированные к ней посредством
собственной связки, идущей к трубным углам матки, а также брыжейки, прикрепляющейся ниже ампулы маточной трубы. Форма яичников уплощенно овоидная. Непосредственно над яичниками располагается ампулярный (фимбриальный) отдел маточных труб. Положение яичников в малом тазу во многом зависит от степени наполнения мочевого пузыря, содержимого кишечника, а также наличия объемных образований (генитальных и экстрагенитальных).

Яичник состоит из соединительнотканной стромы, включающей корковый и мозговой слои, фолликулярного аппарата и капсулы. В корковом слое, содержащем, т.н., герминальную паренхиму, находятся фолликулы, а в более глубоком, мозговом, располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна. У здоровой женщины репродуктивного возраста при нормальном менструальном цикле в среднем только 5-6 фолликулов из 10-20 развивающихся достигают стадии визуально определяемых. После 8-9-го дня менструального цикла обычно появляется доминантный фолликул, размеры которого в это время уже превышают 12-15 мм в диаметре. Развитие остальных фолликулов останавливается, и они, достигнув примерно 8-10 мм в диаметре, подвергаются атретическим изменениям.

Эхографически строма представляет собой однородную ткань, эхогенность которой равна эхогенности неизмененного миометрия. Фолликулы визуализируются как мелкие анэхогенные включения округлой формы, четко отграниченные от окружающей стромы, расположенные преимущественно по периферии, т.е. в кортикальном слое. Количество выявляемых фолликулов зависит от возраста пациентки: чем моложе женщина, тем больше определяется анэхогенных структур, однако в одном срезе. Эхографически созревший фолликул (зрелый фолликул) накануне овуляции представлен однокамерным анэхогенным образованием средним диаметром не менее 17 мм, с фрагментарным утолщением и неровностью стенки. Зрелый фолликул характеризуется появлением двойного контура вокруг него и, до 80% случаев, наличием пристеночной дупликатуры.

Доминантный фолликул продолжает увеличиваться в среднем на 2-3 мм в день и к моменту овуляции достигает 18-24 мм, составляя в среднем 20 мм.

Под действием гонадотропинов, протеолитических ферментов, а также благодаря рефлекторному влиянию окситоцина стенка созревшего фолликула разрывается. Далее яйцеклетка попадает в брюшную полость, т.е. происходит овуляция, являющаяся окончанием фолликулярной фазы менструального цикла. При УЗИ во время овуляции, продолжительность которой составляет 15-60 мин, а также в первые-вторые сутки после нее в строме яичника визуализируется анэхогенное или гипоэхогенное включение неправильной формы, с четким, но неровным контуром, средним диаметром 10-15 мм.

В периовуляторный период в позадиматочном пространстве и параовариальной области определяется небольшое количество свободной жидкости. Эта жидкость образуется вследствие частичного истечения из фимбриального отдела маточных труб, рефлекторной экссудативной реакции брюшины и собственно фолликулярной жидкости.

После овуляции под воздействием преимущественно лютеинизирующего гормона происходит разрастание гранулезных клеток и накопление липидов. Это приводит к образованию желтого тела, которое является гормональным органом, поддерживающим беременность ранних сроков. Желтое тело имеет меньшие, чем зрелый фолликул, размеры и фрагментарно утолщенные стенки без четкого внутреннего контура. Внутреннее строение желтого тела характеризуется многообразием ультразвуковой картины, но чаще – эхопозитивное или гипоэхогенное с различными вариантами включений. Если беременность не наступает, то к менструации желтое тело претерпевает обратное развитие и после нее превращается в белое тело. При цветовом допплеровском картировании нормальное желтое тело имеет выраженный цветовой ореол по периферии. Численные значения параметров кровотока указывают на его интенсивность: индекс резистентности до 0,47, максимальная скорость кровотока — до 25 см/с. Обнаружение таких показателей, с одной стороны, является прогностически благоприятным для полноценности желтого тела, однако создает определенные трудности в дифференциальной диагностике яичниковых новообразований, имитируя неопластический процесс. С наступлением перименопаузы происходит постоянная регрессия фолликулярного аппарата и уменьшение размеров яичников. В первые 5 лет отсутствия менструаций допустимо наличие мелких (2-3 мм) единичных фолликулов первого порядка, однако размер их никогда не достигает преовуляторного фолликула, овуляция не происходит, желтое тело не формируется. В постменопаузе более 5 лет в строме яичника фолликулы не определяются. Любое анэхогенное включение в яичнике должно рассматриваться как подозрительное на развитие онкологического процесса.

Измерение яичников необходимо проводить в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Сначала каждый из яичников выводится по длине, на этом же срезе измеряется толщина. После этого плоскость сканирования меняется на 90 градусов, и производится измерение ширины.

Размеры яичников значительно варьируют и зависят от возраста, а для женщин репродуктивного периода – от фазы менструального цикла. Более точным является определение их объема, который в норме у женщин репродуктивного возраста не должен превышать 9-10 см. куб.

Размеры яичников у женщин репродуктивного возраста:

  • Длина – 20-40 мм,
  • Передне — задний размер – 10-25 мм,
  • Ширина – 15-30 мм.

Однако в зависимости от фазы менструального цикла их размеры могут варьировать в следующих пределах: длина — от 25 до 40 мм, ширина — от 15 до 30 мм, толщина — от 10 до 20 мм. Более качественной оценкой размеров яичников является их объем. Его можно рассчитать по формуле эллипса: 0,523 х Длина (см) х Толщина (см) х Ширина (см). В норме объем яичников не превышает 9-10 см3.

С наступлением климактерического периода размеры яичников уменьшаются, что значительно затрудняет их визуализацию. Чем больше длительность менопаузы, тем реже они определяются. Следует подчеркнуть, что выявление у женщин в глубокой постменопаузе яичников объемом более 5 см3, является признаком патологии.

При менопаузе более 20 лет яичниковая ткань идентифицируется не чаще, чем 3-4% случаев. Разница в объеме правого и левого яичника не должна превышать 1:1,5. Асимметричное увеличение одного из яичников более чем в 2 раза — у женщин в постменопаузе это является одним из признаков малигнизации.

Маточные (фаллопиевы) трубы являются парным трубчатым органом, осуществляющим функции транспортировки яйцеклетки и сперматозоидов,
создания благоприятной среды для процесса оплодотворения, развития зиготы и продвижения ее в матку

Трубы начинаются от устьев в полости матки и имеют следующие отделы: интерстициальный (маточный или интрамуральный), заключенный в толще миометрия, длиной 10-30 мм и с диаметром просвета, не превышающего 1 мм За пределами тела матки начинается перешеечный (истмический) отдел, длина которого 30-40 мм, идущий горизонтально к стенкам малого таза между листками широкой связки матки Следующая за перешейком часть называется ампулой, которая занимает примерно половину всей длины трубы и заканчивается воронкой с длинными, узкими фимбриями, прикрывающими брюшное отверстие (устье) трубы. Самая длинная фимбрия, называемая яичниковой, прикрепляется к нему. Длина маточной трубы у женщин репродуктивного возраста составляет в среднем10-12 см, а толщина0,5 см. Правая труба обычно несколько длиннее левой. Снаружи трубы покрыты серозной оболочкой. Мышечный слой представлен тремя слоями гладкой мускулатуры: наружный и внутренний, идущие в продольном направлении, и средний в поперечном, что позволяет совершать перистальтические
движения. Подслизистый слой отсутствует.

Неизмененные маточные трубы, как правило, не видны при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании. Исключение составляют случаи, когда отмечается скопление большого количества жидкости в полости малого таза, например, при асците. Иногда при ультразвуковом исследовании при поперечном сканировании матки видны линейные трубчатые образования, отходящие от маточных углов.

Рис. 7 Поперечное сечение. Дно матки (U) располагается кпереди от мочевого пузыря (Н), сзади от мочевого пузыря находится вла­галище (V), за ним прямая кишка (R).

Следует помнить, что эти образования могут быть маточными
трубами, но в действительности они чаще являются связками. Кроме
того, за маточные трубы иногда ошибочно принимаются расширенные вены малого таза, которые легко идентифицируются при допплеровском исследовании. Дополнительным отличием служит расположение маточных труб: они имеют связь с трубным углом матки, располагаются сбоку от матки и фимбриальный конец направлен в сторону позади маточного пространства.

При трансвагинальном ультразвуковом исследовании с использованием высокоразрешающей эхографии у части пациенток удается визуализировать неизмененные маточные трубы. При скоплении жидкости в просвете маточных труб, например, при воспалительном процессе, они становятся доступными для ультразвуковой визуализации.

Воспалительная и неопластическая патология матки

Воспалительные заболевания половых органов (ВЗПО) у женщин занимают 1-е место в структуре гинекологической патологии и составляют 60—65% обращаемости в женские консультации. Возможно, число заболевших больше, так как нередко при стертых формах больные к врачу не обращаются. Рост числа ВЗПО во всех странах мира является следствием изменения полового поведения молодежи, нарушения экологии и снижения иммунитета.

. По данным ВОЗ, частота воспалительных заболеваний половых органов при половом пути передачи составила 1% от общего числа населения и 2-3% от числа сексуально активной части населения. В промышленных странах Европы и США ежегодно частота сальпингита у женщин в возрасте от 15 до 39 лет составляет 10-13 на 1000 женщин; среди больных 75% – женщины моложе 25 лет, из них 75% – нерожавшие.

Воспалительные заболевания хламидийной этиологии у подростков 15-19 лет составляют 16%, в возрасте 25-29 лет – 6%, старше 30 лет – 2,5%. Микоплазмы, уреаплазмы и коринебактерии как причина воспалительных заболеваний половых органов чаще наблюдаются в группе молодых женщин (до 20 лет).

В возрастной группе старше 30 лет первое место среди возбудителей воспалительных процессов занимают анаэробные микроорганизмы. Острые воспаления придатков матки чаще наблюдаются в возрастной группе 20-24 года; хронические процессы и их последствия (бесплодие, эктопическая беременность) встречаются у женщин 25-34 лет. Кроме того, возрастает роль микст-инфекции, которая является серьезной проблемой, ибо в этом случае увеличивается патогенность каждого из возбудителей. В таких случаях воспаление вызывает выраженную реакцию тканей (слизистой оболочки влагалища, эктоцервикса, выводных протоков больших вестибулярных желез, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, прямой кишки, матки, маточных труб, яичников), сопровождающуюся повреждением эпителия, деструкцией и дисплазией. Это приводит к развитию не только кольпита, эндоцервицита, цистита и проктита, но может играть существенную роль в формировании эктопий шейки матки, по свой сути являющихся фоновыми предраковыми заболеваниями, тубоовариальных гнойных образований, миомы матки, грозящих женщинам радикальными операциями с возможной потерей некоторых специфических функций женского организма.

Общие инфекционные заболевания, сопровождающиеся снижением иммунитета, эндокринные нарушения, использование гормональных и внутри маточных контрацептивов, прием цитостатиков нарушают качественный и количественный состав микрофлоры влагалища, что облегчает инвазию патогенных микроорганизмов и может приводить к развитию воспалительных процессов, вызванных условно-патогенными бактериями.

Цервикальный канал служит барьером между нижними и верхними отделами половых путей, а границей является внутренний зев матки. В цервикальной слизи содержатся биологически активные вещества в высокой концентрации. Цервикальная слизь обеспечивает активацию неспецифических факторов защиты (фагоцитоз, синтез опсонинов, лизоцима, трансферрина, губительных для многих бактерий) и иммунных механизмов (система комплемента, иммуноглобулины, Т-лимфоциты, интерфероны). Гормональные контрацептивы вызывают сгущение цервикальной слизи, которая становится труднопроходимой для инфекционных агентов.

Распространению инфекции также препятствуют отторжение функционального слоя эндометрия во время менструации вместе с попавшими туда микроорганизмами. При проникновении инфекции в брюшную полость пластические свойства тазовой брюшины способствуют отграничению воспалительного процесса областью малого таза.

Пути распространения инфекции. Распространение инфекции из нижних отделов половых путей в верхние может быть пассивным и активным. К пассивному относятся распространение через цервикальный канал в полость матки, в трубы и брюшную полость, а также гематогенный или лимфогенный путь. Микроорганизмы могут также активно транспортироваться на поверхности двигающихся сперматозоидов и трихомонад.

Распространению инфекции в половых путях способствуют:

• различные внутриматочные манипуляции, при которых происходит занос инфекции из внешней среды или из влагалища в полость матки, а затем инфекция попадает через маточные трубы в брюшную полость;

• менструация, во время которой микроорганизмы легко проникают из влагалища в матку, вызывая восходящий воспалительный процесс;

• операции на органах брюшной полости и малого таза;

• очаги хронической инфекции, обменные и эндокринные нарушения, недостаточность или несбалансированность питания, переохлаждения, стрессы и др.

Классификация воспалительных процессов гениталий в зависимости от вида возбудителя

По данному признаку ВЗПО делятся на специфические и неспецифические.

К специфическим относятся: сифилис, гонорея, трихомониаз, туберкулез, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, вирусные заболевания – генитальный герпес, папилломавирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция.

Неспецифические – вызванные условно-патогенной флорой – бактероиды, пептострептококки, эубактерии, энтерококки, кишечная палочка и др.

Классификация воспалительных заболеваний гениталий по локализации

В зависимости от локализации воспалительные процессы гениталий делятся на воспалительные заболевания нижних и верхних отделов половых органов. Границей между ними служит внутренний маточный зев.

К воспалительным заболеваниям нижних отделов женских половых органов относят: вульвит, бартолинит, вестибулит, кольпит (вагинит),

Заболевания верхних отделов половых органов включают: цервицит (эндоцервицит), эндометрит, эндомиометрит, панметрит, периметрит, сальпингит, оофорит; параметрит, пельвиоперитонит, мешотчатые тубоовариальные образования).

Классификация воспалительных заболеваний гениталий по течению

По течению воспалительные процессы делятся на острые, подострые и хронические. Хронические процессы могут быть следствием перенесенных острых воспалительных процессов. Кроме того, воспалительный процесс может носить изначально первично хронический характер. Хроническая стадия процесса определяется на основании ее длительности (месяцы, годы). Течение воспалительного процесса в значительной степени зависит от выраженности общей и местной реакции, что и предопределяет дальнейшую тактику ведения и лечения больных.

Данная классификация достаточно условна, т.к. выраженность воспалительного процесса и его длительность статистически значимой корреляции (взаимной зависимости) в целом не имеют и зависят от вирулентности возбудителя, особенности реакции нервной системы и иммунологической реактивности организма.

Классификация воспалительных заболеваний внутренних гениталий по стадиям:

Смотрите так же:  Виферон при ветрянке у взрослых

— острая – до двух недель;

— подострая – 6-8 недель;

— хроническая – фазы обострения и ремиссии;

Выделяются два варианта обострения хронического воспалительного процесса:

1) Обострение с признаками, характерными для острого или подострого процесса (возрастание агрессивности возбудителя, выраженность общей или очаговой реакции, экссудативные изменения в очаге воспаления.)

2) Обострение без признаков, присущих острому воспалительному процессу (выражена очаговая реакция без фазы экссудации в очаге). Такая симптоматика характерна для рубцово-спаечной формы воспалительного процесса.

Среди инструментальных методов диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин применяют лапароскопию, гистеросальпингографию, томографию и эхографию.

Диагностическая ценность лапароскопии достигает 96-98 %. Однако, риск возможных осложнений, особенно у больных с осложненными формами гнойного воспаления, выраженный спаечный процесс, а также ожирение III-IV степени являются противопоказаниями для операции. Применение гистеросальпингографии возможно только после купирования клинических симптомов воспалительного процесса для определения проходимости маточных труб. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют с точностью до 100% дифференцировать опухолевидные образования придатков, но эти способы диагностики не всегда доступны. Эхография, особенно с применением ТВ сканирования, является наиболее распространенным методом инструментальной диагностики в гинекологии. По данным А.Н. Стрижакова и соавт., а также В.И. Краснопольского и соавт. информативность ультразвуковой диагностики гнойных воспалительных
заболеваний внутренних половых органов достигает 92%, а тубоовариальных образований92,5% В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин отмечают, что точность определения нозологической принадлежности придаткового образования составляет 72%.

Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки цервикального канала, возникает в результате травмы шейки матки при родах, абортах, диагностических выскабливаниях и других внутриматочных вмешательствах. Тропность к цилиндрическому эпителию канала шейки матки особенно характерна для гонококков, хламидий. Эндоцервицит часто сопутствует другим гинекологическим заболеваниям как воспалительной (кольпит, эндометрит, аднексит), так и невоспалительной (эктопия, эктропион шейки матки) этиологии. В острой стадии воспалительного процесса больные жалуются на слизисто-гнойные или гнойные выделения из половых путей, реже на тянущие тупые боли внизу живота. Осмотр шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопия выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки вокруг наружного зева, иногда с образованием эрозий, серозно-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. Хронизация заболевания приводит к развитию цервицита с вовлечением в воспалительный процесс мышечного слоя. Хронический цервицит сопровождается гипертрофией и уплотнением шейки матки, появлением небольших кист в толще шейки (наботовы кисты ovulae Nabothii).

Диагностике эндоцервицита помогают бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из цервикального канала, а также цитологическое исследование мазков с шейки матки, которое позволяет обнаружить клетки цилиндрического и многослойного плоского эпителия без признаков атипии, воспалительную лейкоцитарную реакцию.

Достоверных ультразвуковых признаков стадий течения воспалительного процесса слизистой цервикального канала, а также эхографических особенностей в зависимости от вида возбудителя не существует.

Эхографические признаки эндоцервицита следующие:

• Утолщение М-эха более 5 мм;

• Неоднородная структура эндоцервикса;

• Гиперэхогенные включения в эндоцервиксе;

• Неровная граница между слизистой и мышечным
слоем;

• Множественные кисты шейки;

• Анэхогенное содержимое в просвете цервикального канала вне периовуляторной фазы;

• Гиперэхогенные включения малых размеров с
акустическим феноменом, характерным для пузырьков газа;

• Обильная васкуляризация подлежащих тканей.

Рис. 8. Эндоцервицит, ТВ сканирование, эндоцервикс четко отграничен от миометрия гиперэхогенной тонкой полосой (указано стрелкой), эндоцервикс гипоэхогенный, неоднородный, в цервикальном канале анэхогенное содержимое

В отличие от эндометрия, эхографическая карты на эндоцервикса не меняется в зависимости от фазы цикла, и нормой является однородная структура с гиперэхогенной линией смыкания листков слизистой.

В связи с тем, что соединительнотканная оболочка эндоцервикса переходит в мышечный слой без четких границ, эта зона не имеет четкого контура. Такие особенности нормального строения шейки усложняют диагностику воспалительного процесса.

Граница между слизистой и мышечным слоем при воспалительном процессе становится неровной, но может быть и чрезмерно выражена. Линия смыкания слизистой цервикального канала также может быть или неопределяемой, или же гиперэхогенной, утолщенной.

Неоднородная структура слизистой возникает вследствие участков повышенной и сниженной эхогенности, а также гиперэхогенных включений в ней, которые, возможно, представляют собой участки фиброза и микрокальциноза. Отмечается большое количество кист как в эндоцервиксе, так и в мышечном слое.

Ретенционные кисты шейки при воспалении имеют гиперэхогенные стенки неоднородной толщины, внутренняя поверхность — неровная, содержимое неоднородное, вплоть до гиперэхогенного. Имеется сообщение о применении интерна цервикального сканирования с помощью датчика частотой 20 МГц для оценки патологических изменений эндоцервикса. По мнению авторов, использование этого метода улучшает визуализацию слизистой, но имеет ограничение глубины сканирования, которая не превышает 7 мм. В связи с экссудацией в просвете цервикального канала визуализируется анэхогенное содержимое. Расширение канала может быть, как на всем протяжении, так и фрагментарно.

В просвете цервикального канала, а также в слизистой можно визуализировать мелкие гиперэхогенные включения, дистальный (по отношению к датчику) полюс которых имеет треугольную форму. Иногда регистрируется перемещение этих образований в жидкости, заполняющей цервикальный канал, что дает основание расценивать их как пузырьки газа.

Процессы экссудации и пролиферации ведут к увеличению толщины М-эха.

В случае распространения воспаления на мышечный слой, структура шейки становится неоднородной.

При использовании цветового картирования вы являются сосуды в эндоцервиксе и гиперваскуляризация подлежащего мышечного слоя. Применяя спектральную допплерографию, определяется преимущественно венозный кровоток.

Необходимо отметить, что отсутствуют достоверные эхографические признаки воспалительного процесса в шейке матки. Для того, что бы выявить эндоцервицит, при том, что у пациентки могут при сутствовать не все маркеры одновременно, необходимо наличие 3и более эхографических признаков, и чем больше их обнаружено, тем точнее диагностика. При подозрении на эндоцервицит необходимо лабораторное исследование содержимого цервикального канала.

Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки с поражением как функционального, так и базального слоя. Острый эндометрит, как правило, возникает после различных «внутриматочных манипуляций аборта, выскабливания, введения внутриматочных контрацептивов (ВМК), а также после родов. Воспалительный процесс может быстро распространиться на мышечный слой (эндомиометрит), а при тяжелом течении поражать всю стенку матки (панметрит). Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, появления болей внизу живота, озноба, гнойных или сукровично-гнойных выделений из половых путей. Острая стадия заболевания продолжается 8—10 дней и заканчивается, как правило, выздоровлением. Реже происходит генерализация процесса с развитием осложнений (параметрит, перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен малого таза, сепсис) или воспаление переходит в подострую и хроническую форму.

При гинекологическом осмотре определяются гноевидные выделения из цервикального канала, увеличенная матка мягковатой консистенции, болезненная или чувствительная, особенно в области ребер (по ходу крупных лимфатических сосудов). В клиническом анализе крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ. При ультразвуковом сканировании определяются увеличение матки, нечеткость границы между эндометрием и миометрием, изменение эхогенности миометрия (чередование участков повышения и понижения эхоплотности), расширение полости матки с гипоэхогенным содержимым и мелкодисперсной взвесью (гной), а при соответствующем анамнезе наличие ВМК или остатки плодного яйца Эндоскопическая картина при гистероскопии зависит от причин, вызвавших эндометрит. В полости матки на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки могут определяться обрывки некротизированной слизистой оболочки, элементы плодного яйца, остатки плацентарной ткани, инородные тела (лигатуры, ВМК и др.).

При нарушении оттока и инфицирования выделений из матки вследствие сужения цервикального канала злокачественной опухолью, полипом, миоматозным узлом может возникнуть пиометра вторичное гнойное поражение матки. Возникают резкие боли внизу живота, гнойно-резорбтивная лихорадка, озноб. При гинекологическом исследовании отделяемое из цервикального канала отсутствует, обнаруживается увеличенное, округлой формы, болезненное тело матки, а при УЗИ расширение полости матки с наличием в ней жидкости с взвесью (по эхоструктуре соответствует гною).

Хронический эндометрит возникает чаще вследствие неадекватного лечения острого эндометрита, чему способствуют неоднократные выскабливания слизистой оболочки матки по поводу кровотечений, остатки шовного материала после кесарева сечения, ВМК. Хронический эндометрит понятие клинико-анатомическое; роль инфекции в поддержании хронического воспаления весьма сомнительна, вместе с тем есть морфологические признаки хронического эндометрита: лимфоидные инфильтраты, фиброз стромы, склеротические изменения спиральных артерий, наличие плазматических клеток, атрофия желез или, наоборот, гиперплазия слизистой оболочки с образованием кист и синехий (сращений). В эндометрии снижается число рецепторов к половым стероидным гормонам, результатом чего становится неполноценность превращений слизистой оболочки матки в течение менструального цикла. Клиническое течение латентное. К основным симптомам хронического эндометрита относят, нарушения менструального цикла мено- или менометроррагии вследствие нарушения регенерации слизистой оболочки и снижения сократительной способности матки. Больных беспокоят тянущие, ноющие боли внизу живота, серозно-гнойные выделения из половых путей. Нередко в анамнезе есть указания на нарушения генеративной функции бесплодие или самопроизвольные аборты. Хронический эндометрит можно заподозрить на основании данных анамнеза, клинической картины, гинекологического осмотра (небольшое увеличение и уплотнение тела матки, серозно-гнойные выделения из половых путей). Существуют ультразвуковые признаки хронического воспаления слизистой оболочки матки: внутриматочные синехии, определяемые как гиперэхогенные септы между стенками матки, нередко с образованием полостей.

Корреляции между ультразвуковыми и клиническими признаками эндометрита, а также зависимости от вида возбудителя не существует. По справедливому замечанию A.M. Стыгара и других исследователей, нередко даже на фоне выраженной клинической симптоматики эхографическое изображение матки может быть в пределах нормы

Эхографические признаки эндометрита (эндомиометрита) следующие:

· неоднородная структура эндометрия;

· смешанная (повышенная) эхогенность;

· асимметрия толщины стенок эндометрия;

· нечеткая линия смыкания листков слизистой;

· несоответствие структуры и эхогенности эндометрия фазе менструального цикла;

· утолщение или атрофия эндометрия;

· расширение полости матки за счет жидкостного содержимого;

· гиперэхогенные включения с акустическим феноменом, характерным для пузырьков газа;

· неровный контур М-эхо с гиперэхогенными включениями по периферии;

· увеличение размеров матки;

· неоднородная структура миометрия, особенно субэндометриального слоя;

· гиперваскуляризация субэндометриального слоя;

· расширение аркуатного и параметрального сплетения.

Рис. 9. Эндометрит: на фоне гипоэхогенного эндометрия в передней стенке имеются участки повышенной эхогенности (указано стрелкой);

При воспалительном процессе в эндометрии происходит отек и лимфоидная инфильтрация, что приводит к утолщению и неоднородной структуре. А.Н. Стрижаков и соавт. считают, что снижение эхогенности эндометрия соответствуют острому эндометриту . Вместе с тем, как при остром, так и при хроническом течении встречается повышенная или неоднородная эхогенность, что нарушает типичное изображение эндометрия, соответствующее фазе цикла. Воспаление это, как правило, диффузный процесс, но некоторые участки могут иметь неодинаковую реакцию, что приводит к локальным изменениям, которые, в свою очередь при ультразвуковом исследовании проявляются разной толщиной слизистой передней и задней стенок. При воспалительном процессе может не визуализироваться линия смыкания листков эндометрия, особенно, если он имеет неоднородную структуру.

Нарушение микроциркуляции сопровождается экссудацией как ткани эндометрия и подлежащего миометрия, так и скоплением экссудата в полости матки. В.Н. Демидов и соавт. расценивают этот признак, проявляющийся в первые 3 дня после окончания менструации, а затем исчезающий, как один из наиболее достоверный для диагностики эндометрита. Авторы считают, что это время, а также 23 дня накануне менструации являются оптимальным для исследования при подозрении на воспали тельный процесс полости матки У 17-20% больных появление жидкости в полости матки может быть единственным маркером острого эндометрита. Обычно скопившаяся жидкость имеет анэхогенную структуру и расширение полости не превышает 7 мм. Воспаление, возникшее после выскабливания полости матки по поводу прерывания беременности, приводит к гораздо большему зиянию полости, содержимое ее гетерогенное, с большим количеством гиперэхогенных включений, которые являются остатками элементов плодного яйца, сгустков крови и фибрином. Иногда в полости матки удается идентифицировать костные фрагменты эмбриона или плода.

У женщин постменопаузального возраста эндометрит может возникать на фоне физиологической серозометры и атрофичного эндометрия, что приводит к скоплению гнойного содержимого в полости матки (пиометра). Кроме этого, пиометра может сопутствовать карциноме эндометрия, особенно при ее распаде. Гной в полости матки визуализируется как эхогенное однородное или неоднородное содержимое. При высокой эхогенности гноя границы полости могут не определяться.

Жизнедеятельность персистирующей патогенной флоры, в том числе анаэробной, приводит к образованию пузырьков газа. Они визуализируются как отдельные мелкие гиперэхогенные включения, дистальный контур которых имеет треугольную форму за счет реверберации ультразвуковой волны и появления акустического феномена, называемого «хвост кометы». Этот признак, так же как и жидкость в полости матки, В.Н. Демидов и соавт. причисляют к наиболее достоверным для диагностики эндометрита

Так как при воспалительном процессе изменения происходят не только в функциональном слое, но и в базальном, пролиферация его визуализируется как зона неоднородно высокой или сниженной эхогенности с нечетким периферическим контуром М-эха. В этих случаях можно предположить вовлечение в процесс подлежащего миометрия. Кроме этого эндомиометрит характеризуется также увеличением размеров матки и неоднородной ее структурой, выраженной преимущественно множественными участками неравномерно сниженной эхогенности с гиперэхогенными включениями в субэндометриальном слое.

При цветовом картировании отмечается вас куляризация эндометрия и субэндометриальной зоны. Для выявления этого признака исследование лучше проводить в 1фазу цикла, когда нормой является аваскуляризация эндометрия и единичные цветовые локусы, получаемые от базальных артерий. У некоторых пациенток единственным признаком эндометрита, выявленном при ультразвуковом исследовании, может быть аваскуляризация слизистой и гиперваскуляризация подлежащего слоя миометрия Количественные допплерометрические показатели соответствуют нормативным параметрам, ИР 0,50 ± 0,08. Имеются сведения, что при хроническом процессе ИР в исследуемой зоне повышается, а прогностически неблагоприятным признаком является отсутствие кровотока при динамическом наблюдении.

Чувствительность и специфичность в диагностике эндометрита может достигать 86 и 92% соответственно, и точность повышается при обнаружении нескольких из перечисленных признаков, однако, ведущими в диагностике являются клинико-лабораторные данные. Косвенным признаком может быть положительная динамика на фоне проведения противовоспалительной терапии.

Гиперпластические процессы эндометрия возникают на фоне повышенной концентрации эстрогенов (классических и неклассических стероидов), реализующих пролиферативный эффект, воздействуя на рецепторы эстрогенов в ткани эндометрия. Частота выявления рецепторов эстрогенов и прогестерона, а также их концентрация варьируют в зависимости от вида патологии эндометрия и уменьшаются по мере прогрессирования пролиферативных процессов эндометрия:

  • железистые полипы эндометрия
  • железисто-фиброзные полипы
  • железистая гиперплазия
  • атипические гиперплазия и полипы эндометрия
  • рак.

Похожие статьи

  • Лекарства от простуды для детей до 2 х лет Описание актуально на 01.04.2014 Латинское название: Sinecod Код АТХ: R05DB13 Действующее вещество: Бутамират Производитель: NOVARTIS CONSUMER HEALTH, Швейцария Сироп Синекод: Состав капель: в 1 мл — 5 мг цитрата бутамирата. […]
  • Как определить ангина или фарингит Ангина у ребенка: симптомы и лечение. Советы педиатра Острый тонзиллит или ангина – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением небных миндалин, лихорадкой, интоксикацией и реакцией близлежащих лимфоузлов. Ангина относится к часто […]
  • Экзогенно органический синдром это Тиаприд (Tiapride) Действующее вещество: Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-10) Фармакологическое действие Способ применения и дозы Внутрь, только для взрослых и детей старше 6 лет. Необходимо всегда подбирать минимальную […]
  • Немозол при токсокарозе у детей Инструкция по применению: Цены в интернет-аптеках: Немозол – высокоэффективный противогельминтный препарат. Фармакологическое действие Активное вещество Немозола оказывает выраженное противогельминтное действие в отношении круглых червей, изменяя […]
  • Чем лечить кандидоз легких Метотрексат, уколы Методжект; Метортрит. Другие лекарственные формы: таблетки. Средняя цена онлайн * , 653 р. (р-р д/инъ 10мг/мл 0,75мл шприц №1) Где купить: Инструкция по применению Метотрексат относится к цитостатикам (вещества, которые […]
  • Адлер серебристый порода кур описание Описание породы кур Адлер серебристый: отзывы Большинство птицеводов к выбору пород кур подходят серьезно. Одни в итоге хотят получить вкусное мясо, а другие — получать от несушек большое количество яиц. Современные селекционеры немало потрудились […]