Заболевания

Дифференциальная диагностика гепатита а и в

Ситуационные задачи по терапии 21-30

Ситуационная задача по терапии 21

Больной К., 40 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на повышение температуры до 38 0 С по вечерам, постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную потливость.

Считает себя больным в течение недели, когда усилился кашель, появилась одышка при ходьбе, температура во второй половине дня. Из перенесенных заболеваний отмечает острую пневмонию 2 года назад, хронический гастрит в течение 10 лет.

Курит до 1,5 пачек в день, алкоголь употребляет. Месяц назад вернулся из заключения, не работает.

При объективном обследовании общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы влажные, на левой щеке румянец. Температура 37,3 0 С. Пальпируются подмышечные лимфоузлы, подвижные, безболезненные, 0,5 х 1,0 см. ЧДД 20 в минуту. Отмечается укорочение перкуторного звука над левой верхушкой, там же дыхание с бронхиальным оттенком, единичные сухие хрипы. Над остальной поверхностью дыхание смешанное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, ритмичны. Пульс — 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 130/80 мм рт. ст.. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Задание к ситуационной задаче по терапии 1

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте перечень заболеваний для дифференциального диагноза.

3. Назначьте обследование.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: подозрение на острую левостороннюю пневмонию.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с обострением хронического бронхита, туберкулезом легких, обострением пневмонии, опухолью легкого.

3. Больной нуждается в срочном обследовании:
1) флюорография органов грудной клетки
2) общий анализ крови
3) общий анализ мочи
4) общий анализ мокроты +БК+атипические клетки.

Задание к ситуационной задаче по терапии 2

1. Оцените результаты проведенного обследования.

2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при работе с больным К.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии :

Результаты проведенного обследования:
а) флюорография грудной клетки: интенсивное затемнение в верхней доле левого легкого, усиление легочного рисунка над всеми легочными полями. Левый корень расширен. Сердце и аорта без особенностей. Синусы свободны.
б) общий анализ крови: эр. — 5,0х10 12 /л, лейк. — 12,0х10 9 /л, Нв — 140 г/л, цв.п. — 0,9 , эоз. — 2%, пал. — 12%, сегм. — 48%, лимф. — 20%, мон. — 18%, СОЭ — 30 мм/час
в) общий анализ мочи: относительная плотность — 1028, белок — 0,099 г/л, сахара нет, лейк. — 0-2 в п/зр., эр. — 0-2 в п/зр.
г) общий анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, клетки альвеолярного эпителия 20-30 в п/зр, эр. — 50-60 в п/зр., эр. — до 40 в п/зр, атипические клетки не найдены, БК (-).

2. Последовательность действий участкового врача:

а) срочно направить больного на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер
б) назначить комплексное медикаментозное неспецифическое лечение:
— антибактериальную терапию
— отхаркивающую терапию
— бронхолитическую терапию
в) в зависимости от результатов консультации фтизиатра решить вопрос о госпитализации в туберкулезный стационар или в общетерапевтическое отделение стационара.

Задание к ситуационной задаче по терапии 3

1. Напишите направление на консультацию к фтизиатру.

2. Выпишите рецепты на назначенное лечение.

Ситуационная задача по терапии 22

На амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники больная М., 57 лет, жаловалась на постоянную сухость во рту, жажду, общую слабость , раздражительность, боли в суставах нижних конечностей при ходьбе.

Считает себя больной в течение полугода, когда стала отмечать постепенно нарастающую слабость, периодические боли в области сердца и головные боли. Обращалась к участковому врачу, была диагностирована артериальная гипертенизия, атеросклероз сосудов головного мозга. Прошла месячный курс медикаментозного лечения раувазаном и циннаризином с хорошим эффектом. За последний месяц состояние больной ухудшилось: появилась жажда, слабость, боли в суставах.

Работала поваром в детских учреждениях, в настоящее время на пенсии. 10 лет назад диагностирован хронический гастрит с секреторной недостаточностью.

При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета, сухая. Больная повышенного питания (рост 155, масса 83 кг). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не смещены. Тоны сердца на верхушке приглушены, акцент П тона над аортой. Пульс — 64 в минуту, ритмичный, напряженный. АД — 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Голени пастозны. При активных движениях в коленных суставах хруст, ограничения подвижности нет.

По данным амбулаторной карты по поводу заболевания желудка прошла год назад (РН — метрия, Rо — скопия желудка), выявлена гипоацидное состояние.

Задание к ситуационной задаче по терапии 1

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте перечень заболеваний для дифференциального диагноза.

3. Назначьте обследование.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: подозрение на сахарный диабет, артериальная гипертензия, хронический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии ремиссии. Деформирующий артроз коленных суставов НФС О стю Ожирение 2 степени.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить между гипертонической болезнью и симптоматическими артериальными гипертензиями, опухолью желудка, поджелудочной железы, хроническим панкреатитом.

3. На поликлиническом этапе больная нуждается в обследовании:

а) общий анализ крови

б) общий анализ мочи

в) анализ крови на глюкозу

д) флюорография органов грудной клетки

ж) осмотр гинеколога

з) осмотр окулиста.

Задание к ситуационной задаче по терапии 2

1. Оцените результаты проведенного обследования.

2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при работе с больной М., 57 лет.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Результаты проведенного обследования:

а) общий анализ крови: эр. — 4,5х10 12 /л, лейк. — 6,1х10 9 /л, Нв — 130 г/л, цв.п. — 0,9 , эоз. — 2%, пал. — 6%, нейт. — 6%, сегм. — 58%, лимф. — 30%, мон. — 2%, СОЭ — 9 мм/час.

б) общий анализ мочи: относительная плотность — 1032, реакция слабощелочная, лейк. — 6-8 в п/зр., бактерии +++, белок — следы, качественная реакция на сахар (+).

в) глюкоза крови — 8,6 ммоль/л.

г) копрограмма: цвет серовато-желтый, реакция щелочная, консистенция кашицеобразная, не оформлен, реакция Грегерсена (-), реакция на стеркобилин (+), непереваренные мышечные волокна в небольшом количестве, фиброзные волокна в небольшом количестве, нейтральные жиры в небольшом количестве, крахмальные зерна внутри клетчатки в большом количестве, растительная клетчатка переваренная и непереваренная в большом количестве, паразиты кишечника (-).

д) флюорография органов грудной клетки: легкие в пределах возрастных изменений. Аорта развернута. Сердце — увеличение левого желудочка. Синусы свободны.

е) ЭКГ — прилагается.

ж) осмотр гинеколога: здорова.

з) осмотр окулиста: среды прозрачны. Диск зрительного нерва нечеткий, неравномерный спазм артериол сетчатки, вены расширены, местами контурируются нечетко.

2. Последовательность действий участкового врача:

а) уточнить диагноз после проведенного обследования:

диагноз: сахарный диабет впервые выявленный, вероятно П типа, средней степени тяжести. Хронический пиелонефрит. Артериальная гипертензия. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии ремиссии. Деформирующий остеоартроз коленных суставов НФС 0 ст. Ожирение 2 степени.

б) провести дообследование: повторно анализ крови на глюкозу, повторно анализ мочи на сахар и ацетон, анализ мочи по Нечипоренко, анализ крови на остаточный азот, мочевину и мочевую кислоту, креатинин, и креатин, ФГС, УЗИ органов брюшной полости, консультация эндокринолога.

в) определить принципы лечения и выбрать средства для их реализации: диета N 9, гипотензивные препараты, уросептики, пероральные сахароснижающие средства.

г) осуществлять систематический контроль за состоянием здоровья в условиях диспансерного наблюдения и корректировать лечение.

Задание к ситуационной задаче по терапии 3

1. Напишите направление на дообследование.

2. Выпишите рецепты на назначенное лечение.

Ситуационная задача по терапии 23

Больной Н., 19 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на постоянные головные боли в затылочной области в течение последнего года. Иногда боли сопровождались головокружением и тошнотой. Обратился за медицинской помощью впервые.

2 года назад на медицинской комиссии в военкомате было зарегистрировано повышение АД — 140/100 мм рт.ст. Был направлен на стационарное обследование, выписан с диагнозом нейроциркулярная дистония по гипертоническому типу. Во время службы в строительных войсках в связи с усилением головных болей был направлен в гарнизонный госпиталь. После обследования и лечения был комиссован из рядов СА с диагнозом гипертоническая болезнь П стадии.

Родился в сельской местности, окончил 10 классов, после возвращения из армии переехал в город для трудоустройства. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ 1-2 раза в год. Родители здоровы. Вредных привычек не имеет.

При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Верхняя половина туловища развита лучше нижней. Кожа лица гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Верхушечный толчок 6 см 2 . Тоны сердца ритмичны, 1 тон сохранен, акцент П тона над аортой, шумы под областью сердца не выслушиваются. Пульс — 78 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжен. АД — 160/110 мм рт.ст. В околопупочной области слева выслушивается грубый систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, в околопупочной области пальпируется пульсирующая брюшная аорта. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет.

Смотрите так же:  Грипп виды симптомы и лечение

Задание к ситуационной задаче по терапии 1

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте перечень заболевания для дифференциального диагноза.

3. Назначьте обследование.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: подозрение на симптоматическую артериальную гипертензию.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с вазоренальной гипертензией, заболеванием почек с артериальной гипертензией, феохромоцитомой, болезнью Кона, неспецифическим аорто-артериитом, облитерирующим тромбангитом, узелковым периартериитом.

3. На поликлиническом этапе больной нуждается в обследовании:

а) общий анализ крови

б) общий анализ мочи

в) флюорография органов грудной клетки

д) осмотр окулиста

е) анализ крови на СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген, общий белок, белковые фракции

ж) контроль АД в течение суток

з) УЗИ органов брюшной полости.

Задание к ситуационной задаче по терапии 2

1. Оцените результаты проведенного обследования.

2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при работе с больным Н., 19 лет.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Результаты проведенного обследования:

а) общий анализ крови: эр. — 4,2х10 12 /л, лейк. — 7,8х10 9 /л, Нв — 140 г/л, цв.п. — 0,85, эоз. — 3%, сегм. — 61%, лимф. — 32%, мон. — 4%, СОЭ — 12 мм/час.

б) общий анализ мочи: относительная плотность — 1018, реакция нейтральная белка нет, лейк. — 0-2 в п/зр., эр. — 0-1 в п/зр., качественная реакция на сахар (-).

в) флюорография органов грудной клетки: легкие без патологии, сердце — увеличение левого желудочка. Аорта развернута, расширена. Синусы свободны.

г) ЭКГ — прилагается.

д) осмотр окулиста: Среды прозрачны. Диски зрительных нервов нечеткие. Салюс П. Гипертензивная ангиопатия сетчатки.

е) анализ крови на СРБ (-), ДФА — 0,2 , сиаловые кислоты — 140 ед., фибриноген — 40,0 г/л, общий белок сыворотки крови — 74 г/л, альфа-1-глобулины — 4%, альфа-2-глобулины — 8%, бета-глобулины — 12%, гамма-глобулины — 16%, альбумины — 60%.

ж) контроль АД 9 часов, 12 часов, 15 часов, 18 часов

1-ые сутки 150/100; 150/100; 160/105; 170/110

2-ые сутки 150/100; 150/105; 160/105; 160/105

3-и сутки 160/105; 165/105; 170/110; 160/110

з) УЗИ органов брюшной полости: размеры левой почки уменьшены. Другой патологии не выявлено.

2. Последовательность действий участкового врача:

а) уточнить диагноз после проведенного обследования.

Диагноз: гипоплазия левой почки. Артериальная гипертензия средней степени тяжести.

б) провести дообследование: анализ крови на остаточный азот, мочевину и мочевую кислоту, креатин и креатинин, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи на ванилил-миндальную кислоту, катехоламины, анализ крови на калий, натрий, кальций, хлор, фосфор, консультация ангиохирурга для решения вопроса о необходимости ангиографии и оперативного лечения.

в) взять на диспансерный учет, назначить гипотензивные препараты при повышении АД более 170/110 мм рт. ст.

Задание к ситуационной задаче по терапии 3

1. Напишите направление на дообследование.

Ситуационная задача по терапии 24

Больная И., 25 лет, доставлена в стационар в тяжелом состоянии. Сознание заторможено, выражена адинамия. Кожные покровы очень смуглые, сухие. Отмечается выраженная пигментация в области послеоперационных рубцов (аппендэктомия, внематочная беременность), шеи, сосков молочных желез. ЧСС — 90 в минуту. АД — 6035 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, 18 в минуту. Частая рвота. Живот мягкий, нерезко выраженная болезненность в эпигастральной области, печень, селезенка не увеличены. Дважды за сутки жидкий стул, температура тела — 35,5 С.

В анамнезе — туберкулез легких, хронический тонзиллит. В течение последнего года отмечает нарастающую слабость, головные боли, быструю утомляемость, похудание на 8 кг. Состояние ухудшалось после психотравмы.

При поступлении проведены дополнительные обследования.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1 Установить предварительный диагноз.

2 Наметить план дополнительного обследования.

3 Провести дифференциальную диагностику.

4 Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Болезнь Аддисона. Аддисонический криз , желудочно — кишечная форма.

2. Дообследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) электролиты крови (Na , K)
4) вычислить коэффициент Na : K =128 : 6 =21 ( в норме = 30 )
5) определить рН крови ( наклонность к ацидозу )
6) гематокрит ( возможно сгущение крови )
7) анализ крови на АКТГ , кортизол , альдостерон
8) флюорография
9) УЗИ органов брюшной полости (в т.ч. надпочечников)
10) ЭКГ

3. Дифференциальный диагноз- с комами другой этиологии

Лечение:
заместительная терапия
а) глюкокортикоиды — преднизолон сразу в/в 30 мг , либо гидрокортизон в/в 75 мг с последущим введением их в/в капельно под контролем АД;
б) минералокортикоиды — ДОКСА по 1 мл в/в каждые 12 часов;
-регидратационнаятерапия
— для ликвидации тканевой гипоксии: вв унитиол 10%-10 мл с одновременной оксигенацией
— при неукротимой рвоте, обезвоживании через 30 минут от начала введения изотонического раствора натрия хлорида вв ввести 10 мл 10% р-ра натрия хлорида + 40-50 мл 40% глюкозы
— лечение сосудистой недостаточности: мезатон вв, вм, адреномиметики, к р-рам добавляют 500 мг аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы
— сердечные гликозиды по показаниям. Терапия проводится до полного выведения больного из кризантибиотики.
При неадекватной заместительной терапии прогноз неблагоприятный.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Анализ крови: Нв — 118 гл, эритроциты — 3,6 х 10 12 л, лейкоциты — 6,8 х 10 9 л, СОЭ — 8 ммч. Лейкоцитарная формула без особенностей.

2. Анализ мочи — без патологии.

3. Электролиты крови — Na — 128 ммольл, К — 6,0 ммольл.

4. Биохимия: Креатинин, мочевина, остаточный азот в пределах нормы. Сахар крови — 3,8 ммольл.

5. Уровень гормонов: АКТГ выше нормы, кортизол и альдостерон — уровни понижены.

6. ЭКГ — снижен вольтаж зубцов, неспецифические изменения в миокарде.

7. Рентгенограмма органов грудной клетки — корни легких широкие, наличие в них петрификатов, рубцовые изменения в I сегменте справа.

Рентгенограмма органов брюшной полости: в проекции надпочечников определяются кальцинаты.

Ситуационная задача по терапии 25

Больная В., 30 лет, работает учителем. Обратилась к терапевту с жалобами на общую слабость, жажду, повышенный аппетит, похудание на 10 кг за 2 месяца, сердцебиение, раздражительность, дрожание всего тела, слезотечение. Болеет более 2 месяцев. Месяц назад перенесла фолликулярную ангину.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2 С. Больная суетлива, мелкий тремор пальцев вытянутых рук, блеск глаз, редкое мигание. При опускании взора вниз видна полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой (симптом «заходящего солнца»). Отмечается лабильность настроения. Кожа кистей рук повышенной влажности, теплая. Пальпируется слегка увеличенная щитовидная железа, мягкая, безболезненная. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца усилены, тахикардия до 126 в минуту. АД — 16050 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень, желчный пузырь, селезенка не увеличены. Стул жидкий, до 5 раз в сутки. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное. Месячные отсутствуют в течение последних 2 месяцев.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: диффузный токсический зоб III степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести.

2. Диагностика:
1) определение Т3, Т4, ТТГ радиоиммунным методом;
2) общий анализ крови;
3) тест захвата йода щитовидной железой;
4) УЗИ щитовидной железы;
5) радиоизотопное сканирование щитовидной железы

3. Дифференциальная диагностика с нейро-циркуляторной дистонией, гипертонической болезнью.

4. Лечение: консервативная терапия:
— титреостатики (мерказолил)
— глюкокортикоиды (преднизолон)
— бета-блокаторы
— анаболические стероиды
— седативные
— витамины и препараты метаболического действия,
— препараты калия

5. Нетрудоспособна во время терапии до достижения эутиреоидного состояния (3-5 недель). Поддерживающая терапия амбулаторно — 1,5 — 2 года.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Анализ крови: Нb — 126 гл, ц.п. — 0,8, эр.-3,4 х 10 12 л, лейк.-6,8 х 10 9 л, СОЭ — 6 ммч.

2. Анализ мочи: уд.вес — 1024, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. — 3-4 в поле зрения.

3. Флюорография — без патологии.

4. Биохимия крови: холестерин — 3,2 ммольл, общий билирубин — 20,5, прямой — 15,0, непрямой — 4,9 мкмольл. АСТ — 25 ед, АЛТ — 14 ед. Натрий — 136,0 мкмольл, калий — 4,2 мкмольл, кальций — 2 мкмольл. Сахар крови — 5,8 ммольл.

5. ЭКГ — синусовая тахикардия 122 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.

6. УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение железы до II степени. Узлов нет.

7. Скенирование щитовидной железы: расположена обычно. Равномерно увеличена до II-III ст. «Горячих» и «холодных» узлов нет.

8. Радиометрия: захват йода щитовидной железой: через 2 часа-20% (N — 13%); через 4 часа-35% (N — 20%); через 24 часа-50%
(N — до 40%)

Смотрите так же:  Чем прививаться от гриппа в 2015 году

9. Гормоны крови: Т3 и Т4 превышают нормальные значения в 1,5 раза, ТТГ — уровень снижен.

Ситуационная задача по терапии 26

Больная П., 52 лет, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, повышенную утомляемость, похудание, усиленное выпадение волос, кровоточивость десен, головокружение, боли в костях, мышцах, вздутие живота, урчание, жидкий стул со слизью до 10 раз в день.

В анамнезе боли в животе и неустойчивый стул с детства. Последние 5 лет стала терять массу, появились ощущения дурноты и резкой слабости после приема пищи. Дважды были переломы костей.

При поступлении: рост 150 см, вес 40 кг. Кожа бледная, подкожно-жировой слой отсутствует. Периферические лимфоузлы не увеличены. Голени пастозны. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД — 11070 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, сосочки сглажены, по краям отпечатки зубов. Десны рыхлые, легко кровоточат, ангулярный стоматит. Живот умеренно вздут, безболезненный. Печень не увеличена. Масса суточного кала 650-950 г. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Хронический энтерит в стадии обострения. Синдром нарушенного пищеварения и всасывания II стадии. Дисбактериоз?

2. Обследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма
4) анализ крови на электролиты (сывороточное железо, кальций, натрий, калий), общий белок и белковые фракции
5) глюкоза крови, гликемическая кривая
6)посев кала на микропейзаж
7) ФГС с биопсией из дистальных отделов 12-перстной кишки
8) флюорография
9) УЗИ органов брюшной полости

3. Дифференциальная диагностика:
— энтеропатии (глютеновая, кишечная липодистрофия, дисахаридазодефицитная)
— опухоли кишечника
— амилоидоз

4. Лечение:
1) диета
2) ферментативные средства
3) антибактериальные средства в зависимости от посева
4) лечение диареи (холиноблокаторы, антибрадикининовые, нейролептики), вяжущие и обволакивающие средства
5) купирование обменных нарушений:
6) вв смеси аминокислот
7) витаминотерапия
8) анаболические стероиды
9) вв введение солевых растворов
10) биологические средства ( бифидумбактерин и др.)

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Анализ крови: эритроциты — 2,85 х 10 /л, Нв — 80 гл, цветной показатель — 0,8, лейкоциты — 7,3 х10 /л, эозинофилы — 1%, сегментоядерные — 68%, лимфоциты — 21%, моноциты — 7%, СОЭ — 20 мм/час.

2. Биохимия: сывороточное железо — 2,8 мкмольл, кальций — 1,5, натрий — 130, калий — 4,5 ммольл. Общий белок — 56 г/л, альбумины — 46%, альфа1 — 6%, альфа2 — 10%, бета — 14%, гамма-глобулины — 24%. Холестерин — 2,6 ммоль/л.

3. Сахарная кривая: натощак — 4,0 ммольл, через час — 5,2 ммольл, через 2 часа — 4,6 ммольл.

4. Анализ мочи — без патологии.

5. Копрограмма: обнаружено много жирных кислот, мыл, умеренное количество мышечных волокон с поперечной исчерченностью.

6. Микропейзаж кала — bifidum — 10, coli — 10 , из них 70% c гемолитическими свойствами, Staphyl. — 10

7. Рентгенологическое исследование: дистония тонкой кишки, замедленный пассаж бария, утолщение складок тонкой кишки, уровни жидкости и газа.

8. Гистология слизистой оболочки дистального отдела ДПК: укорочение ворсинок, их деформация, встречаются сросшиеся ворсинки. Подслизистый слой инфильтрирован мононуклеарными элементами и лимфоцитами.

9. Флюорография — без патологии.

10. Биохимия крови: холестерин — ммольл, общий билирубин -, прямой — , непрямой — мкмольл. АСТ — ед, АЛТ — ед. Натрий — мкмольл, калий — мкмольл, кальций — мкмольл. Сахар крови -ммольл.

11. УЗИ органов брюшной полости — без патологических изменений.

Ситуационная задача по терапии 27

Больной А, ветеринарный врач 50 лет, поступил сжалобами на отсутствие аппетита, слабость, зуд кожных покровов, одышку, увеличение живота в течение последнего месяца ,боли в ногах.

В анамнезе: злоупотреблял алкогольными напитками Последние три года периодически отмечалась умеренная желтуха, сопровождающаяся кожным зудом и темным окрашиванием мочи, проходящая самостоятельно.

Объективно: больной пониженного питания, кожа желтушная со следами расчесов, тургор снижен, на груди и спине сосудистые звездочки. Дрожание рук, контрактура Дюпюитрена. Со стороны сердца, легких — патологии не выявлено.

Живот увеличен в объеме за счет асцита, пупочная грыжа. Печень и селезенку пальпировать не удается из-за асцита. Стул кашицеобразный, 2 раза в день.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1 Установить предварительный диагноз.

2 Наметить план дополнительного обследования.

3 Провести дифференциальную диагностику.

4 Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Алкогольный цирроз печени. Неактивная фаза.
Стадия декомпенсации. Портальная гипертензия 3 ст. Асцит.
Умеренный холестатический синдром.
Эрозивный гастрит антрального отдела.
Алкогольная нефропатия.

2. Обследование:
— анализ крови общий
— анализ мочи общий
— копрограмма
— исследование крови на креатинин , холестерин , фибриноген , глюкозу ,сывороточное железо.
— анализ крови на маркеры вирусного гепатита.
— УЗИ органов брюшной полости.
— стернальная пункция.
— консультация невропатолога.
— флюорография

3. Дифференциальный диагноз:
— хронический гепатит.
— болезни накопления ( гемохроматоз, жировая дистрофия , болезнь Вильсона- Коновалова)

4. Лечение
— витамины (В12 , аскорбиновая к-та, В1 , В6 , фолиевая к-та )
— сорбенты и обволакивающие
— Н2-гистаминоблокаторы
— мочегонные средства
— дезинтаксикационная терапия.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Анализ крови: эр. — 3.0 х 10 л, Нв — 80 гл, ц.п. — 1,1, лейкоциты — 10 х 10 л, СОЭ — 30 ммч, макроцитоз.

2. Анализ мочи: уд. вес — 1017, белок 0,33 гл, эр. — 4-5 в поле зрения

3. Копрограмма: р-я Грегерсена — отриц. Нейтральные жиры — много. Мышечные волокна неизмененные — много. Внеклеточный крахмал — большое количество.

4. Биохимия крови: холестерин — 6,5 ммольл, Сахар крови -5,5 ммольл. ПТИ — 76%, альбумины — 41%, гамма-глобулины — 21%, билирубин — 69,5 мкмольл (прямой 56 мкмольл), АсТ — 28 МЕ, АлТ — 35 МЕ, гаммаглютаматтранспептидаза — 240 МЕ ( норма — 160 МЕ), креатинин — 70 мкмольл, сывороточное железо — 16 мкмольл.

5. Маркеры вирусного гепатита HBS-Ag (-), PHK-HCV (-), антитела к HCV (-).

6. При фиброгастроскопии выявлено расширение вен в дистальной трети пищевода, 2 неполные эрозии в антральном отделе желудка.

7. Флюорография — без патологии.

8. УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени, селезенки. Портальная вена 1,5 см, селезеночная 1,1 см. Асцит. Поджелудочная железа — в проекции головки — ккальцинаты.

Ситуационная задача по терапии 28

Больной С., 26 лет, токарь, жалуется на интенсивные боли режущего характера в эпигастрии с иррадиацией в спину. Боль возникает в 5 часов утра, после завтрака успокаивается, но спустя 2-2,5 часа вновь усиливается. Часто отмечаются рвоты натощак жидким желудочным содержимым с последующим ощущением «оскомины» на зубах.

Болеет 2 года. Дважды обследовался, лечился в гастроэнтерологическом отделении с кратковременным улучшением состояния на 5-8 месяцев.

В анамнезе — инфекционный гепатит в возрасте 4 лет, часто болеет ОРВИ. Отец страдает хроническим гастритом.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы влажные, холодные. Поверхностная болезненность кожи слева от I-III поясничных позвонков. Со стороны легких и сердца — данные без особенностей. Язык красный, склеры субиктеричны. Живот напряжен в эпигастрии под мечевидным отростком, здесь же определяется локальная болезненность, положителен симптом Менделя. Отрезки толстого кишечника безболезненны. Край печени выступает на 2 см, слегка уплотнен, безболезнен. Зона Шоффара нечувствительна. Селезенка не увеличена.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите обоснование клинического диагноза.

3. Рекомендуемое лечение на данном этапе.

4. Врачебная тактика по дальнейшему ведению больного.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Язвенная болезнь желудка с низкой локализацией язвы, осложненное течение: компенсированный стеноз пилорического отдела желудка, повышенное кислотообразование. Реактивный гепатит .

2. Обследование :
— анализ крови общий
— анализ мочи общий
— копрограмма
— флюорография
— анализ крови на общий белок и фракции, трансаминазы, билирубин, щелочную фосфатазу, холестерин, СРБ, сывороточное железо
— рентген желудка для оценки проходимости пилорического отдела желудка
— рН-метрия
— ФГДС с биопсией
— УЗИ органов брюшной полости

3. Дифференциальный диагноз:
— рак желудка
— туберкулез желудка и 12-перстной кишки

4. Лечение
— Стол 1
— препараты, подавляющие агрессивные свойства желудочного сока
— блокаторы М-холинорецепторов
— блокаторы Н2-гистаминорецепторов
— омепразол
— антибактериальные препараты
— препараты , повышающие защитные св-ва слизистой оболочки гастродуоденальной зоны ( вентер , де-нол )
— белковые препараты , активные репаранты ( солкосерил ) , анаболические гормоны, ГБО-терапия

Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога и хирурга.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Общий анализ крови: Нв — 160 гл, эр. — 3,5 х 10 л, ц.п. — 0,96, лейк. — 6,9 х 10 л, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 58%, лимфоциты — 35%, моноциты — 4%, СОЭ — 3 ммч.

2. Анализ мочи без патологии.

Смотрите так же:  Какие отвары пить при простуде

3. Сахар крови — 6,2 ммольл.

4. Копрограмма — кровь не обнаружена.

5. Рентгеноскопия желудка: пищевод проходим. В желудке натощак гиперсекреторный слой жидкости, гиперсегментирующая перистальтика. Кратковременная задержка бария у привратника с последующим быстрым продвижением бария по привратнику. Гипермобильность луковицы двенадцатиперстной кишки. Через 45 минут в желудке 23 дозы бария.

6. ФГДС — пищевод не изменен. Кардия смыкается. В желудке большое количество жидкости и слизи. Складки слизистой четко не прослеживаются. Проведение зонда через антральный отдел желудка затруднено. Луковица двенадцатиперстной кишки без видимой патологии.

7. Де-нол — тест положительный.

8. РН — метрия желудочного содержимого: содержимое натощак в корпусном и антральном отделах кислой реакции. В базальной и стимулированной фракциях отмечается непрерывное кислотообразование: рН в корпусном отделе 1,4-1,3; рН в антральном отделе 1,2-1,3; отмечается декомпенсированное слизеобразование.

9. Флюорография — без патологии.

10. Биохимия крови: холестерин — 7,2 ммольл, общий билирубин -28,6, прямой — 22,2, непрямой — 6,4 мкмольл. АСТ — 66 ед, АЛТ — 84 ед. Сывороточное железо — 38 мкмольл. СРБ (+).

11. ЭКГ — синусовый ритм 76 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Патологии нет.

Ситуационная задача по терапии 29

Больная М., 44 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли в правом подреберье, горечь во рту, отрыжку, тошноту, повышение температуры тела до 37,5 С, запоры.

В анамнезе плохая переносимость жирной пищи и зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье, беспокоящие в течение последних 5 лет.

При осмотре: больная повышенного питания.

Объективно: кожный покров обычной окраски со следами расчесов на животе и спине. Краевая иктеричность склер. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД — 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Дыхание везикулярное с частотой 18 в минуту. Язык влажный, обложен у корня коричневым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, положительный симптом Мерфи. Размеры печени по Курлову — 12х 10х8 см. При пальпации печень плотно-эластической консистенции, болезненная. Селезенка не увеличена. Область почек безболезненна. Стула не было 2 дня.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Хронический холецистит в стадии обострения. Дискинезия желчевыводящих путей: гипертония сфинктера Одди и гипотония желчного пузыря. Реактивный гепатит.

2. Обследование:
анализ крови общий
анализ мочи общий
копрограмма
диастаза мочи
ЭГДС
дуоденальное зондирование
флюорография
УЗИ брюшной полости

3. Дифференциальная диагностика:
— дуоденит
— холангит
— панкреатит
— гепатит

Лечение:
1) диета
2) антибиотики
3) спазмолитики
4) желчегонные препараты
5) антигистаминные препараты
6) слабительные средства
7) дезинтоксикационная терапия

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Анализ крови: эритроциты — 4,5 х 10 12 /л, цветной показатель — 0,9, лейкоциты — 10,8 х10 9 /л, палочкоядерные — 4%, сегментоядерные — 52%, лимфоциты — 24%, моноциты — 10%, СОЭ — 30 мм/час.

2. Анализ мочи: уд.вес — 1014, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. — 2-3 в поле зрения.

3. Биохимия: Общий билирубин — 28 ммоль/л, прямая фракция — 24,0 ммоль/л, холестерин — 7,0 ммоль/л, АСТ — 86 ед ( норма — 65 ед ), АЛТ — 80 ед ( норма — 45 ), щелочная фосфатаза — 80 МЕ ( норма — 40-60 МЕ ).

4. Ультразвуковое исследование: желчный пузырь с нефиксированным перегибом в теле, размер его 10 см, стенка толщиной 4 мм, двухконтурная в области дна. Общий желчный проток 5 мм. Печень: сагиттальный размер 14 см, эхоуплотнена.

5. Дуоденальное зондирование: I 5 минут — 4,0 мл; минут — 4,0 мл; минут — 4,3 мЛ.
II 7 минут
III 5 минут — 10 мл
IV 30 минут — 90 мл
V 10 минут — 15 мл.
Остаточная желчь — 45 мл. pH желчи — 5,0.
При микроскопическом исследовании — в порции В много лейкоцитов, слизи, кристаллы холестерина.

6. Флюорография — без патологии.

ЭКГ — синусовый ритм,76 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.

Ситуационная задача по терапии 30

Больная А., 38 лет, работает продавцом в продуктовом магазине. В течение последних 3 лет отмечает периодически (после подъема тяжестей и особенно после частых наклонов туловища вниз) ухудшение самочувствия: появление пульсирующей головной боли, сопровождающиеся чувством сдавления головы, сердцебиением, потливостью в верхней половине тела.

При амбулаторном осмотре АД — 12080 мм рт.ст. ЧСС — 78 в минуту. За последние 6 месяцев отмечает похудание на 4 кг, учащение приступов головной боли и сердцебиения, особенно после переедания.

При очередном ухудшении самочувствия вызван врач «Скорой помощи». При осмотре выявлено: АД — 220130 мм рт.ст. ЧСС — 180 в минуту. Температура тела — 37,8 С, бледность кожных покровов, тремор, похолодание кистей рук, светобоязнь. Отмечалось кратковременное синкопальное состояние.

Проведенная гипотензивная терапия (верапамил вв, лазикс вв) эффекта не дали. Больная госпитализирована в кардиологическое отделение . При обследовании больной выявлено: в анализе крови: лейкоциты — 10 х 10 л, лимфоцитов — 16%, эозинофилов — 6%. Сахар крови натощак — 7,2 ммольл, К — 6,2 ммольл, Na — 138 ммольл. В моче: белок — 0,66%, эритроциты — 6-8-10 в поле зрения, сахар 0,5%. На ЭКГ — синусовая тахикардия, неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Заключение окулиста: нейроретинопатия. При суточном мониторировании АД — 12080 — 12675 мм рт.ст.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1 Установить предварительный диагноз.

2 Наметить план дополнительного обследования.

3 Провести дифференциальную диагностику.

4 Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Феохромоцитома. Кризовая форма. Криз.

2. Диагностика:
1) УЗИ надпочечников, почек, грудного и брюшного отделов аорты, мочевого пузыря
2) Рентгенотомография почек и надпочечников
3) Исследование мочи на количественное содержание норадреналина, адреналина, ванилилминдальной кислоты
4) Проба с тропафеном при кризовой форме

3. Дифференциальная диагностика с нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, другими симптоматическими гипертензиями.

Лечение: терапия при кризе:
— альфа-адреноблокаторы, при необходимости добавить бета-блокаторы (празозин, фентоламин,обзидан).При отсутствии метастазов — хирургическое лечение. В случае неуправляемой гемодинамики — экстренное хирургическое вмешательство

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Анализ крови: Нb — 120 гл, ц.п. -0,8, эр-3.4 х 10 12 л, лейк. 10 х 10 9 л, лимфоцитов — 16%, эозинофилов — 6%. СОЭ — 26 ммч.

2. Анализ мочи: уд.вес — 1016, реакция кислая, белок — 0,66%, сахар 0,5%, лейк. 3-4 в поле зрения, эритроциты — 6-8-10 в поле зрения.

3. Биохимия: Сахар крови натощак — 7,2 ммольл, К — 6,2 ммольл, Na — 138 ммольл.

4. Ванилилминдальная кислота в моче — 15 мг за 24 часа (норма — 7,5 мг)

5. На ЭКГ — синусовая тахикардия, неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

6. Заключение окулиста: нейроретинопатия.

7. При суточном мониторировании АД — 12080 — 12675 мм рт.ст.

8. Флюорография — без патологии.

9. УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без особенностей. Почки расположены обычно. Чашечно-лоханочный комплекс без изменений. Над правой почкой определяется негомогенное образование в диаметре 2,5 см.

10. Рентгеновская компьютерная томография: над правой почкой имеется округлое образование размером примерно 3 см.

Похожие статьи

  • Чем лечиться при простуде и температуре 38 Воспаление женских половых органов процесса половых органов основным покрова. Такое нарушение возникает при неудобную (тесную) одежду, при грубо длительном нахождении в половых органах колпачки, спирали и т. д.), при вмешательстве, выполняемом с […]
  • Признаки менингита у ребёнка 2 лет Описание актуально на 15.05.2015 Латинское название: Pentaglobin Код АТХ: J06BA02 Действующее вещество: Иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgA+IgM] (Immunoglobulin human normal [IgG+IgA+IgM]) Производитель: Биотест Фарма ГмбХ […]
  • Настойка кедровых орехов в гинекологии Лечение кедровыми орешками Лечение кедровыми орешками по народным рецептам. Кедровые орешки от отложения солей. Возьмите 30 гр кедровых орешков, очистите ядрышки от шелухи и залейте 0,5 л водки. Настаивайте в течение 40 дней. Получившуюся настойку […]
  • Можно купать ребенка после прививки гепатита б Можно купать ребенка после прививки гепатита б Описание актуально на 13.04.2015 Латинское название: Pertussis vaccine, diphtheria-tetanus adsorbed (DTP Vaccine) Код АТХ: J07AX Действующее вещество: Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша […]
  • Настойка вишневая польская Польская вишневка 1 кг вишни (без косточек), 1 стакан водки, 800 г сахара. Вишни плотно насыпают в стеклянную банку, пересыпают сахаром и оставляют на 2–3 дня. Затем заливают водкой, завязывают марлей и ставят в теплое место. Через 1,5–2 месяца […]
  • Можно ли убирать гнойники при ангине Описание актуально на 08.10.2015 Латинское название: Dimexid Код АТХ: M02AX03 Действующее вещество: Димексид (диметилсульфоксид)/ Dimexid (Dimethyl sulfoxide) Производитель: ПАО “Галичфарм”, ПАО “Лубныарм”, Украина Редкинский опытный […]